Prothèse fixée et Parodonte

Prothèse fixée et Parodonte

Introduction 

1. Rappel

• Le parodonte
• Le sillon gingivo-dentaire 
• L’espace biologique 
• Profil d’émergence

2. Diagnostic parodontal préprothétique

Avant le passage à la réhabilitation prothétique il faut évaluer :

• La santé parodontale
• La hauteur et l’épaisseur du tissu kératinisé
• L’espace biologique

2.1 Examen clinique en prothèse conjointe : A pour but d’évaluer : 

• Le degré d’hygiène dentaire du patient. 
• La gravité de l’atteinte parodontale.
• L’intégrité de l’odonte et qualité des soins endodontiques.
• L’intégrité fonctionnelle de l’appareil manducateur

Les paramètres à considérer lors de cet examen sont : 

• La présence de plaque ou d’autres dépôts.
• Absence ou présence : d’inflammation gingivale – Poches parodontales – Alvéolyse inter radiculaire – mobilité dentaire.
• Sur le plan fonctionnel, les signes pathologiques d’une éventuelle dysfonction de l’appareil manducateur sont : Facette d’usure des dents – craquement articulaire – Douleur à l’ouverture buccale – Spasme musculaire.

2.2 Examen des modèles : 

• L’occlusion est analysée afin de décider si la prothèse peut s’inscrire dans le schéma occlusal existant ou de procéder si nécessaire à des corrections 
• Si une prothèse fixée conçue sur un déséquilibre occlusal non résolu au préalable, ce déséquilibre sera aggravé d’où la nécessité d’une analyse occlusale pré prothétique. 

2.3 Examen radiologique : pour confirmer ce que la clinique a pu déceler. 

• L’état du parodonte profond et le contour des tissus muqueux. 
• L’aspect de la trabéculation osseuse. 
• La forme, la profondeur et la direction des racines. 
• Le rapport couronne / racine. 
• Les atteintes carieuses et la qualité des traitements endodontiques. 
• Présence de racines résiduelles ou de kyste. 

3. Evaluation de l’état parodontale pré- prothétique 

• Après un examen parodontal minutieux on peut faire face à deux situations cliniques : 

3.1 Parodonte malade 

• Si l’examen clinique a révélé une parodontopathie : aucune reconstitution prothétique ne doit être envisagée avant un traitement parodontal et cela pour les raisons suivantes : 
• Diminue la longévité des dents et des prothèses. 
• La mobilité dentaire entrave la mastication et la rétention des prothèses. 
• L’inflammation et la dégénérescence du parodonte peuvent empêcher les dents piliers de faire face aux exigences fonctionnelles des prothèses. 
• Des prothèses construites sur des modèles issus d’empreintes de gencive malade ne s’adapteront pas convenablement après traitement parodontal, qui laissera des espaces sous les pontics (accumulation de plaque et inflammation). 
• Un plan de traitement parodontal adéquat avec une séance d’évaluation clinique radiologique est nécessaire avant de poser l’indication ou la contre-indication d’une restauration prothétique fixée.

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3.2 Parodonte sain 

• Même si le parodonte est sain, il peut exister des défauts qui empêchent d’obtenir un résultat prothétique satisfaisant qui doivent être restauré avant la mise en place de la prothèse fixée. 
• Ces corrections peuvent se résumer à une : 
• Elongation coronaire. 
• Freinectomie. 
• Recouvrement des récessions. 
• Augmentation de la gencive attachée. 
• Alignement du feston gingival. 
• Traitement des crêtes édentées par addition ou soustraction des tissus. 

4. Influence de l‘état parodontal sur le traitement prothétique

• Tout traitement prothétique conditionné par la disparition des signes d‘inflammation. Un délai de cicatrisation au moins 12 S avant toutes restauration prothétique afin de garantir la pérennité.

5. Incidences de la réalisation de la prothèse conjointe sur le parodonte : 

1. Lors de la réalisation de la préparation dentaire : 

• Génère de très nombreuses agressions vis-à-vis des tissus pulpaire et parodontale aux des dents supports liées tant à l’instrumentation qu’aux matériaux utilisés.
• Les agressions auxquelles peuvent être confrontées les structures biologiques à ce stade sont mécaniques, bactériennes et chimiques. 
• La maintenance délicate de l’espace biologique n’impose que les bords prothétiques soient distants d’un minimum de 0,4 mm du fond du sulcus (zone de sécurité) et de 2 à 2,5 mm de la crête osseuse. 
• En effet, toute préparation intra-sulculaire comporte un risque parodontal effectif, en particulier si la préparation ou un dérapage accidentel de la fraise atteint le cément (fibres de Sharpey).
• Ce geste traumatique a pour conséquence l’apparition de lésions inflammatoires parodontales se traduisant par des résorptions osseuses profondes, ou la formation de récessions tissulaires marginales, selon que le parodonte est fin ou épais. 
• Précautions à prendre 

