Prise en charge d’un patient avec une insuffisance rénale chronique

Prise en charge d’un patient avec une insuffisance rénale chronique

I. Introduction

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est un problème de santé publique. Elle se définit par un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min/1,73 m² pendant plus de 3 mois. Les manifestations cliniques générales de l’IRC sont multiples et peuvent intéresser plusieurs organes : manifestations hématologiques, osseuses, gastro-intestinales, cardiovasculaires, neurologiques, endocriniennes et dermatologiques.

Les manifestations bucco-dentaires sont diverses et affectent à la fois les structures osseuses et les tissus mous : la xérostomie, la pâleur, les lésions muqueuses, l’ostéodystrophie de l’os maxillaire, ainsi que d’autres manifestations qui peuvent accompagner la maladie. Les manifestations cliniques sont d’autant plus observées lorsque le stade de la maladie est avancé.

La prise en charge de la cavité orale chez les patients insuffisants rénaux chroniques dépend du stade de la maladie et de la nature du traitement reçu par les patients. Elle doit s’effectuer en concertation avec le médecin néphrologue en tenant compte du risque hémorragique, infectieux et de la toxicité médicamenteuse.

II. Rappel anatomique et physiologique

Anatomie

Les reins font partie de l’appareil urinaire qui comprend par ailleurs la vessie, deux longs canaux qui relient les reins et la vessie, les uretères, et un autre canal qui relie la vessie à l’extérieur, l’urètre.

Physiologie

Rôle de filtre

La fonction première des reins est d’éliminer les déchets toxiques produits par le fonctionnement normal de l’organisme et transportés par le sang. Ces substances sont inutiles à l’organisme et sont toxiques si elles ne sont pas éliminées.

Maintien de l’équilibre hydrique de l’organisme

Absorbée en buvant et en mangeant, l’eau est éliminée essentiellement par les urines mais aussi par les selles, la sueur et la respiration. Les reins permettent à l’organisme de maintenir la quantité d’eau qui lui est nécessaire. Chaque jour, ils filtrent environ 190 litres de sang mais ne rejettent toutefois que 1,5 à 2 litres d’urines. Au total, les entrées et les sorties journalières d’eau s’équilibrent.

Maintien des minéraux nécessaires à l’organisme

Parmi eux, on peut citer le sodium et le potassium qui proviennent des aliments. Leur manque ou leur excès peut être à l’origine de complications sévères. Les reins assurent donc leur maintien à un niveau constant, les excédents étant éliminés dans les urines.

Maintien de l’équilibre acido-basique dans le sang

Les acides en excès provenant de l’alimentation sont éliminés pour maintenir la composition idéale du sang (pH sanguin “neutre”).

Production des hormones, des enzymes et des vitamines

En plus de leur rôle de régulateur et de filtre, les reins produisent également plusieurs hormones, des enzymes et des vitamines dont :

• La rénine, indispensable à la régulation de la tension artérielle.
• L’érythropoïétine (la fameuse EPO) qui agit sur la moelle osseuse pour produire des globules rouges en quantité suffisante pour véhiculer l’oxygène dans l’organisme.
• Le calcitriol, forme active de la vitamine D, qui permet l’absorption du calcium par l’intestin et sa fixation dans les os, afin de garantir leur bon état et leur robustesse.

III. Manifestations cliniques et radiologiques

A. Manifestations cliniques générales liées à l’IRC

• Les manifestations hématologiques : Elles sont représentées surtout par l’anémie (secondaire à un déficit en érythropoïétines) et la thrombopathie (altération qualitative de la fonction des plaquettes).
• Les troubles minéraux et osseux : Ils associent des anomalies métaboliques du calcium, du phosphore et de la parathormone (PTH) avec des lésions d’ostéodystrophie rénale.
• Les manifestations gastro-intestinales : Il s’agit de nausées et de vomissements.
• Les manifestations cardiovasculaires : Elles constituent la principale cause de mortalité. Elles sont représentées par l’hypertension artérielle (HTA), l’hypertrophie ventriculaire gauche, les péricardites et les cardiomyopathies urémiques.
• Les manifestations neurologiques : On y retrouve les neuropathies urémiques d’origine centrale ou périphérique.
• Les manifestations endocriniennes : Elles sont représentées par l’hyperparathyroïdie secondaire, l’intolérance aux hydrates de carbones, ainsi que des troubles lipidiques.
• Les manifestations dermatologiques : Elles sont très diverses. Le prurit constitue la manifestation la plus fréquente.

B. Manifestations cliniques bucco-dentaires liées à l’IRC

1. Le goût métallique : Résultant de la concentration accrue d’urée dans la salive et de sa transformation en ammonium.
2. La pâleur des muqueuses : En raison de l’anémie.
3. La xérostomie : Elle est présente chez 28 à 59 % des patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) en raison d’une polyurie causée par l’incapacité des reins à réabsorber le sodium. Elle affecte la qualité de vie du patient puisqu’elle peut engendrer :
4. Les lésions muqueuses : L’immunosuppression qui accompagne l’IRC peut provoquer :

• Des lésions lichénoïdes buccales,
• Une leucoplasie orale chevelue,
• Une candidose buccale,
• Des complications néoplasiques peuvent parfois être observées, représentées par les carcinomes de la lèvre et les lymphomes non hodgkiniens.

1. L’hyperplasie gingivale : Elle est liée au traitement des patients dialysés et transplantés. Elle est aggravée par l’hygiène buccale déficiente.
2. Les pétéchies, ecchymoses et saignements gingivaux : Ces lésions muqueuses résultent d’un dysfonctionnement plaquettaire et des effets des anticoagulants.
3. L’augmentation de la formation de tartre : Une accumulation accrue de tartre est notée, induite par l’augmentation de l’urée dans la salive et le métabolisme altéré du calcium et du phosphore.
4. Les érosions sur les surfaces linguales des dents : Ces pertes de substances amélaires sont notées en raison d’une régurgitation fréquente et de vomissements induits par l’urémie. L’usage des médicaments associés à la dialyse favorise également les érosions dentaires.
5. L’ostéodystrophie de l’os maxillaire : Elle se traduit par une déminéralisation osseuse avec perte des trabéculations et amincissement du cortex. C’est l’altération du métabolisme minéral chez les patients atteints d’IRC qui en est la cause.

C. Sémiologie radiologique

Il s’agit de lésions osseuses radio-claires. Les conséquences de cette affection comprennent des anomalies de l’ATM, des malocclusions dentaires, des calcifications de la chambre pulpaire, une éruption retardée et des fractures osseuses potentielles à la suite d’extractions dentaires.

IV. Prise en charge en chirurgie orale

Les conditions inhérentes à l’insuffisance rénale et ses multiples manifestations buccales méritent une attention particulière par le médecin dentiste. Les effets secondaires et les caractéristiques des traitements reçus par les patients doivent être suffisamment connus pour être mieux pris en charge. De ce fait, les patients atteints d’insuffisance rénale nécessitent des considérations particulières en matière de traitements dentaires :

Protocole général

La collaboration avec le néphrologue est un impératif essentiel dans la prise en charge.

1. Le médecin dentiste doit se baser sur un bilan biologique (NFS, TS). Ce bilan permet d’apprécier le risque hémorragique, infectieux et syncopal. Par conséquent, il permet d’établir les prémédications anti-infectieuses et anti-hémorragiques nécessaires.
2. Le principe de la prise en charge de l’IRC repose sur une recherche des foyers infectieux d’origine dentaire puis sur une mise en état orale.
3. La pression artérielle doit être surveillée avant et pendant le traitement, avec l’administration de sédation pour diminuer l’anxiété si nécessaire.
4. La para-apicale est l’anesthésie préconisée. L’anesthésie intra-ligamentaire est à éviter en raison du risque infectieux accru. L’anesthésie locorégionale est déconseillée vu le risque de formation d’hématome.
5. Concernant la prescription médicamenteuse, le métabolisme et l’élimination de certains médicaments sont modifiés dans des situations d’insuffisance rénale. Dans de tels cas, une modification de la posologie est nécessaire. En effet, l’évolution de l’insuffisance rénale se fait selon 5 stades en fonction du DFG (Tableau 1).

Stade	Définition	DFG (ml/min)
1	Atteinte rénale sans IRC	> 90
2	Insuffisance rénale légère	60-89
3a	IR légère à modérée	44-59
3b	IR modérée à sévère	30-43
4	Insuffisance rénale sévère	15-29
5	Insuffisance rénale terminale	< 15

Tableau 1 : Stades de l’insuffisance rénale
KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES (KDIGO). 2012

Concernant la prescription d’antibiotiques, seule la spiramycine, le métronidazole et la clindamycine peuvent être prescrits sans modification de posologie (Tableau 2). Les corticoïdes peuvent être prescrits sans ajustement de dose. Les AINS sont contre-indiqués en cas d’IR modérée à terminale (stades 3-5). Le paracétamol est l’antalgique de choix, l’intervalle de prise doit être espacé de 8h en cas d’IRT (stade 5) (Tableau 3).

