Prothèse partielle amovible et tissus de soutien

Introduction :

Une prothèse partielle amovible est un corps étranger que l’on doit intégrer dans un système complexe qui est l’appareil manducateur.

Le but de cette restauration prothétique est le rétablissement de la fonction et de l’esthétique tout en respectant l’intégrité des structures anatomiques la supportant.

Et puisque la prothèse amovible agit selon sa conception elle peut-être :

Soit FAVORABLE : si elle est bien tolérée et joue un rôle thérapeutique et à ce moment-là on dit qu’elle est BIOPHYSIOLOGIQUE
Soit DÉFAVORABLE : ou nocive si elle entraine une pathologie ainsi que des altérations et des lésions des tissus avoisinants.

Définition

La PPAM a été définie par le professeur ROUOT comme étant :

« Une prothèse caractérisée par l’existence d’un squelette qui d’une part supporte les dents de remplacement et d’autre part s’accroche et s’appuie sur un certain nombre de dents persistantes en évitant de les soumettre à des actions qui pourraient nuire à leur intégrité ».

Structures anatomiques supportant une PPAC :
1. Structures en rapport directe avec la prothèse partielle adjointe a-Email: est en contact direct avec :
  - Les moyens de rétention et de stabilisation (crochets, barre coronaire, barre cingulaire).
  - les dents prothétiques par contact occlusal et /ou contact proximal.

Gencive ou fibro muqueuse : tissu parodontal épithelio-conjonctif, la gencive adhère à l’os alvéolaire qu’elle protège ainsi que l’espace desmodontale.la papille gingivale située dans l’embrasure cervicale est protégée par le point de contact inter-dentaire ; elle subit une récession en regard d’une crête édentée la prothèse doit éviter d’irriter ou de comprimer la gencive dont l’inflammation peut entrainer une alvéolyse
La muqueuse buccale

Elle tapisse la totalité de la cavité buccale, elle est en contact direct avec l’intrados des PPAM, notamment les crêtes édentées, Avec l’extrados : les organes périphériques, lèvres, joues et langue et enfin avec les bords à savoir les freins, le ligament ptérygo maxillaire, et le voile du palais.

Structures en rapport indirecte avec la prothèse partielle adjointe

a/- Au niveau des organes dentaires :

Dentine, pulpe et cément : il est évident que la prothèse amovible ne doit pas entrer en contact avec ces tissus
Desmodonte : désigne le tissu conjonctif fibreux situé entre la racine dentaire et l’os alvéolaire il contient des ligaments et transmit à l’os les sollicitations fonctionnelles sa compressibilité permet à la dent un mouvement axial de 0,1 mm les éléments prothétiques à appui dento-parodonfal ont donc une amplitude de mouvement nettement moindre que les elles.
L’os alvéolaire : essentiel au maintien des dents, l’os alvéolaire est en perpétuel remaniement, il se résorbe sous d’hyper ou d’hypo-fonction. Il résiste mieux (grâce

aux ligaments des mo dentaux) aux forces axiales qu’aux forces obliques ou horizontales : la prothèse doit donc transmettre les forces fonctionnelles selon les grands axes des dents.

Evolution des structures anatomiques en absence de restauration prothétique

1. Structures dento-parodontales A- L’odonte :

La dent voisine de l’extraction, en absence de cale va se déplacer en direction du hiatus formé. Ce déplacement d’une ou plusieurs dents provoque très vite des ruptures de contact entre dents favorisant le bourrage alimentaire.

On aboutit ainsi au deuxième risque crée au niveau de la dent par l’édentation qui est la carie

Enfin la modification la plus importante intéresse

l’occlusion : Le déplacement des dents va désorganiser les

rapports entre les faces occlusales antagonistes. On verra ainsi se constituer des contacts prématurés dont la conséquence peut être catastrophique.

Le Parodonte :

La gencive et l’attache épithéliale

L’inflammation de la gencive marginale est favorisée par :

La rupture des points de contact entre les dents restantes entrainant une lésion mécanique de l’attache épithéliale par le tassement des aliments lors de la mastication
La barrière de protection est rompue et on assistera à un approfondissement du sillon gingivodentaire, créant des conditions favorables à une inflammation localisée.

