Protection dentino-pulpaire et thérapeutique bioconservatrice des dentinites (Les coiffages pulpo-dentinaires)

Protection dentino-pulpaire et thérapeutique bioconservatrice des dentinites (Les coiffages pulpo-dentinaires)

Introduction

Supprimer la cause qui a fait naître une maladie est un objectif qui doit être toujours recherché.

En effet, le traitement étiologique peut souvent à lui seul entraîner la fin de la maladie, dans la mesure où celle-ci n’a pas occasionné de lésions irréversibles capables d’évoluer pour leur propre compte.

Dans le cas des dentinites la suppression plus ou moins complète de la lésion carieuse et le coiffage constituent le traitement étiologique de la carie qui permettra la guérison.

ll/ Définition des thérapeutiques dentinaires:

Les thérapeutiques dentinaires constituent l’ensemble des thérapeutiques médico-chirurgicales portant sur l’ensemble dentino-pulpaire, ayant pour but de redonner à la pulpe enflammée une structure normale et une vie saine pour que ses fonctions naturelles, en particulier la dentinogénèse, puissent à nouveau s’exercer régulièrement.

lll/ Objectifs:

Toute thérapeutique dentinaire a pour objectif :

• D’éliminer les tissus cariés infectés et désorganisés ;
• Arrêter l’évolution de la lésion carieuse ;
• Préserver la vitalité pulpaire ;
• Redonner à la pulpe ses fonctions normales ;
• Éviter les récidives carieuses.

IV/ Les produits de coiffage

1. Qualités requises des produits de coiffage
   • Qualités biologiques

• Innocuité pour la muqueuse buccale ;
• Non toxicité et non tendance allergogène, et pas d’irritation des autres tissus dentaires et péri dentaires ;
• PH alcalin le plus voisin de celui des tissus vivants en contact (le pH d’une pulpe saine est de 7.4) ;
• Solubilité parfaite dans l’eau et les fluides des tissus ;
• Grande efficacité même a faible concentration.
• Qualités anti-inflammatoires:

• Empêcher toute putréfaction ;
• Avoir une action anti infectieuse durable si faible soit elle.
• Qualités physico-chimiques:

• Résistance mécanique suffisante à la pression du matériau d’obturation ;
• Adhérence à la surface dentinaire (étanchéité) ;
• Pas d’odeur ni de goût désagréable ;
• Pas de coloration des dents ;
• Compatibilité avec les matériaux d’obturation.
• Qualités techniques

• Radio opacité ;
• Facilité d’introduction ;
• Bonne conservation de la préparation ;
• La qualité la plus importante demandée d’un produit de coiffage, est qu’il soit capable de guider la dentinogénèse.

2. Les produits de coiffages

• Pâte oxyde de zinc-eugénol:
  • Composition: C’est une pâte qui résulte du mélange de: Poudre : contient une grande quantité d’oxyde de zinc (50%) Le liquide: à base d’eugénol(ou essence de girofle).
  • Propriétés physico-chimiques:

• PH de 7 à 8 ;
• Stabilité dimensionnelle relative ;
• Résorbabilité restreinte ;
• Neutralité électrochimique ;
• Rétraction de prise après durcissement ;
• Conductibilité thermique faible.
• Propriétés biologiques:

• Antiseptique ;
• Anti-inflammatoire ;
• Analgésique : l’action sédative est due à la fonction phénol ;
• Bien tolérée par les tissus dentaires, péridentaires et buccaux.
• L’hydroxyde de calcium
  • Composition

L’hydroxyde de calcium, aussi appelé « chaux éteinte », est représenté par la formule Ca(OH)2. L’hydroxyde de calcium peut se présenter de deux façons différentes :

Préparations commerciales

On le retrouve sous différentes formes : seringues, carpules, compules, pointes et tubes, elles peuvent être :

• Fluides
• Pâtes durcissantes : forme d’une base et d’un catalyseur. Ex. : Dycal®. Préparations magistrales

Ces préparations correspondent à un mélange de poudre d’hydroxyde de calcium pur et d’un liquide.

