PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT SOUS RADIOTHERAPIE CERVICOFACIALE
1-La radiothérapie
Modalité thérapeutique utilisée en cancérologie, destinée à détruire les cellules tumorales.
Elle permet de délivrer à la tumeur et à ses extensions une dose précise de radiations ionisantes.
2-Indication
- La radiothérapie curative : (pour guérir)
- Petites tumeurs, tumeurs radiosensibles ou inopérables.
- Récidive locale, métastases ganglionnaires.
- La radiothérapie palliative : (pour soulager quand il y’a d’espoir de guérison)
- Tumeurs volumineuses.
- Patients inopérables (problème d’ordre général).
3-Les différents types de radiothérapie
Les progrès en radiothérapie sont constants, il est impossible de décrire la totalité des techniques dans notre cours. Elles ont toutes pour but de focaliser les rayons le plus précisément possible sur la tumeur et d’épargner au maximum les tissus sains.
La radiothérapie conformationnelle standard
Il s’agit de la radiothérapie « classique » Tout ce qui est situé en dehors de la zone d’irradiation n’est pas irradié. Les effets secondaires ne peuvent pas apparaître en dehors de la zone irradiée.
La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI)
Est une procédure de haute technicité. Elle consiste à faire varier la forme du faisceau d’irradiation au cours d’une même séance pour s’adapter aux contraintes de forme et de volume de l’organe à traiter.
La radiothérapie stéréotaxique
Cette technique ne peut être utilisée que pour le traitement de cancer de petit volume. Elle consiste à utiliser peu de séance de radiothérapie mais à délivrer de grosses doses à chacune de ces séances.
4-Notions fondamentales
- Dosimétrie
Étude des doses reçues par les différents points des volumes irradiés. Exprimées en Grays(Gy).
- Volume cible
Correspond au volume tumoral devant être atteint par les rayons dans la même position de telle sorte à contrôler la régression de la tumeur et limiter les séquelles sur les tissus bordant.
- Champs d’irradiation
Dans le cas des tumeurs des VADS, ils incluent :
Les glandes salivaires.
Les maxillaires.
Les dents.
Les aires ganglionnaires.
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5-Complication et séquelles
5-1-complications aigues
5-1-1-Complications intéressant le revêtement cutané
– A partir de la troisième semaine, à 20Gys.
– Pigmentation, épidermite, prurit de la zone irradiée.
– Chute des poils.
– Réparation 6 semaines après l’arrêt du TRT.
5-1-2-Complications intéressant la muqueuse buccale.
- La radio mucite :
- Stomatite iatrogène, algique, induite par des radiations ionisantes.
- Signes fonctionnels : douleurs, dysphagie, trouble de l’élocution.
- Délai d’apparition : 10 à 15 jrs après le début du TRT.
- Durée : Persiste 2-3 semaines après la fin du TRT.
- Physio pathologie : La mucite est un processus biologique complexe
On décrit 4 phases :
– phase inflammatoire (vasculaire)
– phase épithéliale
– phase ulcéreuse
– phase de rémission
- Facteurs de risque :
- Dose et durée de l’irradiation
- L’hyposialie
- La mauvaise HBD
- Le tabagisme
- Les candidoses muqueuses :
Modifications quantitatives et qualitatives de la salive
↓
Diminution du PH
↓
Développement d’une flore acidogène
↓
Infections bactériennes et candidosiques
5-1-3-Troubles du goût « Agueusie » :
- Perturbation de la fonction gustative.
- S’installe à partir de la deuxième ou troisième semaine.
- A partir de 30 Gys.
- Irradiation des récepteurs sensoriels de la muqueuse.
- Sensation de goût métallique.
- Régression 4 à 6 semaines après la fin du traitement.
5-1-4-Complications salivaires « Hyposialie » :
- Conséquence de l’irradiation des glandes salivaires
- A partir de 50 à 70 Gys → salive visqueuse, PH acide
- Sécheresse buccale → difficultés fonctionnels
- L’hyposialie peut être transitoire ou définitive (xérostomie).
5-2-Effets tardifs
5-2-1-Complications musculaires : limitation d’ouverture buccale
- Relève de deux causes :
- Fibroses des muscles masticateurs
- Irradiation de l’ATM
- Survient après 3 à 6 mois.
