Prise en charge des patients à risque : Les cardiopathies

Prise en charge des patients à risque : Les cardiopathies

INTRODUCTION

Le médecin dentiste, dans sa pratique quotidienne, est souvent confronté à des problèmes d’ordre thérapeutique, surtout face aux malades porteurs de tares. Parmi ces tares, les cardiopathies nécessitent, d’une part, une collaboration étroite avec le cardiologue et, d’autre part, une prise en charge odontologique spécifique par rapport aux autres pathologies. Cela implique une connaissance parfaite des précautions destinées à prévenir les trois risques majeurs pouvant être encourus par ces patients :

• Le risque infectieux,
• Le risque hémorragique,
• Le risque syncopal.

L’objectif de ce travail est de clarifier la prise en charge de ces patients, qui peut s’avérer complexe, en rapport avec les différents risques rencontrés chez les patients atteints de cardiopathies, ainsi que les précautions à prendre avant, pendant et après tout acte de soin dentaire. Ceci s’appuie sur les dernières recommandations de la littérature.

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1. Généralités

1.1 Rappel anatomique

Le cœur est un organe central du système circulatoire, situé dans le médiastin antérieur moyen, entre les deux poumons. Il est divisé en 4 cavités :

• 2 cavités supérieures : les oreillettes droite et gauche, séparées par le septum interauriculaire.
• 2 cavités inférieures : les ventricules droit et gauche, séparés par le septum interventriculaire.

Les oreillettes communiquent avec les ventricules par les orifices auriculoventriculaires. On distingue ainsi :

• Le cœur droit, constitué d’une oreillette et d’un ventricule droits, communiquant par l’orifice tricuspide.
• Le cœur gauche, constitué d’une oreillette et d’un ventricule gauche, communiquant par l’orifice mitral.

La structure interne du cœur se compose de 3 couches, de l’intérieur vers l’extérieur :

• L’endocarde : une membrane endothéliale qui tapisse la face interne du cœur.
• Le myocarde : le muscle cardiaque proprement dit ; c’est un muscle strié, possédant la même structure que les muscles des membres et la même force de contraction.
• Le péricarde : un sac à double paroi qui enveloppe le cœur.

1.2 Maladies cardio-vasculaires

Les maladies cardiovasculaires constituent un ensemble de troubles affectant le cœur et les vaisseaux sanguins, comprenant :

• Cardiopathie hypertensive
• Cardiopathies ischémiques : infarctus du myocarde (IDM), crise d’angor, etc.
• Arythmies cardiaques : bradycardie, tachycardie, embolie pulmonaire, etc.
• Cardiomyopathies : cardiomyopathie dilatée, hypertrophique, restrictive, etc.
• Cardiopathies valvulaires : maladie mitrale, maladie aortique.
• Cardiopathies congénitales :
  • Cyanogènes (ex. : tétralogie de Fallot),
  • Non cyanogènes (ex. : shunt gauche-droit).
• Insuffisance cardiaque

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2. Prise en charge d’un patient cardiopathe en odontostomatologie

Le patient cardiaque est considéré comme un patient à risque, car les soins bucco-dentaires peuvent parfois retentir sur son état de santé. Il présente notamment trois risques majeurs, qui peuvent coexister ou non en fonction des pathologies :