• Propriétés physiques et chimiques

• Son pH est de 12,5 ;
• Le temps de travail est de trois à cinq minutes ;
• Le temps de prise compris entre 2,5 et 5,5 minutes environ ;
• L’hydroxyde de calcium n’est pas soluble dans l’alcool, peu soluble dans l’eau et les fluides tissulaires ;
• Conductibilité thermique faible ;
• Radio-opacité proche de la dentine.
• Sa résistance à la compression inférieure à celles de l’émail et de la dentine, ne permettent pas son utilisation comme matériau de reconstitution coronaire.
• Propriétés biologiques

• Biocompatible ;
• Action anti-inflammatoire ;
• Anti-hémorragique ;
• Effet bactéricide ;
• Action dentinogénétique.
• Minérale Ttioxyde Aggregate (MTA) : C’est une poudre grise ou blanche constituée de fines particules hydrophiles d’oxydes minéraux.
• Propriétés :

• PH ⁼10,2 ;
• Non soluble dans l’eau et les fluides buccaux ;
• Bonne résistance à la compression ;
• Bonne radio-opacité et étanchéité ;
• Faible cytotoxicité ;
• Pouvoir dentinogène et antibactérien ;
• Biocompatible ;
• Absence de rétraction de prise et non résorbable ;
• L’induction de formation de tissus durs.
  • Le ciment verre ionomére :

• Composition: Il est constitué :
  • Poudre : alumino-silicate de calcium + fluor.
  • Liquide : acide polyacrylique.
• Propriétés

• Ils sont employés que dans les cas où l’épaisseur de la dentine résiduelle est supérieure à 0.5-0.7 mm ;
• Pouvoir antibactérien dû au relargage de fluorure et au ph bas ;
• Effet cariostatique dû à la libération de fluorures ;
• Formation de fluoro-apatites et de fluorures de calcium qui favorisent la minéralisation ;
• Adhésion chimique à la dentine ;
• Bonne isolation thermique et chimique ;
• Bonne résistance à la compression.
  • La biodentine :

Se présente sous forme d’une capsule associée à une mono-dose de liquide.

Après insertion de la mono-dose de liquide dans la capsule, il faut faire vibrer celle-ci à l’aide d’un vibrateur tridimensionnel.

• Composition :

Poudre à base de silicate tricalcique et solution aqueuse de chlorure de calcium.

• Propriétés :

• Absence de sensibilité postopératoire ;
• Matériau bioactif ;
• Cicatrisation de la pulpe et formation de dentine réactionnelle et de ponts dentinaires ;
• Étanchéité et haute stabilité dimensionnelle à long terme ;
• Moindre risque de percolation bactérienne ;
• Absence de sensibilité postopératoire : aucune rétraction ;
• Aucune préparation de surface dentinaire ;
• Manipulation facile ;
• Excellente radio-opacité ;
• Résistance mécanique similaire à la dentine.

V/ Les thérapeutique des lésions dentino-pulpaires :

1. Définition du coiffage :

C’est une intervention qui consiste à placer sur une plaie vive de la dentine ou sur un opercule de dentine cariée décalcifiée, supposée en contact direct avec la pulpe et volontairement laissé en place ou bien sur une pulpe dénudée superficiellement, une substance capable de permettre une guérison pulpaire accompagnée d’une cicatrisation et d’une apposition dentinaire entraînant au besoin, une nouvelle fermeture de la chambre pulpaire.

2.  Le curetage dentinaire :

C’est un acte opératoire spécifique au traitement de la carie dentaire, il consiste à éliminer :

• En totalité la dentine ramollie superficielle dite infectée « irréversiblement détruite » ;
• En partie ou en totalité, selon les cas, la dentine décalcifiée plus profonde dite affectée

« reminéralisable et conservable ». 2-1- le curetage manuel :

Ce type de traitement fait appel à des instruments manuels : les excavateurs choisis en fonction de l’importance de la cavité, leur efficacité reste limitée dans les cavités assez larges.

2.  le curetage mécanique :

Est réalisé avec une fraise boule (en acier ou mieux en carbure de tungstène) de diamètre < à 1mm montée sur un contre-angle bleu.

3.  le curetage chimique :

Cette méthode de traitement des lésions carieuses consiste en l’application d’un gel chloré ex: Le CARISOLV.