- Perturbation de l’alimentation, brossage et la réalisation prothétique.
5-2-2-Conséquences sur l’organe dentaire :
- Coloration brunâtre ou noire des surfaces amélo dentinaires
- Rapidité d’évolution.
5-2-3-Xérostomie
- Conséquence de l’atrophie des glandes salivaires
- Définitive à partir de 65 Gys.
- Sécheresse buccale.
- Troubles de l’élocution et de la déglutition.
- Infections buccales et caries.
5-2-4-Complications osseuses : O.R.N (ostéoradionécrose)
- Définition
Il s’agit d’une ostéite iatrogène qui apparaît à des doses de radiations ionisantes = ou > à 40 Gys ; Observée surtout au niveau de la mandibule.
-Facteurs étiologiques
• Facteurs déterminants : la radiothérapie (> 60Gys)
• Facteurs déclenchants : traumatisme.
• Facteurs favorisants : volume tumoral important, proximité osseuse.
-Aspects cliniques :
- ORN aseptique : asymptomatique.
- ORN septique : surinfection de l’os.
-Aspects radiologiques :
- Raréfaction osseuse, ostéolyse.
- Image de séquestre
-Évolution :
Extension, surinfection, fistules, fractures pathologiques.
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6-Précautions à prendre face à la radiothérapie
6-1-Avant la radiothérapie :
ROLE DE L’ODONTOLOGISTE :
– Faire un bilan initial de l’état buccodentaire.
– Évaluer le degré de motivation du patient.
– Procéder à une remise en état de la cavité buccale.
– Mettre en œuvre certains actes prophylactiques.
REMISE EN ETAT DE LA CAVITE BUCCALE :
– Motivation à l’hygiène.
– Extractions dentaires.
– Évaluation en dentisterie conservatrice.
– Lasérothérapie préventive.
– Réalisation de gouttière porte gel fluorée.
6-2-Pendant la radiothérapie :
ROLE DE L’ODONTOSTOMATOLOGISTE :
– Soulager le malade.
– Intercepter ou juguler l’infection bactérienne ou candidosique.
– Maintenir un bon état buccodentaire.
– Gérer l’urgence.
6-3 -Après la radiothérapie :
JUGULER LE DEFICIT SALIVAIRE :
– Emploi de substituts salivaires :
– Salive artificielle.
– Prothèse salivaire.
– Autres : huile, beurre, chewing-gum.
– Prescription de sialagogues.
LUTTER CONTRE LA LIMITATION D’OUVERTURE BUCCALE :
– Massages.
– Mobilisation mandibulaire.
EXTRACTIONS :
Dans le champ d’irradiation :
- Extraction après 6 mois.
- Accord du radiothérapeute.
- Couverture ATB 2 jrs avant → cicatrisation.
- Anesthésie sans vasoconstricteur.
- Sutures.
En dehors du champ d’irradiation : Le patient est considéré comme sain.
PROTHESE :
– Réalisée après disparition de tout phénomène réactionnel de la muqueuse.
– Prothèse conjointe : patient motivé, largement denté.
– Prothèse adjointe :
– Empreinte non compressive.
– Occlusion de convenance.
– Dents en résine.
– Contrôles périodiques.
TRT CHIRURGICAL DE L’OSTEORADIONECROSE :
– S’adresse aux formes sévères.
– Chirurgie limitée : séquestration.
– Chirurgie large : hémi mandibulectomie.
TRT NON CHIRURGICAL
- Oxygénothérapie hyperbare : Stimulation de la synthèse de collagène au niveau de l’os.
- Laser thérapie
ENFANT IRRADIE :
– Surveillance et évaluation de l’HBD.
– Extractions et soins sont réalisés avec les mêmes précautions que chez l’adulte.
Conclusion :
Le rôle de l’odontologiste est important dès la prise de décision thérapeutique et tout au long du TRT. Une remise en état de la cavité buccale avant le traitement permet une diminution des complications, un meilleur confort du patient ainsi à l’amélioration des résultats thérapeutiques.
Une bonne hygiène bucco-dentaire Le détartrage régulier chez le dentiste La pose d’un implant dentaire Les radiographies dentaires Le blanchiment dentaire Une consultation chez le dentiste Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur