Procédés actuels d’éviction carieuse
Introduction
Si les caries sont laissées non traitées, elles évolueront au travers de la dentine et engendreront une inflammation pulpaire, puis éventuellement une infection pulpaire et enfin une nécrose. Cependant, s’il n’y a pas de lésion irréversible et si elles sont gérées de façon conservatrice, une guérison pulpaire peut avoir lieu même lors de caries profondes.
- L’éviction carieuse : Définition
L’éviction carieuse est le second enjeu après la mise en place du champ opératoire (digue) et c’est l’élément déterminant de la stratégie restauratrice
- Techniques d’évictions carieuse :
Plusieurs approches peuvent être employées :
- L’éviction carieuse complète (non sélective)
- Eviction partielle en un temps : l’éviction sélective.
- Eviction partielle en deux temps : Step wise
- Éviction totale
L’éviction totale ou complète ou non sélective est l’éviction totale du tissu carieux jusqu’à obtenir de la dentine saine et dure sur toutes les parois de la cavité. Cliniquement, il est communément admis que le retrait de la dentine déminéralisée est achevé lorsque la sonde émet un
« Cri dentinaire », concomitant à une sensation de résistance d’une dentine normale. Cette technique basée sur l’idée que le succès de la restauration ne peut être obtenu que si l’intégralité des bactéries ont été retirées.
- Évictions partielles
L’éviction partielle présente deux techniques : soit la technique dite du « Stepwise » en deux temps, soit l’éviction sélective en un temps.
Ce traitement est indiqué dans les lésions profondes dentinaires pour éviter l’exposition pulpaire.
Eviter l’exposition pulpaire permet de :
-Réduire le risque d’infection bactérienne, mais vu que la dentine est tubulaire, si la couche de dentine restante avant effraction est inférieure à 1 mm, elle est autant perméable que si l’effraction était faite.
‐ Préserver la barrière odontoblastique.
‐La dentine peut relarguer des facteurs de croissance et ainsi stimuler la réparation.
- Eviction partielle en un temps : l’éviction sélective
L’éviction partielle en un temps est aussi appelée éviction sélective. C’est une méthode d’éviction dans laquelle la dentine cariée d’une lésion profonde est enlevée de la périphérie vers le centre de la lésion. Les zones périphériques sont nettoyées jusqu’à l’obtention d’une dentine dure. Une éviction partielle est ensuite réalisée au niveau des zones proches de la pulpe.
- Eviction partielle en deux temps : Step wise
L’éviction partielle en deux temps ou « Stepwise Technic » a été créée dans le but de réduire les effractions pulpaires lors du curetage. Comme pour la technique en un temps, la lésion est minutieusement nettoyée en périphérie et le praticien laisse un fond de dentine déminéralisée un contact de la pulpe et met en place une restauration qui ne sera que provisoire. Dans un deuxième temps, sous réserve de la vitalité pulpaire, la restauration provisoire est intégralement déposée. S’il subsiste du tissu déminéralisé résiduel, celui‐ ci est éliminé puis la restauration définitive est mise en place.
- Moyens d’éviction carieuse en dentisterie
Plusieurs instruments simplifient les techniques opératoires et les rendent reproductibles
- Aides chimiques et mécaniques à l’éviction carieuse
- Les fraises
Plusieurs types de fraises peuvent être utilisées pour l’éviction carieuse et la préparation cavitaire.
- Les fraises en carbure de tungstène
des arrêtes tranchantes qui peuvent être droites, en forme de spirale et avec ou sans la présence de coupes transversales. utilisées sur contre‐angle bague bleue, traitent aussi bien la dentine que l’émail.
Le spray d’eau lors de son utilisation est indispensable pour l’élimination des débris et le contrôle de la température. Elles peuvent conduire à une sur‐préparation
Les fraises en carbure de tungstène
- Les fraises en céramique
- Composées de céramique en zircone alliée à de l’oxyde d’alumine.
- Résistance à la compression, à l’usure
- Plus dures que les fraises classiques.
