Prothèse partielle amovible et tissus de soutien
Introduction
Une prothèse partielle amovible (PPA) est un corps étranger que l’on doit intégrer dans un système complexe qui est l’appareil manducateur. Le but de cette restauration prothétique est le rétablissement de la fonction et de l’esthétique tout en respectant l’intégrité des structures anatomiques la supportant.
Et puisque la prothèse amovible agit selon sa conception, elle peut être :
- Favorable : si elle est bien tolérée et joue un rôle thérapeutique, on dit alors qu’elle est biophysiologique.
- Défavorable : ou nocive si elle entraîne une pathologie ainsi que des altérations et des lésions des tissus avoisinants.
Définition
La prothèse partielle amovible a été définie par le professeur Rouot comme étant :
« Une prothèse caractérisée par l’existence d’un squelette qui, d’une part, supporte les dents de remplacement et, d’autre part, s’accroche et s’appuie sur un certain nombre de dents persistantes en évitant de les soumettre à des actions qui pourraient nuire à leur intégrité. »
Structures anatomiques supportant une PPAC
Structures en rapport direct avec la prothèse partielle adjointe
Émail
L’émail est en contact direct avec :
- Les moyens de rétention et de stabilisation (crochets, barre coronaire, barre cingulaire).
- Les dents prothétiques par contact occlusal et/ou contact proximal.
Gencive ou fibromuqueuse
La gencive, tissu parodontal épithélio-conjonctif, adhère à l’os alvéolaire qu’elle protège ainsi que l’espace desmodontal. La papille gingivale, située dans l’embrasure cervicale, est protégée par le point de contact inter-dentaire. Elle subit une récession en regard d’une crête édentée. La prothèse doit éviter d’irriter ou de comprimer la gencive, dont l’inflammation peut entraîner une alvéolyse.
Muqueuse buccale
La muqueuse tapisse la totalité de la cavité buccale. Elle est en contact direct avec :
- L’intrados des PPAM, notamment les crêtes édentées.
- L’extrados : les organes périphériques, lèvres, joues et langue.
- Les bords : les freins, le ligament ptérygo-maxillaire et le voile du palais.
Structures en rapport indirect avec la prothèse partielle adjointe
Organes dentaires
- Dentine, pulpe et cément : La prothèse amovible ne doit pas entrer en contact avec ces tissus.
- Desmodonte : Tissu conjonctif fibreux situé entre la racine dentaire et l’os alvéolaire, il contient des ligaments et transmet à l’os les sollicitations fonctionnelles. Sa compressibilité permet à la dent un mouvement axial de 0,1 mm. Les éléments prothétiques à appui dento-parodontal ont donc une amplitude de mouvement nettement moindre que les autres.
- Os alvéolaire : Essentiel au maintien des dents, l’os alvéolaire est en perpétuel remaniement. Il se résorbe sous hyper- ou hypo-fonction. Il résiste mieux (grâce aux ligaments desmodontaux) aux forces axiales qu’aux forces obliques ou horizontales. La prothèse doit donc transmettre les forces fonctionnelles selon les grands axes des dents.
Évolution des structures anatomiques en absence de restauration prothétique
Structures dento-parodontales
L’odonte
La dent voisine d’une extraction, en l’absence de cale, va se déplacer en direction du hiatus formé. Ce déplacement d’une ou plusieurs dents provoque très vite des ruptures de contact entre dents, favorisant le bourrage alimentaire. Cela conduit au deuxième risque créé par l’édentation : la carie.
Enfin, la modification la plus importante concerne l’occlusion. Le déplacement des dents désorganise les rapports entre les faces occlusales antagonistes, entraînant des contacts prématurés dont les conséquences peuvent être catastrophiques.
Le parodonte
La gencive et l’attache épithéliale
L’inflammation de la gencive marginale est favorisée par :
- La rupture des points de contact entre les dents restantes, entraînant une lésion mécanique de l’attache épithéliale par le tassement des aliments lors de la mastication.
- La rupture de la barrière de protection, entraînant un approfondissement du sillon gingivo-dentaire, créant des conditions favorables à une inflammation localisée.