Insuffisance rénale	Stade 1 à 3	Stade 4	Stade 5
Amoxicilline	Pas d’ajustement	D0 puis D0/2 toutes les 12h	D0 puis D0/2 toutes les 24h
Azithromycine	Pas d’ajustement	Contre-indication	Contre-indication
Clarithromycine	Pas d’ajustement	Poso/2	Poso/2
Spiramycine	Pas d’ajustement	Pas d’ajustement	Pas d’ajustement
Métronidazole	Pas d’ajustement	Pas d’ajustement	Pas d’ajustement
Clindamycine	Pas d’ajustement	Pas d’ajustement	Pas d’ajustement
Amoxicilline/Acide clavulanique	Pas d’ajustement	Prise toutes les 12h à 24h	Contre-indication

Tableau 2 : Règles de prescription des antibiotiques

Insuffisance rénale	Stade 1 et 2	Stade 3	Stade 4	Stade 5
Paracétamol	Oui	Oui	Oui	Inter/2 prises : 8h
AINS	30% à 50%	Non	Non	Non
Néfopam	Oui	Oui	Oui	Non
Codéine	Oui	Oui	Oui	Inter/prise : 8h
Tramadol	Oui	Oui	Inter/prise : 12h	Non

Tableau 3 : Règles de prescription des anti-inflammatoires et des antalgiques

Particularités de prise en charge chez le patient dialysé

L’évolution de toute IRC se fait en général vers l’insuffisance rénale terminale nécessitant une thérapie de remplacement rénal : hémodialyse, dialyse péritonéale ou transplantation rénale. Les patients sous dialyse péritonéale ne nécessitent aucune mesure spéciale en matière de traitement dentaire, au-delà de celles déjà formulées ci-dessus. Nous concentrerons donc notre attention sur l’hémodialyse. Deux risques sont à éviter : le risque hémorragique et infectieux.

Concernant le risque hémorragique

• Les soins dentaires doivent être réalisés en dehors des jours de dialyse, pour s’assurer de l’absence de tout risque hémorragique suite à l’utilisation de l’héparine pendant la dialyse (demi-vie d’environ quatre heures).
• Il est nécessaire de s’assurer de la disponibilité des moyens hémostatiques locaux, tels que la compression mécanique, les sutures, la cellulose régénérée oxydée, etc.

Concernant le risque infectieux

• L’endocardite bactérienne est une complication potentielle chez les patients dialysés. Une antibioprophylaxie est recommandée 1h avant les procédures dentaires : 2 g à 3 g d’amoxicilline par voie orale et, en cas d’allergie à la pénicilline, la clindamycine est le médicament choisi (600 mg par voie orale).
• Un suivi périodique est nécessaire, avec l’adoption de mesures visant à éviter à la fois la contagion du personnel médical et la contamination croisée dans la clinique dentaire (demander le statut sérologique : Ag HBs, AC anti-VHC, et HIV 1 et 2, utiliser les moyens de protection individuelle, assurer une bonne tenue du dossier médical, respecter les mesures d’hygiène et d’asepsie, etc.).

Particularités de prise en charge chez le transplanté rénal

• Un programme d’hygiène buccodentaire doit être instauré.
• Il est indispensable d’éliminer les foyers infectieux dentaires existants : les dents avec un pronostic réservé doivent être extraites (les dents non restaurables et celles faisant l’objet d’une parodontite avancée).
• En cas de soins dentaires, une consultation médicale est nécessaire pour connaître : l’état de santé du patient, la nécessité d’une antibioprophylaxie, l’éventuelle modification des posologies de certains médicaments, le bilan biologique, etc.
• Le potentiel d’infections orales après transplantation est très élevé (patients sous traitement immunosuppresseur), une antibioprophylaxie est donc indiquée en cas de procédures dentaires invasives.
• Au cours des six premiers mois après la transplantation, les patients devraient éviter tout traitement dentaire non urgent.

Arbres décisionnels

Conclusion

Les patients insuffisants rénaux présentent un risque infectieux (immunodépression), hémorragique (trouble de l’hémostase primaire) et de toxicité médicamenteuse (médicaments contre-indiqués : AINS en cas d’IR modérée à terminale, etc.). Ces patients nécessitent une prise en charge globale, en collaboration avec le médecin néphrologue. Certains points doivent être optimisés afin d’améliorer la prise en charge des patients IRC :

• Intégrer l’évaluation et la mise en état bucco-dentaire dans le plan de traitement global de l’IRC à un stade précoce.
• Programmer des consultations urgentes pour les patients IRC.
• Le jour de l’intervention : gagner du temps en préparant à l’avance le matériel et les moyens d’hémostase, avoir un aide opératoire efficace, regrouper les actes.
• Établir un protocole de suivi : assainissement et recherche de foyers infectieux.

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11. Mazouz K. Insuffisance rénale chronique : connaissances et perception par les médecins généralistes de la délégation de Marrakech. Thèse Med et pharm, Marrakech, 2015, n° 110/15.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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