Prothèse conjointe et parodonte

Prothèse conjointe et parodonte

Introduction

En dentisterie moderne, la réussite d’un traitement prothétique signifie une intégration biologique tout en assurant le rétablissement des fonctions et l’amélioration de l’esthétique. En prothèse fixée, il est indéniable que la prise en compte du parodonte durant toutes les étapes thérapeutiques – du diagnostic en passant par le traitement actif jusqu’à la maintenance – n’est pas un détail mais une condition sine qua non pour la réussite du traitement.

Plan du cours

1. Rappel anatomique
2. Examen parodontal
3. Examen de l’occlusion
4. Examen radiologique
5. Thérapeutique parodontale pré-prothétique
6. Préservation de la santé parodontale en phase prothétique
   • Précautions à prendre lors de la préparation
   • Précautions à prendre lors de la prise d’empreinte
   • Intérêt de la temporisation
   • La conception prothétique
   • L’assemblage de la pièce prothétique

I. Rappel anatomique sur le parodonte

1.1 Le parodonte superficiel

Le parodonte est un complexe tissulaire constitué par l’ensemble des tissus qui entourent et soutiennent la dent ; ces tissus assurent la liaison des dents aux maxillaires.

1. La gencive : Tissu épithélio-conjonctif divisé en trois zones :

• Gencive papillaire : logée dans l’embrasure, en dessous du point de contact
• Gencive marginale : entoure la zone cervicale de la dent à la façon d’un collier, s’étend du rebord marginal jusqu’à la gencive attachée dont elle est séparée par le sillon marginal. Elle n’adhère pas à la dent et forme la paroi molle du sulcus gingival (profondeur de 0.5 à 3 mm)
• Gencive attachée : large bande de gencive très adhérente à l’os sous-jacent (hauteur de 0.5 à 7 mm).

2. Le sillon gingivo-dentaire : Dépression de 0.5 à 3mm de profondeur qui entoure la dent, limitée par la surface dentaire et le revêtement épithélial interne de la gencive marginale.

3. La jonction dento-épithéliale : Frontière entre milieu interne et externe, perméable au fluide gingival. Les atteintes parodontales graves engendrent sa migration apicale.

4. L’espace biologique : Espace de 2mm entre le fond du sulcus et le sommet de la crête osseuse alvéolaire. Zone interdite à la limite prothétique.

1.2 Le parodonte profond

1. Le cément : Tissu calcifié recouvrant la surface radiculaire, non vascularisé ni innervé.

2. Le desmodonte : Tissu conjonctif fibreux entre racine et os alvéolaire (forme en sablier).

3. L’os alvéolaire : Tissu minéralisé assurant la liaison de la dent au maxillaire via le desmodonte. Le moins stable des tissus parodontaux.

II. Examen parodontal

Évaluation de l’état parodontal pour déterminer s’il est apte à supporter une prothèse fixée.

II.1. Le contrôle de plaque

• L’hygiène buccale doit être évaluée
• Toute prothèse fixée est contre-indiquée si l’hygiène est insuffisante
• La longévité des restaurations dépend de la qualité de l’hygiène

II.2. État du parodonte

• Gingivites : Réversibles, sans atteinte osseuse
• Parodontites :
  • À début précoce (<35 ans) : risque important pour la pérennité prothétique
  • De l’adulte : survenant plus tardivement

Évaluation nécessaire :

1. Inflammation du parodonte superficiel (gingivite) ?
2. Présence de poches et lyse osseuse (sondage et examen radiologique) ?

Un traitement parodontal doit précéder toute thérapeutique prothétique.

III. Examen de l’occlusion

III.1. Mobilités dentaires

Évaluées avec le manche du miroir ou entre les doigts. Causes :

• Traumatiques (occlusales, accidentelles) : réversibles
• Inflammatoires : lésion pulpaire ou parodontale
• Mécaniques : perte de support osseux

III.2. Examen des modèles

Analyse occlusale pour :

• S’inscrire dans le schéma existant
• Ou corriger par meulage sélectif (technique soustractive) ou corono-plastie (technique additive)

III.3. Abrasions et parafonctions

Recherche de :

• Bruxisme
• Facettes d’usure
• Interférences dans les mouvements mandibulaires

IV. Examen radiologique

Évaluation du parodonte profond :

• Trabeculation osseuse et degré de résorption
• Élargissement desmodontal
• Forme, profondeur et direction des racines
• Rapport couronne/racine
• Qualité des traitements endodontiques

V. Thérapeutique parodontale pré-prothétique

Aucune reconstitution prothétique ne doit être envisagée avant traitement parodontal si pathologie existante car :

• Les restaurations deviennent destructrices sur parodontopathie préexistante
• La mobilité dentaire entrave mastication et rétention

Corrections possibles :

• Élongation coronaire
• Freinectomie
• Recouvrement des récessions
• Augmentation de la gencive attachée
• Alignement du feston gingival
• Traitement des crêtes édentées

VI. Préservation de la santé parodontale en phase prothétique

VI.1. Précautions lors de la préparation

La limite cervicale peut être :

• Supra-gingivale
• Juxta-gingivale
• Intra-sulculaire

Facteurs influençant le choix :

• Conditions cliniques (état dentaire, vitalité pulpaire)
• Considérations esthétiques
• Respect de l’espace biologique
• Hauteur de gencive attachée
• Capacité d’hygiène du patient