Le desmodonte et l’os alvéolaire
Ils se réorganisent en réponse aux efforts appliqués. Trois situations peuvent être envisagées :
- Dents restantes ayant conservé leur position initiale : Si la charge occlusale est modérée et le parodonte marginal est sain, l’os alvéolaire répond favorablement grâce à la multiplication des fibres desmodontales.
- Dents versées (modification de l’axe) : Associée à une gencive présentant une inflammation chronique, la pression occlusale déclenchera une maladie parodontale. L’examen radiologique met en évidence l’élargissement de l’espace desmodontal et la lyse angulaire de l’os alvéolaire.
- Extraction des dents antagonistes : L’absence de sollicitations fonctionnelles, objectivée à l’examen radiologique par la désorganisation des trabécules osseuses entourant l’os alvéolaire, entraîne une égression dentaire. Si l’édentation est ancienne, tout le parodonte peut être entraîné dans cette migration. Si une seule dent est égressée, l’extrusion s’accompagne d’une dénudation radiculaire et d’une perte osseuse alvéolaire.
Structures ostéo-muqueuses
La muqueuse
- Épaississement de la muqueuse au sommet des crêtes, aboutissant à une morphologie pyramidale.
- Migration de la ligne muco-gingivale.
Le tissu osseux
L’insuffisance de sollicitation du tissu osseux au niveau des crêtes édentées provoque sa résorption :
- Centripète au maxillaire et au secteur antérieur mandibulaire.
- Centrifuge au reste de la mandibule dans le sens transversal.
Structures périphériques
- Hypertrophie de la langue.
- Plancher buccal soulevé par les glandes sublinguales débordant sur les crêtes osseuses atrophiées.
- Prolifération des diapneusies de la face interne de la joue, qui est aspirée.
Comportement du parodonte en présence de restauration prothétique
Accumulation de la plaque bactérienne
La plaque bactérienne accumulée sous la prothèse peut provoquer une stomatite prothétique. Le tracé de la prothèse influence l’accumulation de la plaque, qui se dépose de façon plus importante sous un bandeau lingual que sous une barre linguale.
Traumatismes liés aux composants prothétiques
- Une barre linguale trop proche de la gencive marginale ou un crochet continu n’offrant qu’un appui dentaire limited cause l’enfoncement de la prothèse aux dépens des tissus, décapitant ainsi la gencive.
Transmission des forces excessives
Lorsque la prothèse est uniquement à appui muqueux ou que l’appui dentaire est mal conçu, la résorption osseuse est inévitable.
Erreurs d’équilibration
- Un contact prématuré sur une dent naturelle provoque une inflammation.
- Un contact prématuré supporté par les selles entraîne une résorption de la crête.
- Si le patient tente d’éviter le contact prématuré, cela provoque un dysfonctionnement cranio-mandibulaire à symptomatologie musculaire.
Impératifs de conception d’une PPAC
Selon Le Joyeux : « Au cours des principales fonctions de mastication et de déglutition, toutes les prothèses amovibles, aussi bien conçues soient-elles, se déplacent. »
De ce fait, les PPA sont considérées comme potentiellement pathogènes vis-à-vis des tissus parodontaux en raison :
- De leur caractère amovible et de la fréquence des mouvements d’insertion et de désinsertion, qui exposent les dents supports à des forces nocives.
- De la différence de compressibilité tissulaire entre le desmodonte (0,1 mm) et la fibromuqueuse d’appui (0,4-2 mm), rendant le terrain des selles instable, notamment dans les édentements distaux.
- Des mouvements des selles en extension.
- De l’orientation divergente des axes longitudinaux des dents supports.
La PPA est donc l’une des restaurations prothétiques les plus complexes et difficiles à réaliser, surtout si elle est dento-muco-portée, et requiert une parfaite maîtrise des techniques spécifiques à sa réalisation.
Pour être biofonctionnelle, la PPA doit être conçue selon certains impératifs :
L’équilibre de la prothèse
La réussite d’un traitement prothétique sous-entend :
- Une intégration esthétique et fonctionnelle.
- Le respect de l’intégrité des structures dento-parodontales, ostéo-muqueuses, neuromusculaires et articulaires.