Le temps d’application du produit est de l’ordre de 30 secondes. Les instruments fournis, facilitent le transport du gel et le grattage spécifique du tissu carieux, préalablement ramolli par l’action du Carisolv.

4. le curetage par air-abrasion :

Ce procédé réalise la préparation sous l’effet cinétique des particules d’oxyde d’Alumine ou de polycarbonates sous pression d’air.

5. L’ozonothérapie :

C’est une technique qui utilise l’ozone, qui n’a ni goût, ni odeur désagréable. Ce procédé consiste à stériliser la couche de dentine infectée sans l’éliminer.

6. Curetage par sono et ultra-sono-abrasion :

Cette technique fait la différence au niveau de la préparation des classes 2 car elle présente un insert diamanté abrasif animé d’un mouvement vibratoire du coté travaillant efficace sur le tissu amélaire carié et peu travaillant sur dentine ramollie.

7.  Curetage par laser :

Cette thérapie utilise essentiellement les propriétés thermiques d’un faisceau laser. En odontologie le laser YAG a été introduit pour le traitement des tissus durs.

3. Le coiffage dentinaire

• Indication : En cas de lésion se situant exclusivement en pleine masse dentinaire sans atteindre le parenchyme pulpaire, Les lésions relevant de cette intervention sont :

• Les caries à évolution rapide non pénétrantes ;
• Les traumatismes (fracture non pénétrante) ;
• Dénudation des collets.
• Le protocole opératoire :

• Radiographie pré opératoire (elle n’est pas systématique) ;
• Anesthésie locale ou locorégionale :

Elle n’est pas obligatoire sauf en cas d’hyperesthésie dentinaire, l’anesthésie aveugle l’opérateur au point de lui faire commettre des fautes (comme l’échauffement + la mise à nu de la pulpe sans que le patient s’en aperçoive), pour éviter l’anesthésie et éviter la douleur nous devons :

• Travailler dans un milieu sec.
• Faire tourner les instruments rotatifs à petite vitesse.
• Utiliser des instruments neufs et coupants.
• Décoller sans brutalité les copeaux de dentine décalcifiée à l’excavateur.
• Fraiser par petites touches.
• Champ opératoire : Le curetage dentinaire conduit à la mise à nue brutale des tubulis dentinaires et s’il est exécuté sans précautions d’aseptie, ils seront envahis par la flore buccale contenue dans la salive.

On utilise des rouleaux de coton ou mieux la digue.

• Toilette et séchage de la cavité.
• Taille de cavité : Il s’agit de donner à la cavité une forme permettant une bonne rétention de la restauration future

🡺Ouverture de la cavité de carie : à l’aide de fraises diamantées fines pour turbines (flammes- coniques), sous irrigation.

🡺Curetage dentinaire Il doit être total, complet jusqu’à aboutir en dentine saine. Il faut laisser un couvercle de dentine décalcifiée et le cri dentinaire n’est recherché qu’à la périphérie de la cavité, sur une largeur de 2 mm pour asseoir le matériau d’obturation.

• Asepsie de la cavité : essuyage au coton de la surface dentinaire, insufflation légère et continue d’air tiède sans adjonction d’aucun produit déshydratant et désinfection avec un antiseptique (H2O2 ou CLONA).
• Pose du produit du coiffage : la surface de la dentine est recouverte d’une fine couche de Ca(OH) 2 ou d’eugénate en évitant d’en mettre sur les bords de la cavité. Il faut s’assurer d’un contact intime et continu en la foulant régulièrement. Le produit de coiffage doit ainsi être assez résistant pour supporter le ciment provisoire.
• Reconstitution provisoire de la dent :

À l’aide d’une pâte de ZnO-Eugénol ou avec un ciment orthophosphate de zinc; ou du ciment verre ionomére qui résiste mieux aux forces de mastication. Quand la lésion n’est pas cavitaire (ex: fracture), on utilise une couronne provisoire.

• Durée d’application

Six à sept semaines est la durée minime pour un coiffage de la dentine. Il faut que le matériau d’obturation provisoire résiste bien à la mastication.