• Eviter le maximum une LC intrasulculaire. Cependant, la demande esthétique et les exigences mécaniques exige leur indication. 
• La distance séparant la limite prothétique envisagée de la crête osseuse doit être appréciée cliniquement à l’aide d’une sonde et d’un cliché radiographique.
• LC régulière, précise et suffisamment large pour loger les différents matériaux de l’élément prothétique ; les surcontours, préjudiciables à la santé parodontale, sont ainsi évités. 
• Acces aux LC : Le cordonnet permet au praticien de réaliser une limite à distance régulière du fond du sillon gingival, et constitue une jauge de profondeur pour situer la LC, sans interférence avec l’espace biologique. 
• Magne et Belser préconisent, quant à eux, l’utilisation d’instruments oscillatoires. En raison de leur action non rotative et de leur surface de guidage non travaillante, les embouts inserts oscillatoires permettent de réaliser rapidement des préparations a minima ; la précision de la limite est notablement meilleure, sans risque pour la dent adjacente et sans lésion des tissus mous lors de la réalisation de limites intra-sulculaires. 

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2. Lors de l’élaboration des prothèses provisoires : 

• Si les prothèses provisoire assurent un rôle de protection des tissus dentaires, tant mécanique que physique (chocs thermiques) ou encore chimique et biologique, elles peuvent néanmoins être à l’origine d’agressions pour les tissus pulpaires et parodontaux, du fait de la nature des matériaux qui les composent et de leur réaction de prise. 
• D’après les études histologiques de Dragoo et Williams une inflammation clinique de la gencive marginale autour des couronnes provisoire est observée au bout de 4 semaines. 
• Agression thermique : Elle est due à la réaction exo thermique de polymérisation des résines qui peut entraîner des lésions de brûlure des muqueuses. 
• Agression chimique : Les manifestations d’intolérance au niveau des muqueuses sont rares
• Agression bactérienne : liée à un mauvais état de surface ou un ajustage cervical imprécis doit être recherchée en premier lieu. 
• Agression mécanique : Une prothèse provisoire non intégrée au contexte occlusal (surcharge dans les guidages, prématurités…) peut provoquer des réactions pulpaires et le plus fréquemment desmodontales au même titre que des obturations mal réglées en occlusion et lors des mouvements mandibulaires fonctionnels. 

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Précautions à prendre 

• Respect de la Morphologie : la réalisation des contacts proximaux et des embrasures, les formes de contours axiales. 
• L’État de surface : L’élément prothétique doit être poli et présente un état de surface lisse 
• Adaptation cervicale : contrôler la présence d’une surextension, surplomb, retrait ou hiatus
• Occlusion : respect de la morphologie occlusale et le schéma occlusal

5.3 Lors de la prise d’empreinte : 

• Se décompose en 2 phases : d’une part, l’accès aux limites cervicales, grâce aux méthodes de déflexion ou d’éviction gingivale ; d’autre part, l’insertion du matériau. 

5.3.1 Agression Liées aux méthodes d’accès aux limites cervicales : 

• L’objectif est l’enregistrement précis du profil d’émergence (Selon Armand le matériau à empreinte doit investisse les 0.2-0.3 mm de tissus non préparés, situés apicalement à la limite de préparation). 
• Cela impose, et tout particulièrement en cas de limite intra sulculaire, une ouverture préalable du sillon gingival d’au moins 0,2 mm, laquelle peut être réalisée à l’aide de méthodes de déflexion gingivale (cordonnets imbibés ou non – Expasyl® …) ou d’éviction gingivale (électrochirurgie, curetage rotatif, laser) Le choix entre les diverses techniques est subordonné à différents paramètres cliniques, parmi lesquels la profondeur du sillon et le type de parodonte sain rencontré (épais et plus résistant ou fin et fragile). Chacune de ces méthodes, est susceptible de présenter, de manière plus ou moins importante, un risque pathogène pour les tissus de soutien de la dent. 

Déflexion par cordonnet(s) : 

• Le diamètre du fil inséré doit être fonction de la profondeur du sillon et de l’épaisseur de la gencive marginale. 
• L’insertion d’un seul cordonnet peut présenter un risque de lésion de l’attache épithéliale et de saignement lors du retrait.
• La technique de déflexion par double cordonnet (insérer dans un premier temps, et avant la préparation clinique, un cordonnet non imprégné de faible diamètre au fond du sulcus, assurant une déflexion apicale de la gencive. Puis, dans un deuxième temps, une fois la préparation dentaire réalisée et avant la prise d’empreinte, un second cordonnet imprégné et de diamètre plus important, est inséré pour assurer la déflexion horizontale de la gencive marginale), quant à elle, semble être une des méthodes les moins traumatisantes pour les tissus mous.

Éviction tissulaire par électrochirurgie : 

• Cette méthode reste, de par sa nature, traumatique pour les tissus mous. En effet, selon Blanchard et a l’observation au microscope électronique à balayage d’un sulcus (parodonte sain) après électro-section confirme une atteinte profonde de l’épithélium sulculaire et du tissu conjonctif en différentes zones. 
• Le contact avec une surface métallique (obturation métallique, inlay core…) peut entraîner des brûlures et des douleurs pulpaires. 

