PRISE EN CHARGE D'UN PATIENT SOUS RADIOTHERAPIE CERVICOFACIALE

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT SOUS RADIOTHERAPIE CERVICOFACIALE

La radiothérapie

Modalité thérapeutique utilisée en cancérologie, destinée à détruire les cellules tumorales. Elle permet de délivrer à la tumeur et à ses extensions une dose précise de radiations ionisantes.

Indication

Radiothérapie curative (pour guérir)

Petites tumeurs, tumeurs radiosensibles ou inopérables.
Récidive locale, métastases ganglionnaires.

Radiothérapie palliative (pour soulager quand il n’y a plus d’espoir de guérison)

Tumeurs volumineuses.
Patients inopérables (problèmes d’ordre général).

Les différents types de radiothérapie

Les progrès en radiothérapie sont constants, il est impossible de décrire la totalité des techniques dans ce cours. Elles ont toutes pour but de focaliser les rayons le plus précisément possible sur la tumeur et d’épargner au maximum les tissus sains.

La radiothérapie conformationnelle standard

Il s’agit de la radiothérapie « classique ». Tout ce qui est situé en dehors de la zone d’irradiation n’est pas irradié. Les effets secondaires ne peuvent pas apparaître en dehors de la zone irradiée.

La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI)

Est une procédure de haute technicité. Elle consiste à faire varier la forme du faisceau d’irradiation au cours d’une même séance pour s’adapter aux contraintes de forme et de volume de l’organe à traiter.

La radiothérapie stéréotaxique

Cette technique ne peut être utilisée que pour le traitement de cancers de petit volume. Elle consiste à utiliser peu de séances de radiothérapie mais à délivrer de fortes doses à chacune de ces séances.

Notions fondamentales

Dosimétrie

Étude des doses reçues par les différents points des volumes irradiés. Exprimées en Grays (Gy).

Volume cible

Correspond au volume tumoral devant être atteint par les rayons dans la même position de telle sorte à contrôler la régression de la tumeur et limiter les séquelles sur les tissus bordant.

Champs d’irradiation

Dans le cas des tumeurs des voies aérodigestives supérieures (VADS), ils incluent :

Les glandes salivaires.
Les maxillaires.
Les dents.
Les aires ganglionnaires.

Complications et séquelles

Complications aiguës

Complications intéressant le revêtement cutané

À partir de la troisième semaine, à 20 Gy.
Pigmentation, épidermite, prurit de la zone irradiée.
Chute des poils.
Réparation 6 semaines après l’arrêt du traitement.

Complications intéressant la muqueuse buccale

La radio-mucite :

Stomatite iatrogène, algique, induite par des radiations ionisantes.
Signes fonctionnels : douleurs, dysphagie, trouble de l’élocution.
Délai d’apparition : 10 à 15 jours après le début du traitement.
Durée : Persiste 2-3 semaines après la fin du traitement.
Physiopathologie : La mucite est un processus biologique complexe. On décrit 4 phases :
Phase inflammatoire (vasculaire).
Phase épithéliale.
Phase ulcéreuse.
Phase de rémission.
Facteurs de risque :
Dose et durée de l’irradiation.
L’hyposialie.
La mauvaise hygiène buccodentaire (HBD).
Le tabagisme.
Les candidoses muqueuses :
Modifications quantitatives et qualitatives de la salive.
Diminution du pH.
Développement d’une flore acidogène.
Infections bactériennes et candidosiques.

Troubles du goût « Agueusie »

Perturbation de la fonction gustative.
S’installe à partir de la deuxième ou troisième semaine.
À partir de 30 Gy.
Irradiation des récepteurs sensoriels de la muqueuse.
Sensation de goût métallique.
Régression 4 à 6 semaines après la fin du traitement.

Complications salivaires « Hyposialie »

Conséquence de l’irradiation des glandes salivaires.
À partir de 50 à 70 Gy → salive visqueuse, pH acide.
Sécheresse buccale → difficultés fonctionnelles.
L’hyposialie peut être transitoire ou définitive (xérostomie).