Le desmodonte et l’os alvéolaire

Ils se réorganisent en réponse aux efforts qui leur sont appliqués. Trois situations peuvent être envisagées :

les dents restantes ayant conservées leur position initial ; si la charge occlusale est modérée et le parodonte marginal est sain : l’os alvéolaire répond favorablement grâce aux multiplications des fibres desmodontales
dents versées (modification de l’axe) associée à une gencive présentant une inflammation chronique, la pression occlusal

déclenchera la maladie parodontale .l’examen radiologique met en évidence l’élargissement de l’espace desmodontal et la lyse angulaire de l’os alvéolaire

l’extraction des dents antagonistes causera l’absence de sollicitation fonctionnelles qui est objectivée à l’examen radiologique par la désorganisation de l’orientation des trabécules osseux entourant l’os alvéolaire.si l’édentation

est ancienne, l’égression dentaire est de règle et souvent tout le parodonte est entraîné dans cette migration, mais s’il

s’agit d’une seule dent égressée, l’extrusion s’accompagne d’une dénudation radiculaire et d’une perte osseuse alvéolaire.

2-Structures ostéomuqueuses a-La muqueuse:

Épaississement de la muqueuse au sommet des crêtes aboutissant à une morphologie pyramidales.
Migration de la ligne muccogingivale

Le tissu osseux:

L’insuffisance de sollicitation du tissu osseux au niveau des crêtes édentées provoque ainsi sa résorption :

Centripète au maxillaire et au secteur antérieur mandibulaire
Centrifuge au reste de la mandibule dans le sens transversale

3. Structures périphériques

Hypertrophie de la langue, plancher buccal soulevé par les glandes sublinguales débordant sur les crêtes osseuses atrophiés, prolifération des diapneusies de la face interne de la joue qui est aspirée

Comportement du parodonte en présence de restauration prothétique

L’accumulation de la plaque bactérienne La plaque bactérienne accumulée sous la prothèse peut provoquer une stomatite prothétique. Le tracé de la prothèse a une influence sur l’accumulation de la plaque, qui se dépose de façon plus importante sous un bandeau lingual que sous une barre linguale.
Traumatisme lies aux composants prothétiques

Une barre linguale trop proche de la gencive marginale ou un crochet continu n’offrant qu’un appui dentaire limité causent l’enfoncement de la prothèse aux dépends des tissus décapitant ainsi la gencive.

Transmission des forces excessives Lorsque la prothèse est uniquement à appui muqueux ou bien l’appui dentaire est mal conçue la résorption osseuse est de règle.
Erreurs d’équilibration
1. contact prématuré sur dent naturelle provoquera une inflammation.
2. contact prématuré supporté par les selles provoquera une résorption de la crête.
3. si le patient essaye de se soulager en évitant le contact prématuré il provoquera un dysfonctionnement cranio-mandibulaire a symptomatologie musculaire.
Impératifs de conception d’une PPAC

Selon Le joyeux: « Au cours des principales fonctions de mastication et de déglutition, toutes les prothèses amovibles aussi bien conçus soient-elles se déplacent ».

De ce fait les PPA sont considérées comme potentiellement pathogènes vis à vis des tissus parodontaux et ce en raison :

de leur caractère amovible et la fréquence des mouvements d’insertions et de désinsertion qui exposent les dents supports à des forces nocives
La différence de compressibilité tissulaire entre desmodonte (0.1 mm) et fibromuqueuse d’appui (0,4- 2 mm) fait que le terrain sur lequel reposent les selles notamment dans les édentements distaux est instable
Les mouvements des selles en extension
Orientation divergente des axes longitudinaux des dents supports.

La PPA est donc l’une des restaurations prothétiques les plus complexes et plus difficiles à réaliser surtout si elle est dento-mucco portée et requiert une parfaite maîtrise des techniques spécifiques à sa réalisation.

Pour être bio fonctionnelle la PPA doit être conçue selon certains impératifs :

A- L’Equilibre de la prothèse La réussite d’un traitement prothétique sous-entend

une intégration du point de vue esthétique, fonctionnelle
respect d’une intégrité des: structures dento-parodontales, ostéomuqueuses, neuromusculaires et articulaires.
si les rapports prothèse /structures sont assurés en permanence pendant la fonction Cela n’est possible que si la triade d’équilibre de Housset est satisfaite :

Sustentation, stabilisation et rétention.