Cela n’est possible que si la triade d’équilibre de Housset est satisfaite : sustentation, stabilisation et rétention.
Sustentation
« Réaction qui s’oppose aux forces axiales tendant à enfoncer la prothèse dans ses tissus d’appui » (E. Batarec).
Il est nécessaire d’opposer aux forces développées pendant la mastication une résistance supérieure ou égale, ce qui dépend de :
Facteurs anatomiques
| Supports très favorables | Supports insuffisants |
|---|---|
| Crêtes édentées larges et hautes | Crêtes édentées fortement résorbées |
| Fibro-muqueuse dense et bien attachée au périoste | Muqueuse mobile hyperplasique mal insérée à l’os sous-jacent |
| Insertion musculaire éloignée de la ligne faîtière | Insertion musculaire proche de la ligne faîtière |
| Dents au parodonte sain avec hauteur radiculaire suffisante | Dents restantes avec parodonte affaibli et/ou hauteur radiculaire faible |
Facteurs liés à la conception prothétique
- Taquets occlusaux :
Ils sont indispensables. Plus leur nombre augmente, meilleure est la répartition des charges occlusales, surtout lorsque les structures parodontales sont affaiblies. Ils transmettent aux dents supports les forces exercées sur les Selles doivent être conçus pour transmettre les forces occlusales dans une direction axiale (grand axe de la dent), car les forces obliques engendrent des résorptions osseuses. Ils nécessitent une taille de logette adéquate, sans interférences occlusales. - L’armature :
La connexion principale au maxillaire participe à la sustentation (plaque large, plaque à recouvrement complet, plaque en U). Le recouvrement large au palais est recherché à chaque fois que l’édentement est important. À la mandibule, la barre linguale, toujours distante des tissus, n’offre aucun appui. Le bandeau lingual et l’entretoise cingulaire sont des éléments annexes de sustentation. Il convient donc de calculer largement le nombre de taquets occlusaux pour les édentements mandibulaires. - Les selles :
Elles doivent largement recouvrir les crêtes pour solliciter l’appui ostéo-muqueux. Plus la surface développée est grande, moins la prothèse a tendance à s’enfoncer sous la pression induite par la mastication. Une empreinte anatomo-fonctionnelle est nécessaire pour déterminer avec précision l’extension des bords prothétiques dans les classes I et II de Kennedy.
Stabilisation
« Réaction s’opposant aux forces tendant à faire subir à la prothèse des mouvements de translation ou de rotation » (E. Batarec).
Hormis le mouvement d’insertion-désinsertion, des déplacements sont toujours possibles par rapport aux dents et aux crêtes. Une selle en extension peut se déplacer et engendrer six mouvements selon Tabet. La conception de la prothèse doit contribuer à les contrecarrer.
Rétention
« Réaction désignant l’ensemble des forces qui s’opposent à la séparation entre prothèse et surface d’appui » (E. Batarec). Elle dépend des :
Facteurs anatomiques et physiologiques
- La morphologie des crêtes peut faire obstacle à la désinsertion.
- Les organes périphériques, en s’appuyant sur les versants externes des selles, participent à la rétention.
- Le contrôle neuromusculaire contribue à la rétention.
- La satisfaction du patient à l’égard de sa prothèse, même si les facteurs de rétention sont défaillants.
Facteurs physiques
- Attraction par adhésion : Développée lors du contact de la base prothétique avec la muqueuse, selon la loi de Staniz :
F = 2C × A / a
Où : - C : tension superficielle de la salive.
- A : étendue de la surface en contact.
- a : épaisseur du film salivaire.
En PPA, il faut opter pour une armature à large recouvrement.
Facteurs mécaniques
Ce sont les dispositifs par lesquels se fait la liaison de la prothèse avec les dents. Deux familles peuvent être décrites :
- Les crochets : Ils exploitent les zones de contre-dépouille.
Les crochets peuvent être agressifs vis-à-vis de l’émail et du parodonte si :
- Ils sont mal conçus, exerçant à chaque insertion et désinsertion des forces obliques et horizontales non compensées.
- Ils sont situés trop près de la gencive, agressant continuellement le parodonte superficiel.
- Ils sont mal adaptés, constituant un piège à la plaque bactérienne. Pour éviter ces problèmes, la conception des crochets doit obéir aux impératifs suivants :
- Ceinturer plus de la moitié de la circonférence de la dent support.
- Rester au contact avec l’émail et être parfaitement poli pour éviter des lésions de l’émail.
- L’extrémité rétentive élastique doit être passive dès que la prothèse est en place, ne devenant active que pour s’opposer au déplacement de la prothèse.
- Être à distance de la gencive marginale et soutenu par un taquet occlusal pour éviter toute agression directe.
- Utiliser un alliage d’une dureté inférieure à celle de l’émail, avec un polissage soigneux pour éviter l’usure de l’émail.
- À toute portion flexible doit correspondre une portion rigide pour annuler tout risque scoliodontique.
- Les attachements préfabriqués : Ils agissent par friction et présentent deux parties séparables :
- L’une intégrée à la prothèse amovible.
- L’autre à un élément conjoint.
La rétention est obtenue par frottement entre les parties mâle et femelle. Leur avantage est qu’ils n’exercent pas de forces horizontales lors de l’insertion.
Choix d’un axe d’insertion
Définition
Trajectoire selon laquelle la prothèse va être insérée et désinsérée sans contraintes pour les tissus parodontaux et ostéo-muqueux.
Méthodologie
La recherche d’un axe d’insertion se fait à l’aide d’un paralléliseur. Pour préserver la santé parodontale, la prothèse devrait s’insérer selon une trajectoire parallèle aux axes des dents supports. Cela n’est pas toujours possible en pratique, car les édentations non compensées sont accompagnées de nombreux désordres : les axes dentaires sont rarement parallèles entre eux. L’axe d’insertion est donc un compromis, préférant, dans la mesure du possible, une trajectoire proche de la perpendiculaire au plan d’occlusion.
Si l’axe n’est pas correctement déterminé, les crochets exercent des forces de torsion dangereuses sur les dents piliers. Le choix de l’axe doit se baser sur :
- Les zones de retrait : La position de la ligne de guidage est fonction de l’inclinaison du modèle dans le plan frontal.
- Les surfaces de guidage : Elles permettent le glissement des éléments rigides de la prothèse jusqu’à son positionnement correct sur ses appuis.
- L’esthétique : Elle intervient dans le montage des dents, le positionnement des crochets et la réalisation de la fausse gencive.
- Les interférences : Elles doivent être supprimées pour ne pas créer d’obstacles à l’insertion de la prothèse (dents en malposition, exostoses, etc.).
Remarque : Les contre-dépouilles ostéo-muqueuses constituent des obstacles à l’insertion de la prothèse. Si elles ne sont pas corrigées chirurgicalement lors de la phase pré-prothétique, ces interférences deviennent prioritaires lors du choix de l’axe d’insertion par rapport aux zones de retrait et aux surfaces de guidage.
Respect des tissus muqueux
La PPAC doit respecter l’intégrité tissulaire de l’appareil stomatognathique. Elle doit recouvrir et exploiter les éléments anatomiques et physiologiques favorables à la sustentation (« indices positifs ») et à la stabilisation, tout en évitant les éléments défavorables (« indices négatifs »).
L’anneau gingival
Il doit être évité, car une compression à son niveau par le bord de l’armature se traduit par une hyperhémie gingivale. Le principe du décolletage de Housset doit être utilisé.
Décolletage de Housset
L’anneau gingival est systématiquement dégagé afin d’éviter des lésions ou des irritations autour des collets des dents. Le tracé débute selon une perpendiculaire à la surface dentaire, à mi-distance de la ligne faîtière de la crête et du point le plus lingual de la face palatine. Il décrit ensuite une courbe régulière, sensiblement parallèle au collet gingival, réservant une distance de :
- 5 à 6 mm au niveau des dents antérieures.
- 7 à 8 mm au niveau des dents postérieures.
Conséquences d’un mauvais décolletage :
- Insuffisant : La gencive est comprimée, aspirée dans le hiatus, devient hyperplasique et saigne au moindre contact.
- Mal réalisé avec des angulations aiguës : Favorise la stagnation alimentaire, entraînant une inflammation.