1. Risque infectieux,
2. Risque hémorragique,
3. Risque syncopal.

2.1 Risque infectieux

2.1.1 Endocardite infectieuse

• Définition :
  L’endocardite infectieuse est une maladie infectieuse due au passage de micro-organismes (bactéries, levures, champignons) dans le sang. Ces micro-organismes se fixent sur un endocarde préalablement lésé (exceptionnellement sur un endocarde sain), induisant des lésions ulcérées et végétatives, qui peuvent se compliquer d’insuffisance cardiaque ou d’embolie.
• Germes en cause :
  Dans plus de 90 % des cas, l’endocardite infectieuse est microbiologiquement documentée. En raison de la recrudescence des formes liées aux soins et de la diminution des endocardites post-rhumatismales, les staphylocoques (S. aureus et staphylocoques à coagulase négative) occupent désormais la première place des bactéries isolées, devant :
  • Les streptocoques oraux (anciennement S. viridans),
  • Les streptocoques digestifs du groupe D (S. gallolyticus, anciennement S. bovis, ou autres),
  • Les entérocoques.
• Portes d’entrée :
  La dissémination peut provenir :
  • D’une infection latente passée inaperçue,
  • D’une infection consécutive à un acte septique ou à une situation responsable de bactériémie.
    Elle peut être associée à une brèche muqueuse ou cutanée servant de voie d’entrée aux micro-organismes dans la circulation sanguine générale. La porte d’entrée dentaire est largement incriminée.
  Une bactériémie peut survenir :
  • Spontanément (bactériémie physiologique : brossage quotidien des dents, utilisation du fil dentaire, mastication),
  • Secondairement à une procédure iatrogène (actes médicaux et chirurgicaux impliquant la cavité orale).

2.1.2 Patients à risque d’endocardite infectieuse

En 2017, l’American Heart Association (AHA) et l’American College of Cardiology ont défini les patients à haut risque de développer une endocardite infectieuse :

• Porteurs de prothèse valvulaire,
• Prothèses et homogreffes implantées par trans-cathéter,
• Porteurs de matériel prothétique (réparation de valvule cardiaque par anneaux),
• Antécédent d’endocardite infectieuse,
• Cardiopathies congénitales cyanogènes non réparées,
• Cardiopathies congénitales réparées avec shunt résiduel ou matériel prothétique,
• Greffe cardiaque avec régurgitation valvulaire due à une valve structurellement anormale.

2.1.3 Gestes bucco-dentaires à risque d’endocardite infectieuse

Selon les recommandations de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) en 2011, les actes bucco-dentaires sont classés comme suit selon le risque de survenue d’une endocardite infectieuse :

• Actes bucco-dentaires contre-indiqués chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse :
  • Anesthésie intraligamentaire,
  • Traitement endodontique des dents à pulpe non vivante (y compris reprise de traitement canalaire),
  • Traitement endodontique des dents à pulpe vivante en plusieurs séances ou sans champ opératoire (digue),
  • Amputation radiculaire,
  • Transplantation, réimplantation,
  • Chirurgie péri-apicale, parodontale, implantaire et des péri-implantites,
  • Mise en place de matériaux de comblement,
  • Chirurgie pré-orthodontique des dents incluses ou enclavées.
• Actes bucco-dentaires invasifs à risque :
  • Mise en place d’une digue,
  • Soins parodontaux non chirurgicaux : détartrage, sondage,
  • Soins endodontiques : traitement des dents à pulpe vivante,
  • Avulsion dentaire : dents saines, alvéolectomie, séparation des racines, dents incluses, germectomie,
  • Frénectomie,
  • Biopsie des glandes salivaires accessoires,
  • Chirurgie osseuse,
  • Mise en place des bagues (orthodontie).
• Actes bucco-dentaires non invasifs (non à risque) :
  • Actes de prévention non sanglants,
  • Soins conservateurs,
  • Soins prothétiques non sanglants,
  • Dépose postopératoire de sutures,
  • Pose de prothèses amovibles,
  • Pose ou ajustement d’appareils orthodontiques,
  • Prise de radiographies dentaires.

2.1.4 Précautions générales

Selon les recommandations de la Société Française de Chirurgie Orale (SFCO) en 2015, les mesures de prévention suivantes sont nécessaires chez les patients à haut risque de développer une endocardite infectieuse :

• Un bilan bucco-dentaire doit être entrepris au plus tôt avant la chirurgie valvulaire.
• Lors de l’examen clinique, le sondage parodontal doit être réalisé sous antibioprophylaxie chez les patients à haut risque.
• Il est impératif d’éliminer les foyers infectieux bucco-dentaires (FIBD) chez ces sujets.
• Les gestes chirurgicaux destinés à assainir la cavité orale doivent être entrepris au plus tôt, de façon à ce que la cicatrisation muqueuse soit acquise avant la chirurgie valvulaire.
• Un suivi bucco-dentaire est recommandé avec une fréquence de 4 à 6 mois.
• L’antibioprophylaxie est préconisée lors des gestes invasifs.