• Évolution et pronostic

Généralement après la pose d’un coiffage dentinaire, le patient est soulagé car d’une part la dentine isolée du milieu buccal n’est plus soumise aux agressions externes, d’autre part la dent est reconstituée.

• Processus de cicatrisation

Le coiffage dentinaire fait appel à une fonction essentielle de la pulpe: La dentinogénèse En réalisant ce coiffage dentinaire c’est à dire en recouvrant la dentine cariée, ceci va:

• Isoler la dentine du milieu buccal et du risque d’invasion microbienne
• Soulager immédiatement le patient.
• Permettre la formation de la dentine Réactionnelle = sclérodentine

Cette sciérodentine va se déposer dans la lumière des canalicules entraînant leur occlusion progressive.

• Obturation définitive

La restauration coronaire définitive peut être placée la même séance ou différée à une séance ultérieure.

4. Coiffage juxta pulpaire ou pulpaire indirect:
   1. Définition : C’est une intervention qui consiste à placer sur un opercule de dentine décalcifiée supposée en contact avec la pulpe et volontairement laissée en place, une substance capable de permettre l’apposition dentinaire.
   2. Indications :
      • Caries à évolution rapide pénétrantes.
      • Caries profondes avec pulpite chronique fermée.
      • Pulpite aigüe primaire.
      • Hyperhémie pulpaire.

La proximité de la pulpe et de la cavité carieuse est donnée par deux signes :

🡺Une pression légère sur la pulpe éveille une sensibilité aiguë car elle s’exerce directement sur la pulpe.

🡺Le cerne laiteux de MARMASSE : l’émail bordant la cavité carieuse présente une opacité et une teinte laiteuse plus blanche que le reste de la couronne, cette opacité provient d’une translucidité altérée de l’émail et d’une mauvaise réfraction de la lumière dans la dentine décalcifiée.

3. Contres indications :

• Pulpite totale non réversible.
• Pulpite chronique ulcéreuse ou hyperplasique.
• Pulpite à rétro.
• Carie pénétrante baignant dans la salive.
• Maladies générales avec risque infectieux majeur. 4-4-Technique :
  • Voisine à celle décrite précédemment, sauf qu’ici l’anesthésie représente un danger vu l’extrême proximité de la pulpe et du fond de la cavité.
  • La digue est obligatoire.
  • Le curetage dentinaire :

Un couvercle de dentine décalcifiée (affectée) doit être conservé. Elle doit être pelable sous l’excavateur, si elle est en bouillie (ramollie ou infectée) elle doit être supprimée. Le couvercle laissé en place doit posséder une trame organique intacte(collagènes) qui sert de matrice à la réaction dentinogénétique.

À l’approche de la cavité pulpaire : on curette avec légèreté et précision à l’aide d’excavateurs bien affutés.

Durée d’application :

Le but rechercher du coiffage est d’avoir une couche de dentine néoformée qui doit résister à l’effet transmis par l’obturation définitive.

Pour cela on doit laisser en place le produit de coiffage au minimum 6 mois.

Évolution et pronostic : Pour obtenir la réussite d’un coiffage il faut s’assurer de la stérilisation de la pulpe, mais il faut avant tout s’assurer de l’existence d’une trame tissulaire servant de matrice ce qui a fait du coiffage une thérapeutique biologique.

Contrôle clinique du coiffage :

Avant la restauration définitive de la dent on procède à l’élimination de la restauration provisoire et du produit de coiffage.

Après un coiffage dentinaire ou juxta pulpaire, on termine le curetage, on élimine à l’excavateur la dentine décalcifiée, le fond dentinaire doit apparaître dur.

Contrôle radiographique :

L’intérêt de ce contrôle est de mettre en évidence la construction du pont néo-dentinaire.