Sustentation

« Réaction qui s’oppose aux forces axiales tendant à enfoncer la prothèse dans ses tissus d’appui » E.Batarec

Il est nécessaire d’opposer aux forces développées pendant la mastication une résistance supérieure ou égale et cela dépend :

Facteurs anatomiques

Supports très favorables	Supports insuffisants
Crêtes édentées larges et hautesFibro-muqueuse dense et bien attachée au périosteInsertion musculaire éloignée de la ligne faîtièreDents au parodonte sain avec hauteurradiculaire suffisante	Crêtes édentées fortement résorbéeMuqueuse mobile hyperplasique mal insérée à l’os sous-jacentInsertion musculaire proche de la ligne faîtièreDents restantes avec parodonte affaibli et/ou leur hauteur radiculaire est faible

Facteurs liés à la conception prothétique

-Taquets occlusaux

Ils sont indispensables, Plus leur nombre augmente meilleure est la répartition des charges occlusales, cette précaution s’impose surtout lorsque les structures parodontales sont affaiblies.

Ils transmettent aux dents supports les forces exercées sur les selles. Ils doivent être conçus de façon à transmettre les forces occlusales dans une direction axiale -grand axe de la dent- car les forces obliques engendrent des résorptions osseuses.

Ils nécessitent une taille de logette adéquate -sans interférences occlusal

-L’armature

La connexion principale au maxillaire participe à la sustentation (la plaque large, la plaque à recouvrement complet, la plaque en U)

Le recouvrement large au palais est recherché à chaque fois que l’édentement est important Par contre à la mandibule : la barre linguale toujours distante des tissus n’offre aucun appui Le bandeau lingual et l’entretoise cingulaire sont des éléments annexes de sustentation, donc il convient toujours pour les édentements mandibulaires de calculer largement le nombre des taquets occlusaux

-Les selles :

Doivent largement recouvrir les crêtes pour solliciter l’appui osteo-muqueux.

Plus la surface développée est grande, moins la prothèse à tendance à s’enfoncer sous la pression induite par la mastication, donc une empreinte anatomo-fonctionnelle est nécessaire pour déterminer avec précision l’extension des bords prothétiques dans la classe I et II de KA. 2-Stabilisation

« Réaction s’opposant aux forces tendant à faire subir à la prothèse des mouvements de translation ou de rotation » E.Batarec

Hormis le mouvement d’insertion –désinsertion, des déplacements sont toujours possible par rapport aux dents et aux crêtes.

Une selle en extension peut se déplacer et engendrer six mouvements selon TABET ; La conception de la prothèse doit contribuer à les contrecarrer.

3-Rétention

« réaction désigne l’ensemble des forces qui s’opposent à la séparation entre prothèse et surface d’appui » E.Batarec ; elle dépend des :

a – Facteurs anatomique et physiologiques

✠ La morphologie des crêtes peut faire obstacle à la désinsertion

✠ Les organes périphériques en s’appuyant sur les versants externes des selles participent à la rétention

✠ Le contrôle neuromusculaire contribue à la rétention

✠ La satisfaction du patient à l’égard de sa prothèse même si les facteurs de rétention sont défaillants

Facteurs physiques

Attraction par adhésion : développé lors du contact de la base prothétique avec la muqueuse Loi de STANIZ Force d’attraction F= 2C X A/a

Donc en PPA il faut opter pour une armature à large recouvrement

C : tension superficielle de la salive
A : étendue de la surface en contact
a : épaisseur du film salivaire

C- Facteurs mécaniques

Ce sont les dispositifs par lesquels se fait la liaison de la prothèse avec les dents, deux familles peuvent être décrites : les crochets qui exploitent les zones de contre dépouille et les attachements préfabriquées qui agissent par friction

Les crochets peuvent se montrer agressif vis à vis de l’émail et du parodonte :

1 -des crochets mal conçue exerçant à chaque insertion et désinsertion des forces obliques et horizontales non compensés.

Situé trop proche de la gencive, ils agressent continuellement le parodonte superficiel.