Précautions à prendre lors des Préparations :

• Ne pas faire de préparation dans un sulcus enflammé.
• Adapter la forme et la situation de la préparation au type du parodonte.
• Éviter une limite de préparation dans l’espace biologique. Si le bord de la reconstruction est placé à l’intérieur de « l’espace biologique », l’inflammation et l’activité ostéoclastique seront stimulées.
• Éviter toute agression d’ordre mécanique provoquée par les instruments rotatifs, pouvant être à l’origine de migration parodontale ou de lésion papillaire (protéger la gencive marginale).
• Pour une préparation intra-sulculaire : sonder le sulcus avant la préparation pour préciser l’emplacement de la jonction amélo-cémentaire.
• Préparer des limites nettes, courbes, continues, parfaitement visibles au laboratoire.

IV.2. Précautions à prendre lors de la prise d’empreinte :

La rétraction gingivale, également appelée ouverture sulculaire, est une étape indispensable pour accéder aux limites cervicales lors de leur préparation et de leur empreinte, afin d’éviter d’occasionner des traumatismes irréversibles au parodonte.

Techniques d’accès aux limites de préparation :

1. Techniques par écartement des tissus (déflexion gingivale) :
   • Moyens mécaniques et chimio-mécaniques (technique du simple ou double cordonnet, pâte gingivale de rétraction).
2. Techniques par soustraction de tissus (éviction gingivale) :
   • Curetage rotatif, électrochirurgie, laser.

Facteurs influençant le choix de la technique :

• Profondeur et anatomie du sillon gingivo-dentaire.
• Texture et épaisseur de la gencive libre et des tissus marginaux.

Choix de la technique :

• Gencive fine : Techniques moins traumatiques (simple cordonnet, pâte de rétraction).
• Tissus épais : Double cordonnet ou techniques plus agressives.
• Parodonte fin/intermédiaire : Pâtes injectées (moins de pression sur les tissus).
• Parodonte intermédiaire : Injection de pâte précédée d’un fil triple 0 pour une meilleure lecture de la limite prothétique.

Remarque :
La technique de rétraction par prothèse provisoire peut provoquer des rétractions irréversibles. Il est préférable de différer la prise d’empreinte de 2 à 3 semaines pour permettre la réparation tissulaire.

IV.3. Intérêt de la temporisation :

Les prothèses transitoires sont un moyen obligatoire pour rétablir la santé bucco-dentaire. Elles sont indispensables en cas de tissu gingival inflammatoire avant l’élaboration des prothèses définitives.

Fonctions vis-à-vis du parodonte :

• Maintien de la gencive marginale en position physiologique.
• Facilitation de la cicatrisation des tissus parodontaux.
• Contrôle de la stabilité du parodonte avant la prothèse permanente.
• Anticipation de la forme de la prothèse permanente et évaluation du besoin de chirurgie parodontale esthétique.

IV.4. La conception synthétique proprement dite :

1. Élaboration des modèles :
   Le sciage et le détourage entraînent une perte d’information, compliquant le travail du prothésiste pour définir le profil d’émergence.
2. Essayage de l’armature :
   Contrôles à effectuer :
   • Ajustement des bords de l’armature sur les limites des préparations.
   • Absence de compression de la gencive marginale.
   • Respect des embrasures.
   • Choix des alliages appropriés pour éviter un surcontour synthétique.
3. Travées des bridges (pontics) :
   Doivent éviter l’accumulation de débris alimentaires, ne pas exercer de pression sur la crête, et respecter l’occlusion et le parodonte.

1. Forme des contours des dents synthétiques :
   • Faces vestibulaire et linguale : Bombé pour déflexion du bol alimentaire.
   • Contacts proximaux : Empêchent le tassement alimentaire et assurent la stabilité des arcades.
   • Embrasures : Protègent les papilles mais peuvent provoquer une rétention alimentaire si l’espace est mal adapté.
   • Faces occlusales : Doivent diriger les forces occlusales verticalement et reproduire une anatomie correcte pour l’écrasement des aliments.

IV.5. L’assemblage de la pièce prothétique :

• Scellement provisoire : Pour contrôler les contours de la prothèse et sa tolérance par le patient.
• Scellement définitif :
  • Joint dento-prothétique le plus fin possible pour éviter l’accumulation de plaque.
  • Élimination des débris de ciment dans le sulcus.

V. Plan d’entretien de la prothèse fixée :

1. Enseignement d’une hygiène rigoureuse :
   Utilisation de moyens adaptés pour prévenir l’accumulation de plaque.
2. Visite de contrôle bi-annuelle :
   • Interrogatoire sur les symptômes post-insertion.
   • Examen de l’hygiène et de l’état parodontal.
   • Examen de la prothèse (descellement, caries, contacts proximaux, usure).
   • Examen du parodonte profond et radiologique.
   • Contrôle de l’équilibre occlusal (adaptation chez les bruxomanes).

Conclusion :

Le traitement synthétique vise à rétablir une fonction masticatoire idéale et une esthétique satisfaisante. Il suit une séquence systématique fondée sur des principes biologiques et scientifiques, nécessitant une parfaite connaissance des pathologies dentaires.

Prothèse conjointe et parodonte

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