5. Coiffage pulpaire direct :
   1. Définition : C’est une intervention, consistant à placer sur une pulpe dénudée superficiellement une substance capable d’induire une guérison pulpaire accompagnée d’une cicatrisation et apposition dentinaire entraînant la fermeture de la brèche.
   2. Indications :

• Fractures pénétrantes.
• Curetage dentinaire imprudent.
• Taille de cavité mal conduite.
• Hyperhémie pulpaire.
• Pulpite chronique partielle.
• Pulpite aigüe partielle. 5-3-Contres indications :
• Fractures ou effractions iatrogènes supérieures à 1 mm².
• Pulpites irréversibles. 5-4-Protocole opératoire:

• Anesthésie : Il faut réaliser une anesthésie suffisante pour le confort du patient.
• Le champ opératoire : La digue doit être mise en place pour éviter toute contamination bactérienne.
• Préparation de la cavité :
  • Si l’exposition pulpaire a lieu sur le site d’une carie, il faut tout d’abord supprimer le tissu carieux et toutes les restaurations avec une fraise diamantée montée sur turbine sous irrigation continue.
  • Si la pulpe se trouve déjà exposée, On pratique un parage de la pulpe en élargissant la zone mise à nu à l’aide d’une fraise boule tungstène stérile, bien plus grosse que le point de trépanation, montée sur un contre-angle à basse vitesse et sous irrigation au sérum physiologique. On avive la surface dentinaire et on pratique une section franche de la pulpe. On crée ainsi une plaie nette et une cavité pulpaire permettant une bonne assise à l’hydroxyde de calcium.

La plaie est nettoyée des débris avec du sérum physiologique. En aucun cas, la zone ne doit être asséchée avec le spray, cela compromettrait les chances de survie future.

Normalement, un faible saignement doit alors apparaître, confirmant que la pulpe est vivante.

Il arrive que, lors d’une exposition pulpaire suite à un traumatisme, un caillot de sang soit visible. Il devient nécessaire de supprimer ce caillot, qui entrave la bonne réalisation du coiffage, en s’interposant entre le matériau de coiffage et la pulpe. De plus, un caillot sanguin retient les bactéries, mettant en péril la vitalité pulpaire.

Contrôle de l’hémorragie et désinfection : Seulement indiquée dans le cas de coiffage pulpaire direct

• Il faut utiliser une boulette de coton stérile imbibé d’hémostatique au contact de la pulpe sanguinolente et pratiqué une compression de 5 minute. On peut utiliser du sérum physiologique, de l’hypochlorite de sodium ou de la chlorhexidine. Il faudra renouveler l’opération jusqu’à disparition du saignement,
• On rince ensuite la zone au sérum physiologique.
• Enfin, on sèche la zone avec une boulette de coton stérile et on rince une seconde fois. Toutes ces étapes permettent de faire disparaître les résidus bactériens et le sang coagulé. Obturation temporaire

Les matériaux de coiffage nécessitent généralement d’être recouverts par une fine couche de ciment verre ionomère, puis, cette couche est recouverte en fonction de la nécessité esthétique et des contraintes physiques de la dent incriminée.

Durée d’application du produit de coiffage

Il doit rester en place pendant 6 mois pour que la brèche faite dans le plafond pulpaire se referme durablement et que le pont dentinaire résiste aux pressions de l’obturation.

Évolution et pronostic

Le malade est soulagé, Il ne souffre plus, de syndrome pulpaire.

Cette évolution favorable n’est pas obligatoirement immédiate ; pendant 2 ou 3 jours il peut persister une sensibilité aux variations thermiques.

En cas de persistance d’un syndrome douloureux, provoqué et spontané même faible, on est confronté à un échec thérapeutique et l’on doit dépulper la dent.

Il faut se méfier d’une évolution insidieuse qui aboutit à la nécrose pulpaire à bas bruit. Il faut donc surveiller la vitalité pulpaire.

Contrôle clinique

Après le nettoyage de la surface dentinaire. On constate à l’emplacement de la corne pulpaire dénudée un petit pertuis borgne au fond duquel existe une paroi dentinaire contre la quelle bute la sonde exploratrice.

Contrôle radiographique

Il ne peut présenter d’intérêt que pour mettre en évidence la construction du pont néo-dentinaire qui a fait revenir la perte de substance pénétrante en une non pénétrante.

Avec les mêmes incidences que celles indiquées dans la technique opératoire du coiffage, on ne peut voir de résultat positif que s’il n’existe pas de superposition de plans. Cela n’est possible, et la radiographie n’est indiquée que sur les incisives où la chambre pulpaire est plate. Ailleurs, le contrôle radiographique n’a guère de valeur.