3 -Mal adaptés, ils constituent un véritable piège à la plaque bactérienne. Pour éviter tous cela la conception des crochets doit obéir aux impératifs suivants

Il doit ceinturer plus de la moitié de la circonférence de la dent support.
Il doit rester au contact avec l’émail et doit être parfaitement poli pour ne pas créer des lésions de l’émail.
L’extrémité rétentive élastique doit être passive dès que la prothèse est en place, elle ne devient active que pour s’opposer au déplacement de la prothèse.
afin d’éviter toute agression directe, le crochet doit être à distance de la gencive marginale et soutenu par un taquet occlusal.
l’utilisation d’un alliage d’une dureté inférieure à celle de l’émail en plus d’un polissage soigneux éviter a toute usure de l’émail.
A toute portion flexible doit correspondre une portion rigide afin d’annuler tout risque scoliodontique.
Les attachements sont des moyens de rétention de précision présentant deux parties séparables :
- L’une intégrée à la prothèse amovible
- L’autre à un élément conjoint.

La rétention est obtenue par frottement entre ces deux parties mâle et femelle. L’avantage de ces attachements c’est qu’ils n’exercent pas de forces horizontales lors de l’insertion.

B-Choix d’un axe d’insertion

Définition : Trajectoire selon laquelle la prothèse va être INSÉRÉR ET DÉSINSÉRÉR sans contraintes pour les tissus parodontaux et ostéomuqueux.

La recherche d’un axe d’insertion se fait par le moyen d’un paralléliseur

afin de préserver la santé parodontal , la prothèse devrait s’insérer selon une trajectoire parallèle aux axes des dents supports, ceci n’étant pas possible en pratique car les édentations non

compensées sont accompagnées de nombreux désordres : les axes dentaires sont rarement parallèles entre eux et donc l’axe d’insertion ne peut être qu’un compromis entre ces axes, dans la mesure possible on préférera choisir un axe se rapprochant de la perpendiculaire au plan d’occlusion,

S’il n’est pas déterminer correctement, les crochets exercent des forces de torsions dangereuses sur les dents piliers.

Pour que cet axe n’engendre pas CES forces nocives pour le parodonte son choix doit être judicieux et se basé sur les facteurs suivants:

Les zones de retrait : la position de L.G est fonction de l’inclinaison du modèle dans le plan frontal.
les surfaces de guidages : permettent le glissement des éléments rigides de la prothèse jusqu’à son positionnement correct sur ses appuis),
l’esthétique : qui intervient dans le montage des dents, dans le positionnement des crochets et dans la réalisation de la fausse gencive
les interférences : doivent être supprimées pour ne pas créer d’obstacle à l’insertion de la prothèse,(dents en mal position, exostoses etc)

NB : Les contre dépouilles ostéomuqueuses constituent des obstacles à l’insertion de la prothèse. Si elles ne sont pas corrigées chirurgicalement lors de la phase Pré prothétique, ces interférences deviennent prioritaires lors du choix de l’axe d’insertion par rapport aux zones de retrait et aux surfaces de guidage.

C-Respect des tissus muqueux

La PPAC doit respecter l’intégrité tissulaire de l’appareil stomatognathique
Elle doit recouvrir et exploiter les éléments anatomiques et physiologiques favorables à la sustentation « Indices positifs » et la stabilisation et éviter les éléments défavorables « Indices négatifs ».

L’anneau gingival :

Doit être évité car une compression à son niveau par le bord de l’armature se traduit par une hyperhémie gingivale, c’est pour cela que le principe du décolletage de HOUSSET doit être utilisé

Décolletage de HOUSSET: l’anneau gingival est systématiquement dégagé afin d’éviter des lésions ou des irritations autour des collets des dents. Le tracé débute selon une perpendiculaire à la surface dentaire à mi- distance de la ligne faîtière de la crête et du point le plus lingual de la face palatine. Il décrit ensuite une courbe

régulière sensiblement parallèle au collet gingival, réservant une distance de 5 à 6 mm au niveau des dents antérieures et de 7 à 8mm au niveau des dents postérieures.