- Trop exagéré : Réduit la surface de sustentation, entraînant des surcharges sur les crêtes.
Au niveau de la mandibule
- La barre linguale : Doit être espacée de la table interne de la mandibule de 0,2 mm à 0,4 mm. L’espacement est d’autant plus important que l’orientation de la table interne est oblique.
- Les connexions secondaires : Prennent contact avec les dents dans leur partie supérieure, mais doivent être distantes de la gencive marginale de 0,2 mm, en évitant de comprimer la papille interdentaire. Elles ne doivent pas être trop éloignées de la face linguale de la dent pour ne pas gêner la langue.
- Les selles : Doivent recouvrir largement les crêtes afin de leur transmettre les forces occlusales bénéfiques à leur maintien. Le raccordement des selles aux dents piliers doit se faire sans favoriser l’accumulation de la plaque bactérienne.
Tous les éléments du châssis doivent être bien polis pour assurer le confort du patient, ne pas léser les muqueuses et ne pas favoriser la rétention alimentaire.
La rigidité
C’est une caractéristique mécanique essentielle pour l’armature. Excepté l’extrémité flexible du bras rétentif, tous les éléments du châssis doivent être rigides. L’insuffisance de rigidité engendre des forces de torsion dangereuses pour les dents supports de crochets. Ceci est directement lié à l’épaisseur et à la nature de l’alliage utilisé. Le chrome-cobalt est le matériau de choix, car, à faible épaisseur, il assure pleinement rigidité et résistance mécanique.
Équilibre occlusal
Le montage des dents artificielles doit assurer une bonne répartition des charges occlusales entre dents naturelles et dents prothétiques, selon le concept occluso-prothétique choisi. L’équilibre occlusal est déterminant dans la stabilité de la prothèse.
Le maintien de l’occlusion d’intercuspidation maximale est indiqué :
- En l’absence de tout dysfonctionnement cranio-mandibulaire.
- Quand la dimension verticale n’est pas modifiée.
- Quand le guidage antérieur est assuré par les dents naturelles.
Le recours à l’occlusion en relation centrée s’impose :
- Quand la PPA est opposée à une prothèse totale.
- Quand une pathologie impose un meulage d’équilibration.
- Quand la dimension verticale est modifiée.
Le confort du patient
La PPA doit apporter un certain confort au patient en réalisant :
- Un tracé symétrique pour qu’il ne soit pas mal perçu.
- Des zones phonétiques libérées quand cela est possible.
- Un contact intime de l’armature avec la fibromuqueuse pour éviter l’infiltration alimentaire.
- Des connexions secondaires placées dans l’espace interdentaire pour ne pas être perçues par la langue.
- Des bords lisses et une prothèse bien polie.
- Une esthétique rétablie.
Intérêt du traitement post-prothétique
Hygiène rigoureuse
La présence de la PPA en bouche favorise l’accumulation de la plaque bactérienne. Par conséquent, l’instruction et la motivation du patient à l’hygiène constituent une étape indispensable au traitement.
Contrôles périodiques
Afin de préserver une prothèse équilibrée et parfaitement intégrée dans le temps, des visites régulières sont indispensables pour déceler toute modification susceptible d’entraîner des lésions des tissus supports ou de l’appareil manducateur.
Conclusion
La préservation des dents restantes et de leur santé parodontale est étroitement liée au remplacement des dents absentes par une prothèse de bonne conception, une hygiène rigoureuse et des contrôles réguliers.
Bibliographie
- Batarec E., Buch D. – Abrégé de prothèse adjointe partielle, Édition 1989.
- Lejoyeux J. – Restauration prothétique amovible de l’édentation partielle, Maloine, 1980.
- Borel J.-C., Schittly J., Exbrayat J. – Manuel de PPA, 2e édition, Masson, 1994.
- Champion J., Soumeillan S., Guyonnet J.-J., Esclassan R. – Prothèse partielle adjointe : Conception et réalisation d’une prothèse partielle adjointe coulée, Encycl Méd Chir.
Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:
- Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier - Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
- Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
- Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
- Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
- Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024
Prothèse partielle amovible et tissus de soutien
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.