- Utilisation à faible vitesse,
- Elles permettent une élimination carieuse sélective, et sont donc très utiles pour l’éviction carieuse partielle
- Faites d’un polymère polyamide,
- Les arrêtes sont droites.
- Évitent l’effraction pulpaire car elles s’émoussent au contact de tissus durs sains.
- Utilisées sur contre‐angle à faible vitesse, avec ou sans spray d’eau.
- Elles sont à usage unique.
Fraise en céramique CeraBur, Komet
- Les fraises polymères
Faites d’un polymère polyamide, les arrêtes droites évitent l’effraction pulpaire car elles s’émoussent au contact de tissus durs sains . utilisées sur contre‐angle à faible vitesse, avec ou sans spray d’eau. Elles sont à usage unique.
Fraise PolyBur, Komet
Les fraises polymères semblent être les seules réellement auto‐limitantes. Du fait qu’elles s’émoussent au contact de tissus durs, elles ne risquent pas de sur‐préparer les tissus sains.
Elles permettent donc un maximum de conservation tissulaire et limitent aussi le risque d’effraction pulpaire.
L’éviction à l’aide de ce type de fraise peut prendre un peu plus de temps qu’avec des fraises en carbure de tungstène
- Gels chemo‐mécaniques
L’éviction carieuse grâce à des gels chémo‐mécaniques est une excellente méthode pour une excavation carieuse minimalement invasive.
Les agents actifs peuvent être à base d’hypochlorite de sodium NaOCl (tels que Caridex® ou
Carisolv®) ou à base d’enzymes (tels que Papacarie® ou le Biosolv®, qui est encore expérimental).
Cette technique d’éviction est lente, mais moins douloureuse qu’une éviction complète jusqu’à la dentine dure, avec moins de risques de complications.
- Exemple de gel chémo‐mécanique à base de NaOCl‐ : le Carisolv®
Le système Carisolv®, se compose de deux gels :
Un gel chloré (un gel spécifique à base d’hydroxyde de sodium, de chlorure de sodium, de carboxy méthyl cellulose et d’acides aminés tels que l’acide glutamique, leucine, lysine…).
Et un gel d’hypochlorite de sodium à 0,95 % capable de dissoudre la dentine cariée.
Il s’utilise à l’aide d’une instrumentation spécifique de transport et d’excavation
Le produit doit agir pendant 30 secondes pour ramollir davantage la dentine infectée. Cette dernière sera curetée à l’aide d’instruments manuels spécifiquement conçus pour le Carisolv®.
Cette séquence est répétée autant de fois que nécessaire, c’est‐à‐dire jusqu’à ce que le gel soit exempt de débris. Toutefois, un temps maximum de contact avec les tissus de 10 minutes ne doit pas être dépassé pour la totalité de l’intervention
Action du gel Carisolv
- Exemple de gel chémo‐mécanique à base d’enzymes : le Papacarie®
Papacarie® est un gel à base de papaïne. Bien qu’il contienne de la chloramine en faible quantité, l’action du gel dépend de la papaïne. Papacarie a montré un temps d’excavation plus court que le Carisolv®.
Papacarie® doit agir 30 secondes pour des lésions actives et 40 à 60 secondes pour des lésions arrêtées.
Après action, la cavité est curetée à l’aide d’un instrument manuel. Il n’y a pas besoin de rincer le produit.
Une nouvelle application de Papacarie® peut se faire immédiatement et ce jusqu’à l’éviction totale de la dentine infectée
- Lasers
Concernant le laser Er: AG, l’émission se fait dans l’infrarouge à une longueur d’onde de 2940 nm, selon un mode pulsé. Sa longueur d’onde est fortement absorbée par l’eau. Beaucoup plus efficace sur les tissus avec une forte composition en eau tels que les tissus cariés. Il permet de réaliser une éviction sélective en épargnant les tissus sains.
Le laser Er : YAG est donc un remplaçant potentiel des instruments rotatifs pour l’éviction des lésions carieuses.
Laser Er:YAG, et contre‐angles optiques (à gauche) et transmission du faisceau laser (à droite)
- Air abrasion
L’air abrasion est une technique d’éviction micro invasive.