Si le décolletage est insuffisant la gencive est comprimée, aspirée dans le hiatus, devient hyperplasique et saigne au moindre contact.
Si le décolletage est mal fait et comporte des angulations aigues, il favorisera la stagnation alimentaire par conséquence l’inflammation s’installe.
Un décolletage trop exagéré risque de trop réduire la surface de sustentation, entraînant des surcharges sur les crêtes

Au niveau de la mandibule:

La barre linguale doit être espacée de la table interne de la mandibule de 0,2mm à 0,4mm. L’espacement est d’autant plus important que l’orientation de la table interne est oblique
Les connexions secondaires: Prennent contact avec les dents dans leur partie supérieure mais distantes de la gencive marginale de 0,2mm en évitant de comprimer la papille inter dentaire Elles ne doivent pas être trop éloignées de la face linguale de la dent pour ne pas gêner la langue
Les selles: Doivent recouvrir largement les crêtes afin de leur transmettre les forces occlusales bénéfique à leur maintien le raccordement des selles aux dents piliers doit se faire sans favoriser l’accumulation de la plaque bactérienne

Tous les éléments du châssis doivent être bien polis pour assurer le confort du patient, ne pas léser les muqueuses et ne pas favoriser la rétention alimentaire

D- La rigidité

C’est une caractéristique mécanique essentielle pour l’armature excepté l’extrémité flexible du bras rétentif, tous les éléments du châssis doivent être rigides.

L’insuffisance de rigidité engendre des forces de torsions dangereuses pour les dents supports de crochets. Ceci est lié directement à l’épaisseur et la nature de l’alliage utilisé :

le chrome cobalt étant le matériau de choix, car a faible épaisseur il assure pleinement une rigidité et une résistance mécanique.

E-Equilibre occlusal

Le montage des dents artificielles doit assurer une bonne répartition des charges occlusales entre dents naturelles et dents prothétiques selon le concept occluso- prothétique choisi
L’équilibre occlusal est déterminant dans la stabilité de la prothèse.

Le maintien de l’occlusion d’intercuspidation maximale est indiqué:

En absence de toute dysfonctionnement cranio-mandibulaire
Quand la dimension verticale n’est pas modifiée
Quand le guidage antérieur est assuré par les dents naturelles Le recours à l’occlusion en relation centrée s’impose:
Quand la PPA est opposée à une prothèse totale
Quand une pathologie à imposer un meulage d’équilibration
Quand la DV est modifiée

F-LE CONFORT DU PATIENT

La PPA doit apporter un certain confort au patient et ceci en réalisant :

Un tracé symétrique afin qu’il ne reste pas mal perçue
Les zones phonétiques libérées quand c’est possible
Un contact intime de l’armature avec la fibromuqueuse (Évite l’infiltration alimentaire)
Les connexions secondaires doivent être placés dans l’espace inter dentaire pour afin qu’elles ne soient pas perçues par la langue.
Des bords lisses et une prothèse bien polie.
L’esthétique doit être rétablie.

Intérêt du traitement post-prothétique

A- Hygiène rigoureuse :

Il est à noter que la présence de la PPA en bouche favorise l’accumulation de la plaque bactérienne, par conséquent l’instruction et la motivation du patient à l’hygiène constituent une étape indispensable au traitement.

B-Contrôles périodiques :

Afin de préserver une prothèse équilibrée et parfaitement intégrée dans le temps, des visites régulières sont indispensables pour déceler toute modification susceptible d’entraîner des lésions des tissus supports ou de l’appareil manducateur.

Conclusion

La préservation des dents restantes et de leurs sante parodontale ,est étroitement liée au remplacement des dents absentes par une prothèse de bonne conception et une hygiène rigoureuse ainsi que des contrôles réguliers .

Bibliographie

Batarec E. – Buch D- Abrégé de prothèse adjointe partielle -Edition 1989
Lejoyeux J- Restauration prothétique amovible de l’édentation partielle -Maloine 1980.
J-C BOREL,j- SCHITTLY,j- EXBRAYT. Manuel de PPA 2eme édition Masson 1994.
J-Champion , S-Soumeillan ,JJ- Guyonnet et R- Esclassan . Prothèse partielle adjointe : Conception et réalisation d’une prothèse partielle adjointe coulée. Encycl Méd Chir