2.1.5 Prophylaxie de l’endocardite infectieuse

La prophylaxie est définie comme l’administration d’antibiotiques avant une contamination bactérienne potentielle liée à une situation à risque durant un geste opératoire (dose unique). Elle vise à réduire la fréquence et la gravité d’une infection locale ou à distance.

• Conditions d’efficacité :
  • La molécule antibiotique doit être présente sur le site et à une concentration tissulaire efficace au moment du geste contaminant.
  • Son utilité cesse dès que le risque de contamination disparaît.
• Protocole selon l’AFSSAPS (juillet 2011) :
  | Situation | Antibiotique | Adulte (posologie quotidienne, fonction rénale normale) | Enfant (posologie quotidienne, fonction rénale normale, sans dépasser la dose adulte) | |————————–|—————|——————————————————–|——————————————————————————| | Sans allergie aux pénicillines | Amoxicilline | 2 g per os ou IV | 50 mg/kg per os ou IV | | Allergie aux pénicillines | Clindamycine | 600 mg per os ou IV | 20 mg/kg per os ou IV | Dose unique dans l’heure précédant l’intervention.
• Protocole selon la Société Américaine de Chirurgie Orale et Maxillo-faciale et l’American College of Cardiology (2022) :
  | Situation | Agent | Adulte | Enfant | |—————————————-|—————————|——————–|———————| | Oral | Amoxicilline | 2 g | 50 mg/kg | | Incapacité à prendre par voie orale | Ampicilline OU Cefazoline ou Ceftriaxone | 2 g IM ou IV / 1 g IM ou IV | 50 mg/kg IM ou IV | | Allergie aux pénicillines (oral) | Céphalexine OU Azithromycine OU Clarithromycine OU Doxycycline | 2 g / 500 mg / 500 mg / 100 mg | 50 mg/kg / 15 mg/kg / 15 mg/kg / (<45 kg : 2,2 mg/kg ; >45 kg : 100 mg) | | Allergie aux pénicillines (non oral) | Cefazoline ou Ceftriaxone | 1 g IM ou IV | 50 mg/kg IM ou IV | Dose unique 30 à 60 minutes avant la procédure.

2.1.6 Cas particulier : Le rhumatisme articulaire aigu (RAA)

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une maladie inflammatoire multisystémique, complication non suppurée d’une pharyngite non traitée due au Streptococcus pyogenes (streptocoque groupe A). Il affecte surtout les individus âgés de 5 à 15 ans.

• Prise en charge selon les stades évolutifs :
  • RAA sans atteinte cardiaque :
    Contrôle de la dernière injection d’Extencilline®. Si elle a été réalisée dans les 10 derniers jours, il faut envisager de rapprocher la prochaine injection.
  • RAA avec atteinte cardiaque :
    • Péricardite ou myocardite : La rareté d’une greffe bactérienne dans ces cas ne requiert aucune prophylaxie.
    • Myocardite compliquée d’une atteinte de l’endocarde : Les atteintes valvulaires classent le patient dans le groupe à haut risque d’endocardite infectieuse. La prophylaxie suit les recommandations précédentes, mais avec un antibiotique différent de celui utilisé pour la prophylaxie à long terme du RAA.

2.2 Risque hémorragique

2.2.1 Hémostase

L’hémostase regroupe l’ensemble des phénomènes naturels qui permettent l’arrêt du saignement en cas de blessure, de choc ou d’intervention chirurgicale.

On distingue classiquement trois périodes interdépendantes :

1. Hémostase primaire : première réponse immédiate au saignement.
2. Coagulation plasmatique : étape permettant la formation d’un caillot pour arrêter le saignement.
3. Fibrinolyse : dissolution du caillot une fois son rôle terminé, pour restaurer l’intégrité du vaisseau.

2.2.2 Cardiopathies à risque hémorragique

Les cardiopathies et les affections vasculaires à risque hémorragique sont celles dont le traitement repose sur une médication qui perturbe l’hémostase. Il s’agit de :

• Les cardiopathies ischémiques ;
• Les antécédents de chirurgie cardio-vasculaire ;
• Les cardiopathies valvulaires (y compris les porteurs de prothèse valvulaire) ;
• Les arythmies cardiaques ;
• Les affections thromboemboliques.

2.2.3 Classification et propriétés pharmacologiques des antithrombotiques

Les antithrombotiques sont parmi les médicaments les plus prescrits aujourd’hui. Indispensables dans certaines pathologies, ils sont néanmoins potentiellement dangereux. Leur objectif est d’obtenir une hypocoagulabilité contrôlée.

Principaux antithrombotiques employés :

• Anticoagulants
• Antiagrégants plaquettaires

a. Les anticoagulants

Ce sont des substances qui interfèrent avec les processus physiologiques de la coagulation via :

• Retard dans la formation de la thrombine ;
• Réduction des quantités de thrombine formée ;
• Inhibition de la thrombine.

Ils sont utilisés pour traiter ou prévenir les événements thromboemboliques.

Huit catégories d’anticoagulants disponibles, dont 3 couramment utilisées :

1. Inhibiteurs indirects de la thrombine : Héparines
   • Héparine non fractionnée (HNF) (ex. : Calciparine®) : Substance naturelle extraite du poumon de bœuf ou de la muqueuse intestinale de porc. Accélère environ 1000 fois l’inactivation de la thrombine et des facteurs IXa, Xa, XIa et XIIa.
   • Héparines de bas poids moléculaires (HBPM) (ex. : Fraxiparine®) : Sels d’héparinate obtenus par dépolymérisation de l’héparine standard, avec une masse moléculaire plus faible. Catalysent l’inactivation du facteur Xa, mais peu ou pas celle de la thrombine.
2. Antivitamines K (AVK)
   Traitement préventif à long terme. Deux grandes familles :
   • Dérivés de la coumarine : Sintrom®, Apegmones, Coumadine® ;
   • Dérivés de l’indane 1-3 dione : Pindione®, Previscan®.
     Note : En Algérie, seul l’acécoumarol (Sintrom®) est commercialisé.
3. Anticoagulants oraux (AOD)
   Nouvelle classe disponible depuis 2009. Molécules de petite taille, actives par voie orale, inhibant directement le facteur X activé ou la thrombine (facteur II activé).
   • Molécules commercialisées : Apixaban (Eliquis®), Dabigatran étexilate (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®).

b. Les antiagrégants plaquettaires

Substances inhibant l’hémostase primaire en empêchant l’adhésion et l’agrégation des plaquettes aux parois des vaisseaux.

Principaux agents :

• Inhibiteurs de la voie du thromboxane A2 : Acide acétylsalicylique (aspirine), utilisé en première intention pour traiter et prévenir les maladies cardiovasculaires.
• Inhibiteurs de la voie de l’ADP : Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor (Note : Prasugrel et Ticagrelor non commercialisés en Algérie).
• Inhibiteurs des récepteurs plaquettaires :
  • Anticorps monoclonaux murins/humains : Abciximab ;
  • Peptides recombinants : Eptifibatide, Tirofiban.
    Administrés par voie veineuse avec héparine et aspirine.

2.2.4 Prévention du risque hémorragique

En dentisterie, de nombreuses procédures sont potentiellement hémorragiques. Les antithrombotiques peuvent aggraver ce risque. La démarche préventive repose sur :

Évaluation du statut médical

• Interrogatoire méthodique pour préciser :
  • Pathologie cardiovasculaire et pathologies associées ;
  • Médication en cours (héparine, AVK, AAP, AOD).
• Confirmation par le médecin traitant via une fiche de liaison pour établir un plan de traitement adapté.

Patients sous antiagrégants plaquettaires (AAP)

Recommandations SFCO/SFC (juillet 2015) :

• Monothérapie AAP : Pas d’arrêt avant extraction dentaire, poursuite recommandée.
• Bithérapie AAP :
  • Risque hémorragique local faible : Poursuite recommandée.
  • Risque hémorragique local élevé : Avis du médecin traitant pour une stratégie optimale.
• Note : Aucun examen biologique (ex. temps de saignement) n’est prédictif du risque hémorragique.