Effets tardifs

Complications musculaires : limitation d’ouverture buccale

Relève de deux causes :
Fibroses des muscles masticateurs.
Irradiation de l’articulation temporomandibulaire (ATM).
Survient après 3 à 6 mois.
Perturbation de l’alimentation, du brossage et de la réalisation prothétique.

Conséquences sur l’organe dentaire

Coloration brunâtre ou noire des surfaces amélo-dentinaires.
Rapidité d’évolution.

Xérostomie

Conséquence de l’atrophie des glandes salivaires.
Définitive à partir de 65 Gy.
Sécheresse buccale.
Troubles de l’élocution et de la déglutition.
Infections buccales et caries.

Complications osseuses : Ostéoradionécrose (ORN)

Définition : Il s’agit d’une ostéite iatrogène qui apparaît à des doses de radiations ionisantes ≥ 40 Gy ; observée surtout au niveau de la mandibule.
Facteurs étiologiques :
Facteurs déterminants : la radiothérapie (> 60 Gy).
Facteurs déclenchants : traumatisme.
Facteurs favorisants : volume tumoral important, proximité osseuse.
Aspects cliniques :
ORN aseptique : asymptomatique.
ORN septique : surinfection de l’os.
Aspects radiologiques :
Raréfaction osseuse, ostéolyse.
Image de séquestre.
Évolution :
Extension, surinfection, fistules, fractures pathologiques.

Précautions à prendre face à la radiothérapie

Avant la radiothérapie

Rôle de l’odontologiste

Faire un bilan initial de l’état buccodentaire.
Évaluer le degré de motivation du patient.
Procéder à une remise en état de la cavité buccale.
Mettre en œuvre certains actes prophylactiques.

Remise en état de la cavité buccale

Motivation à l’hygiène.
Extractions dentaires.
Évaluation en dentisterie conservatrice.
Lasérothérapie préventive.
Réalisation de gouttière porte-gel fluorée.

Pendant la radiothérapie

Rôle de l’odontostomatologiste

Soulager le malade.
Intercepter ou juguler l’infection bactérienne ou candidosique.
Maintenir un bon état buccodentaire.
Gérer l’urgence.

Après la radiothérapie

Juguler le déficit salivaire

Emploi de substituts salivaires :
Salive artificielle.
Prothèse salivaire.
Autres : huile, beurre, chewing-gum.
Prescription de sialagogues.

Lutter contre la limitation d’ouverture buccale

Massages.
Mobilisation mandibulaire.

Extractions

Dans le champ d’irradiation :
Extraction après 6 mois.
Accord du radiothérapeute.
Couverture antibiotique 2 jours avant jusqu’à cicatrisation.
Anesthésie sans vasoconstricteur.
Sutures.
En dehors du champ d’irradiation : Le patient est considéré comme sain.

Prothèse

Réalisée après disparition de tout phénomène réactionnel de la muqueuse.
Prothèse conjointe : patient motivé, largement denté.
Prothèse adjointe :
Empreinte non compressive.
Occlusion de convenance.
Dents en résine.
Contrôles périodiques.

Traitement chirurgical de l’ostéoradionécrose

S’adresse aux formes sévères.
Chirurgie limitée : séquestration.
Chirurgie large : hémi-mandibulectomie.

Traitement non chirurgical

Oxygénothérapie hyperbare : stimulation de la synthèse de collagène au niveau de l’os.
Laser thérapie.

Enfant irradié

Surveillance et évaluation de l’hygiène buccodentaire (HBD).
Extractions et soins réalisés avec les mêmes précautions que chez l’adulte.

Conclusion

Le rôle de l’odontologiste est important dès la prise de décision thérapeutique et tout au long du traitement. Une remise en état de la cavité buccale avant le traitement permet une diminution des complications, un meilleur confort du patient ainsi qu’une amélioration des résultats thérapeutiques.

Voici une sélection de livres:

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT SOUS RADIOTHERAPIE CERVICOFACIALE

Dr J Dupont

Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.