5.3.2 Liées à la nature du matériau à empreinte : 

• Agression thermique
• Agression mécanique : des lésions peuvent être induites par la rétention de petites particules de silicone ou d’alginate dans le sillon gingivo-dentaire. 
• Agression chimique : Elle dépend du type de matériau employé. 
• Hydro-colloïdes irréversibles : Il est communément admis que les alginates ne présentent pas d’effets biologiques indésirables. Cela vient, notamment, du fait que le temps de contact avec les tissus demeure relativement faible. Toutefois, si des débris de matériau stagnent dans le sillon gingivo- dentaire, une réaction inflammatoire peut apparaître. 
• Élastomères : pour ce matériau, un temps de contact correspondant à la durée d’une empreinte (même répétée) n’induit pas d’irritation significative, il faut cependant veiller à enlever tout excédent pouvant être retenu dans le sulcus. 
• Grégoire et Guyonnet quant à eux, considèrent que les composants des accélérateurs contenus dans les élastomères aux silicones (polyvinyles, polysiloxanes) sont des produits irritants et allergènes qui ne devraient pas entrer en contact direct avec les tissus cutanés et les muqueuses, tout particulièrement en cas de mélanges insuffisamment malaxés et non homogènes. 

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Précautions à prendre 

• Accès aux LC : Le système Expasyl et la technique du double cordonnet semble présenter la plus grande innocuité vis-à-vis des tissus parodontaux
• Respect du protocole de la mise en œuvre 
• Choix de la technique d‘empreinte (compressif…)

5.4 Lors de l’assemblage entre la prothèse fixée et la préparation dentaire : 

• Étape délicate dont l’objectif est d’obtenir un joint plus fin possible, avec élimination des débris du ciment au niveau du SGD.
• Pour le Collage : la limite cervicale doit être supra gingivale avec l’utilisation de la digue.
• Les agressions qui peuvent alors être engendrées sont en majeure partie fonction de la nature du biomatériau utilisé, l’assemblage en lui-même constitue une manœuvre préjudiciable pour les structures biologiques. 
• Agression mécanique : résulte de la rétention de débris de matériau dans le sillon gingivo – dentaire après la prise. L’irritation mécanique qui en découle entraîne alors une réaction inflammatoire. 
• Agression thermique : liée à la réaction de prise exothermique des ciments au phosphate de zinc. 
• Agression bactérienne : La dissolution du joint de ciment s’accompagne d’une augmentation de la rétention de plaque à ce niveau, responsable d’une inflammation tissulaire.
• Agression chimique : selon Bœver et all, l’effet toxique immédiat, par opposition à l’effet toxique tardif de ces matériaux qui est lié à la dégradation du joint de ciment dans le temps et responsable de la libération d’éventuels produits nocifs. 

Ciments au phosphate de zinc 

• L’acidité et l’exo-thermie de la réaction de prise sont responsables d’une réaction antigénique impliquant des macrophages. La dégradation du joint de ciment, ensuite induit une réaction chronique à caractère légèrement inflammatoire. 
• Néanmoins, la libération d’ions zinc serait plutôt bénéfique pour les tissus. 

Ciments verres ionomères 

• La biocompatibilité de ces ciments varie selon la nature du produit, allant d’une absence de changements cytomorphologiques significatifs dans les cultures de fibroblastes gingivaux à une mort cellulaire complète. 
• De plus, la réaction cytotoxique des verres ionomères périmés est beaucoup plus forte que des produits frais, cela étant probablement lié à une conversion très incomplète in vivo. 
• Néanmoins, tous les verres ionomères semblent bien tolérés par les tissus. 

Colles 

• L’effet toxique de ces éléments (observé lors d’études in vitro) est quasiment inexistant, in vivo, si l’on respecte les exigences propres à ce type de matériaux : préparation supra-gingivale – utilisation de la digue. 

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Précautions à prendre 

• Les agressions thermique et chimique des ciments au phosphate de zinc sont limitées par les règles de mises en œuvre de ce matériau. 
• Quel que soit le ciment utilisé, la mise en place d’un cordonnet de très petit diamètre dans le sulcus avant le scellement permet d’éviter que le matériau ne fuse dans la profondeur de ce sillon, les excès sont ainsi facilement déposés, et l’irritation mécanique due à la rétention de débris de matériau inexistante. 

Conclusion 

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Les caries profondes peuvent nécessiter une dévitalisation.
Les brossettes interdentaires nettoient efficacement entre les dents.
Les dents mal alignées peuvent causer des problèmes de mastication.
Les infections dentaires non traitées peuvent se propager à d’autres parties du corps.
Les gouttières de blanchiment sont utilisées pour des résultats progressifs.
Les dents fissurées peuvent être réparées avec des résines composites.
Une bonne hydratation aide à maintenir une bouche saine.
 

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