VI/ Processus cicatriciel dentinogène

Les thérapeutiques vitales de la pulpe font appel à l’une de ses fonctions essentielles : la dentinogenèse.

Le tissu dentinaire ne comporte que les éléments fibrillaires de ses cellules, les odontoblastes, se trouvent situés en dehors de lui, dans la pulpe.

→ Depuis 1959 (Seltzer), on connaît les diverses étapes de l’élaboration de la dentinogenèse réparatrice :

Fin de la réponse inflammatoire (après 3 jours) ; Différenciation de nouveaux odontoblastes ;

Synthèse des granules cytoplasmiques précurseurs du collagène ;

Sécrétion des précurseurs du collagène : aminopolysaccharides non sulfatés associés à des protéines ;

Sulfatation des aminopolysaccharides complexés à la protéine ; Formation des fibrilles de collagène (matrice) ;

Attraction des sels minéraux (minéralisation).

→ Svejda, de son côté (1964), a montré par une méthode histochimique l’action enzymatique dans les cellules de la pulpe.

  La blessure de la pulpe et son inflammation modifient l’activité enzymatique.

Après le coiffage et l’action irritante du produit de coiffage (hydroxyde de Ca) sur la pulpe dénudée, toute activité enzymatique disparaît.

Il faut attendre le septième jour pour trouver un renouveau d’activité de la plupart des enzymes.

Le vingt-huitième jour, il existe la même activité enzymatique dans les cellules nouvellement différenciées et dans les cellules originales.

Pour l’auteur, cela indique la fin des processus cellulaires réparateurs.

Une publication de Stanley, White et Mac Cray (1966) a complété les études précédentes ; elle porte sur la vitesse de la formation de la dentine réparatrice. Cette vitesse est intéressante à connaître dans la mesure où l’on veut savoir combien de temps on doit laisser un pansement pour obtenir le succès de l’intervention.

→ L’étude de Stanley porte sur 108 dents humaines après des préparations de cavités cervicales. Voici les résultats :

• La première dentine tertiaire apparaît peu avant le 13 e jour postopératoire ;
• Le taux de formation est le plus élevé entre le 27 ^éme et le 48 ^éme jour (3,5 μm par jour) ; il diminue à partir du 48 ^éme jour jusqu’à 0,74 μm par jour ;
• Il a encore diminué jusqu’à 0,23 μm entre le 72 ^éme et le 132 ^éme jour (4 mois 1/2).

Conclusion :

Les thérapeutiques dentinaires permettent non seulement de conserver les dents mais aussi de conserver leurs pulpes vivantes.

Cependant pour garder la pulpe vivante il faut:

-Bien poser le diagnostic

-Tenir compte du bilan biologique

-Et d’un certains nombres d’exigences techniques en particulier celle liées à la reconstitution de la dent.

L’indication et le pronostic d’une thérapeutique dentinogène dépendent essentiellement de l’état pulpaire, mais aussi de la qualité de la perte de substance dentinaire : plaie vive ou non, pénétrante ou non, carieuse ou non d’où l’intérêt de considérer tous ces faits afin que le praticien puisse faire son choix.

Protection dentino-pulpaire et thérapeutique bioconservatrice des dentinites (Les coiffages pulpo-dentinaires)

  La prévention des caries commence par une bonne hygiène bucco-dentaire et des visites régulières chez le dentiste. Maîtriser les techniques de restauration dentaire est essentiel pour redonner fonction et esthétique aux patients. L’anatomie dentaire est la base de toute intervention, de l’extraction à la pose d’implants. Les avancées en imagerie, comme la radiographie 3D, facilitent un diagnostic précis et un traitement optimal. La gestion de la douleur et de l’anxiété des patients est une compétence clé pour tout praticien. Les étudiants en dentisterie doivent s’entraîner à reconnaître les pathologies orales dès les premiers stades. Collaborer avec des prothésistes dentaires garantit des solutions sur mesure pour chaque cas clinique.  

Protection dentino-pulpaire et thérapeutique bioconservatrice des dentinites (Les coiffages pulpo-dentinaires)