PRISE EN CHARGE DU SUJET AGE
LES SOINS PARODONTAUX
PRISE EN CHARGE DU SUJET AGE LES SOINS PARODONTAUX
PLAN
-Introduction
I-Sénescence du parodonte
II-Spécificités des altérations orales chez la personne âgée: Au niveau parodontal
III-Traitements parodontaux
-Conclusion
INTRODUCTION :
Les maladies parodontales sont des maladies infectieuses, inflammatoires. Chez le patient âgé, la capacité de défense de l’hôte et sa capacité de cicatrisation sont souvent amoindris par des pathologies chroniques et une polymédication plutôt que par l’âge lui-même.
I-SENESCENCE DU PARODONTE :
Le ligament alvéolo-dentaire et le cément : une perte d’élasticité, un aspect plus lisse, et une fragilité accrue aux agressions notamment microbiennes et mécaniques.
Histologiquement, l’épithélium gingival présente un amincissement d’environ 30% par rapport à l’adulte jeune et le tissu conjonctif est caractérisé une diminution du nombre de fibroblastes et de leur capacité de synthèse.
L’os alvéolaire : augmentation du nombre des cavités de résorption et une diminution de la prolifération des cellules ostéogéniques. Ces altérations se traduisent, chez le sujet âgé, par des capacités de remodelage, de cicatrisation et d’adaptation réduites de l’os alvéolaire .
Cependant ces modifications ne semblent pas avoir de conséquences importantes sur la fonctionnalité du parodonte.
La réduction de près de 25% de l’épaisseur du ligament alvéolo-dentaire au cours de la vie semble davantage être le résultat de la diminution physiologique des forces masticatoires avec l’âge.
Les changements morphologiques et physiologiques des tissus parodontaux au cours du vieillissement jouent un rôle majeur sur les capacités de défense et de cicatrisation de ces tissus vis-à-vis d’une agression microbienne.
II-SPECIFICITES DES ALTERATIONS ORALES CHEZ LA PERSONNE AGEES : AU NIVEAU PARODONTAL
D’après PAGE, les parodontopathies chez les personnes âgées sont des parodontites adultes à progression lente.
2-1-INCIDENCES DU VIEILLISSEMENT SUR L’EVOLUTIN DES MALADIES PARODONTALES :
La fréquence et la sévérité plus importantes des maladies parodontales observées avec le vieillissement seraient plutôt le résultat d’une exposition prolongée des tissus parodontaux à la plaque qu’une conséquence directe de la sénescence.
2-2-INCIDENCE DE L’AGE SUR LES FACTEURS ETIOLOGIQUES :
- LA PLAQUE BACTERIENNE : Quelques particularités propres aux sujets âgés sont à noter:
-L’anatomie gingivodentaire: laissant des espaces interdentaires plus larges favorise les rétentions alimentaires.
-Le flux salivaire est diminué: Le régime alimentaire a également son influence.
-En effet, ces patients ont en général des difficultés masticatoires qui les conduisent à modifier leur alimentation, en privilégiant les hydrates de carbone qui constituent une source énergétique favorable à la multiplication bactérienne.
-La composition de la flore bactérienne varie aussi avec l’âge : la flore bactérienne se stabilise à partir d’un certain âge.
- LA REPONSES DE L’HOTE :
-Le rôle protecteur de l’immunité cellulaire est amoindri.
-Au niveau local, la transmission est moins bien effectuée de par la diminution du nombre de cellules de LANGERHANS .
– Les cellules de LANGERHANS jouent, au niveau parodontal, un rôle de présentation antigénique aux cellules immunocompétentes et peuvent influer sur l’évolution du processus inflammatoire.
- LES RECESSIONS GINGIVALES :
-Leur incidence augmente avec l’âge.
-C’est habituellement la conséquence des maladies parodontales liées à des facteurs anatomiques défavorables et surtout la conséquence d’une technique de brossage agressive.
-Les données récentes montrent que les dénudations radiculaires sont plus fréquentes chez les personnes ayant une bonne hygiène bucco-dentaire. Le rôle du brossage traumatique serait donc majeur.
III-TRAITEMENT PARODONTAUX :
Le traitement du malade âgé doit être adapté à son état de santé générale et à son avancée propre dans le processus de sénescence.
Le praticien devra bien souvent réaliser un compromis thérapeutique permettant d’optimiser la réponse à la demande de soins.
Ainsi, un patient en bonne santé générale, présentant une évolution modérée dans le processus de sénescence, sera bien souvent traité de façon comparable à un patient jeune.
Au contraire, un malade dont l’état de santé général est affaibli et présentant des troubles liés au processus de vieillissement devra être pris en charge de façon raisonnée afin de ne lui proposer que des alternatives thérapeutiques compatibles avec son évolution .
3-1-CONTRÔLE DE PLAQUE:
Chez la personne âgée, les dégradations physiques et mentales liées à la sénescence ont des conséquences directes sur l’efficacité et la compliance ( observance médicale en termes de respect des consignes ou recommandations faites par le médecin au patient ) du patient aux stratégies d’ hygiène orale.
Toute atteinte musculos-quelettique (polyarthrite, etc.) peut entraîner des déficits physiques incompatibles avec la réalisation des soins nécessaires à la conservation d’un état de santé orale correct.
La diminution des capacités sensorielles (visuelle, tactile, proprioceptive ou olfactive) entraîne une diminution des capacités de détection de la plaque dentaire et donc une diminution des capacités du patient de maintenir un bon indice de plaque.
La présence de caries radiculaires liées à ce manque d’hygiène orale, aux modifications physiophysiologiques salivaires et à la modification du régime alimentaire peut entraîner la persistance de zones rétentives pour la plaque dentaire.
Parmi toutes les techniques utilisées, l’approche consistant en une information initiale du patient sur sa pathologie et un suivi avec remplissage régulier d’ un << carnet de suivi >> est celle qui semble apporter le plus de réussite dans le maintien de l’ indice de plaque bas et de la complaince.
Chez les résidents placés en institutions – unité, de soins longue durée, maison de retraite, établissement d’ hébergement de personnes âgées dépendantes , le contrôle ,de plaque a été montré comme peu optimal en raison :
( 1) d ‘un manque de considération des soins de bouche par le personnel soignant,
(2) d’un manque de temps des personnels,
(3) d’un manque d’information de ces derniers vis-à-vis des conséquences buccales du vieillissement,
(4) d’un manque de coopération des résidents.
Il est alors du ressort du chirurgien-dentiste de révéler ces manquements et d’adapter les techniques de contrôle de plaque aux capacités des patients et de leurs soignants.
- MATERIEL:
La brosse à dents électrique à mouvement oscillo-rotatif est connue pour son efficacité dans l’élimination de la plaque .
Elle revêt d’autant plus d’intérêt qu’elle apporte une simplification des mouvements requis à la réalisation d’un nettoyage buccodentaire efficace et que sa forme (manche important, petite tête) est adaptée aux besoins des personnes âgées.
L’utilisation de fils dentaires montés sur porte- fil et de brossettes inter dentaires au manche adapté favorise le contrôle de plaque par le patient.
Néanmoins, il faut garder à l’esprit que l’utilisation du matériel d’hygiène orale peut être complexe en fonction du degré de perte d’autonomie et de coopération du patient âgé.
En raison de l’augmentation de prévalence de caries cervicales constatées chez la personne âgée, l’utilisation d’un dentifrice fortement fluoré est recommandée.
Un minimum de deux brossages par jour est suffisant à la bonne conservation de l’état buccodentaire.
En cas de présence de pathologie parodontale, l’utilisation de dentifrices contenant du Chlorhexidine peut avoir un intérêt en raison de sa capacité de limiter la progression de ces pathologies chez les sujets à risque.
3-2-TRAITEMENT NON CHIRURGICAL:
Des visites fréquentes sont nécessaires afin d’aider la personne âgée à maintenir son état de santé orale et afin d’adapter le matériel pour contrôler la plaque aux évolutions du patient.
En présence de xérostomie ou de maladies dégénératives, des intervalles de visites de 1 à 2 mois sont conseillés en suivi parodontal comme en plus de traitement initial.
L’affaiblissement des patients et leur moindre tolérance à la douleur requièrent des traitements par séances courtes.
Lors des détartrages-surfaçages, l’instrumentation des racines doit être limitée afin de ne pas être iatrogène au niveau de la surface radiculaire. Des applications fluorées sont alors indiquées.
3-3-TRAITEMENTS CHIRURGICAUX:
L’âge du patient ne constitue pas une contre-indication à la chirurgie parodontale, au contraire de l’état de santé général.
La présence de maladies systémiques (cardiopathies, affections pulmonaires et rhumatologiques, troubles endocriniens), d’autres conséquences physiologiques du vieillissement et le traitement poly médicamenteux, font que le patient âgé doit être considéré comme un cas particulier nécessitant des précautions adaptées à chaque pathologie.
- EVALUATION DES RISQUE MEDICAUX :
Avant d’effectuer un acte chirurgical chez une personne âgée, le praticien doit évaluer les risques de complications auxquels le patient est exposé.
Cette évaluation concerne les risques associés à des pathologies fréquentes, ainsi qu’aux changements physiologiques et psychosociaux du vieillissement.
Pour ce faire, il est essentiel qu’un interrogatoire médical précis, ainsi qu’un examen clinique attentif soient réalisés et que certains examens biologiques soient prescrits au patient.
- Le risque infectieux
Evaluer le risque infectieux.
Contacter le médecin traitant .
Une antibioprophylaxie est obligatoire e=si nécessaire .
- Le risque hémorragique :
Il faut donc, avant toute acte chirurgical, particulièrement chez un individu âgée (patient prend des antiagrégants plaquettaires ou des antithrombotiques : antivitamine K, Héparine) explorer le risque hémorragique.
On demandera particulièrement : le nombre de plaquettes, le taux de prothrombine, l’INR et le TCA.
- Précautions lors des prescriptions médicamenteuses post-opératoires:
Les patients âgés sont souvent polymédiqués . Or, après un acte chirurgical, le dentiste sera souvent amené à prescrire, même de courte durée, des médicaments à visée antalgique et /ou antibiotique, dont l’action peut s’ajouter à et/ou interférer avec celle des médications en cours.
- L’Anesthésie:
Chez la personne âgée, l’anesthésie locale est souvent suffisante pour les interventions mineures. En chirurgie, les anesthésiques avec vasoconstricteurs sont préférables car ils diminuent la résorption systémique des anesthésiques, augmentent leur durée d’action et assurent une hémostase locale efficace.
Cependant, les pathologies systémiques fréquentes chez ces patients ou les médications en cours contre-indiquent certaines molécules et imposent certaines précautions.
- CHIRURGIE D’ASSAINISSEMENT PARODONTAL :
Dans le cas de poches profondes, le traitement conservateur par détartrage-surfaçage peut s’avérer insuffisant et un traitement chirurgical pour un débridement approprié ou pour assurer une morphologie gingivale qui facilite le contrôle de plaque peut être indiqué.
- CHIRURGIE PRE-PROTHETIQUE:
– Défauts mucogingivaux interférant avec la stabilité et la rétention d’une prothèse.
– Crêtes flottantes, trigones rétromolaires, tubérosités flottantes.
– Replis épais au voisinage de prothèses mal adaptées.
– Hyperplasie gingivale importante, souvent d’origine traumatique (régularisation de la crête).
– Absence de gencive attachée dans des secteurs subissant des frottements prothétiques (greffes gingivales).
- AUGMENTATION DE CRETE ALVEOLAIRE :
La résorption progressive des crêtes alvéolaires édentées conduit à une sévère atrophie osseuse qui aboutit à l’instabilité des prothèses.
Possibilités chirurgicales:
-Augmentation de la crête par greffe gingivale de surface ou par conjonctif enfoui.
– Augmentation par greffe osseuse
– Augmentation par des techniques de régénération osseuse guidée (crête en particulier partiellement édentée).
Il faut enfin noter que le succès de la chirurgie parodontale dépond du contrôle de la plaque bactérienne et du suivi professionnel.
La cicatrisation parodontale semble très peu modifiée chez la personne âgée malgré les modifications cellulaires de la sénescence (diminution de l’activité fibroblastique, des taux de formation de collagène, des altérations de la vascularisation terminale).
Néanmoins, les temps de cicatrisation seront plus longs que chez le patient jeune.
3-4-TRAITEMENTS IMPLANTAIRES:
À l’image de la chirurgie parodontale d’assainissement, la réalisation de restaurations dentaires implanto -portées apparaît comme une possibilité thérapeutique sûre et durable chez la personne âgée. De nombreuses études montrent des taux de succès implantaires comparables aux taux de succès atteints chez les patients plus jeunes.
Cette approche permet une amélioration significative de la masse osseuse du patient, de la qualité de vie et de son statut nutritionnel suite au confort obtenu en termes de mastication. La pose d’implants permet d’augmenter le confort prothétique, mais également de pérenniser dans le temps les restaurations prothétiques.
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CONCLUSION :
Chez ces patients, le traitement des parodontites chroniques par débridement ultrasonique des poches permet dans la majorité des cas de retrouver un équilibre, maintenu par un suivi attentionné. Le traitement chirurgical complémentaire des poches conserve cependant son intérêt pour les poches profondes. L’âge du patient nous oblige à être rigoureux mais ne nous autorise pas l’abstention thérapeutique.
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Les caries non traitées peuvent endommager la pulpe.
L’orthodontie aligne les dents et les mâchoires.
Les implants remplacent les dents manquantes durablement.
Le fil dentaire élimine les résidus entre les dents.
Une visite chez le dentiste tous les 6 mois est recommandée.
Les bridges fixes remplacent une ou plusieurs dents manquantes.