Selon la pression et le type de particules utilisées, les systèmes pourront avoir une action prophylactique d’aéro‐polissage ou un réel rôle abrasif permettant l’éviction carieuse.
L’abrasion pneumatique consiste à projeter de fines particules de sable sous pression pour éliminer les caries
L’élimination des tissus est généralement réalisée grâce à la projection à forte pression de particules d’oxyde d’alumine. L’action sera différente selon le tissu cible, elle entraînera une coupe des matériaux rigides, alorsque l’on observera plutôt un effet d’abrasion sur les substrats plus ductiles, tels que les tissus cariés. De ce fait, la dentine cariée sera plus difficilement éliminée.
La préparation est optimale avec une pression de 30‐60 psi pour des particules d’oxyde d’alumine de 27 µm et une Distance d’action de 0,5 à 2 mm
Air abrasion utilisée pour l’éviction de caries des sillons avec des particules de 27 microns.
1) Caries des sillons sur la deuxième molaire mandibulaire
2) Embout de l’appareil à air abrasion placé sur la dent
3) Éviction carieuse avec préparation à minima
4) Restauration (sous microscope x16)
- Ultra-sono‐abrasion et sono‐abrasion
Tous ces procédés ultrasoniques et soniques ont une efficacité dépendante de la dureté des tissus résiduels et demeurent peu efficaces sur la dentine ramollie.
Les inserts ont trois actions mécaniques :
- Une action dite de percussion, permettant d’éliminer l’émail non soutenu. Cette élimination et sélective. En effet, seuls les tissus fragiles seront éliminés tout en préservant les parois résistantes.
- Une action de balayage, permettant d’éliminer les tissus cariés grâce à un mouvement de va et vient le long des parois.
- Une action abrasive permettant de terminer l’éviction carieuse, réaliser les finitions en rendant les parois plus homogènes, facilitant ainsi le collage.
Plus le tissu est dur, plus l’insert sera efficace. Les ultrasons ayant donc une faible action sur les tissus mous, auront pour inconvénient une élimination limitée de la dentine cariée ramollie.
En contrepartie, ils ont l’avantage d’avoir peu d’effets iatrogènes sur les tissus mous tels que les tissus gingivaux, évitant ainsi les lésions du parodonte et son saignement. Ceci facilitera le collage, l’étanchéité et donc la qualité des restaurations.
Les patients rapportent une diminution du bruit et de la douleur peropératoire, ce qui est un argument en faveur de leur utilisation
Utilisation d’une pointe (Kavo) pour la micro-préparation de la cavité approximative.
a) Accès à travers l’émail pour une fraise diamantée à travers la crête marginale ;FenderPrep, système de protection Codimed® en place ;
b) Évaluation de la lésion après l’élimination limitée de la crête marginale ;
c) Évaluation de la lésion après l’élimination limitée de la crête marginale.;
c) Élimination du tissu carieux et mise en forme approximative à l’aide de la surface lisse de l’embout 33 appuyée sur la crête marginale.la surface lisse de l’embout 33 appuyant sur la dent adjacente et la surface revêtue convexe travaillant sur le côté extérieur de la crête marginale ;
d) Résultat clinique : notez l’élimination de l’émail miné et la préparation concave de la marge approximative.
SonicSys micro® (Kavo) embout hémisphérique 33 micro pour les préparations) Finition du bord cervical, le côté lisse vers le, système de protection Codimed®
;b) Résultat clinique : noter la régularité de la marge bord cervical de l’émail.
Conclusion
L’éviction des tissus carieux est un enjeu capital dans l’approche moderne de la dentisterie restauratrice. Elle doit permettre non seulement la préservation de la vitalité pulpaire, la préservation des tissus durs, mais aussi la réalisation de restaurations s’inscrivant dans le long terme. L’attitude thérapeutique appropriée suit un modèle simple et facilement réalisable dans notre pratique quotidienne.
Procédés actuels d’éviction carieuse
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Les traitements orthodontiques invisibles gagnent en popularité.
Les traitements orthodontiques invisibles gagnent en popularité.
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