Patients sous antivitamines K (AVK)

Recommandations SFCO/SFC (juillet 2015) :

• Pas d’arrêt systématique avant chirurgie buccale, poursuite recommandée.
• Selon INR (< 24h) :
  • INR < 2 : Risque thromboembolique, consulter le médecin traitant.
  • 2 < INR < 3,5 : Extraction possible avec techniques locales d’hémostase.
  • INR > 3,5 :
    • Risque faible : Extraction avec hémostase locale.
    • Risque élevé : Ajustement thérapeutique avec le médecin (INR entre 2-3,5 ou relais héparinique).
  • INR > 4,5 : Risque hémorragique quel que soit le geste.
• Anesthésie locale avec vasoconstricteur (sauf contre-indication). Anesthésie tronculaire déconseillée en première intention.

Patients sous anticoagulants oraux (AOD)

• Risque hémorragique local faible : Poursuite recommandée.
• Risque hémorragique local élevé : Avis du médecin traitant :
  • Risque thrombotique faible : Arrêt la veille, reprise le lendemain (fenêtre de 48h).
  • Risque thrombotique élevé : Arrêt prolongé + relais héparinique en milieu hospitalier (exceptionnel).
• Note : Pas d’examen biologique prédictif. Éviter la Clarithromycine.

Patients sous héparine

• HNF (ex. Calciparine®) : Supprimer l’injection 6-8h avant extraction.
• HBPM (ex. Lovenox®) : Supprimer 24h avant extraction.

Techniques locales d’hémostase

• Compression bidigitale.
• Agents hémostatiques résorbables : Cellulose oxydée (Surgicel®), éponges de gélatine (Spongel®), dérivés du collagène (Pangen®).
• Réalisation de sutures.

Recommandations post-opératoires

• Éviter les bains de bouche, aliments/boissons chauds/durs, succion.
• Éviter tabac/alcool pendant 72h.
• Contrôle à J8 pour ablation des sutures et cicatrisation.
• Conseiller une compresse mordue en cas de saignement, avant consultation spécialisée.

2.3 Risque syncopal

2.3.1 Définition

La syncope est une perte de connaissance brutale, brève et réversible due à une hypoxie cérébrale transitoire.

2.3.2 Étiologies

• Troubles de conduction auriculo-ventriculaires ;
• Rétrécissement aortique valvulaire ;
• Thrombus intracardiaques.

2.3.3 Pathologies cardiovasculaires susceptibles de provoquer un malaise

• Troubles du rythme/conduction (tachycardie paroxystique, bradycardies, syndrome d’Adams-Stokes) ;
• Hypertension artérielle non contrôlée ;
• Rétrécissement aortique serré ;
• Angine de poitrine ;
• Infarctus du myocarde.

2.3.4 Mesures préventives

• Installation : Position allongée préférable.
• Relation patient-praticien : Environnement calme et rassurant pour réduire stress et angoisse.
• Limiter les facteurs favorisants : Jeûne, salle surchauffée, vêtements serrés, séances longues, actes douloureux, changements brutaux de position.
• Préparation médicale :
  • Antalgique : Paracétamol 1000 mg la veille, ajusté selon douleur.
  • Sédative :
    • Valium 10 mg : 1 cp la veille, 2 cp 2h avant.
    • Atarax 25 mg : 1 cp la veille, 2 cp 2h avant (adulte) ; Sirop : 1 c. à c. la veille, 2 c. à c. 2h avant (enfant).

2.3.5 Conduite à tenir devant une syncope

Symptomatologie

• Perte de connaissance totale ;
• Pâleur intense avec cyanose ;
• Arrêt des mouvements ;
• Arrêt cardiaque, pouls non perçu, TA imprenable ;
• Mydriase bilatérale.

Conduite à tenir

• Appeler une équipe médicale spécialisée.
• Arrêter tout soin.
• Allonger en position latérale de sécurité.
• Massage cardiaque (30 compressions, 2 insufflations) en cas d’arrêt.
• Défibrillation précoce.
• Soins spécialisés pour stabilisation.

Conclusion

La prise en charge en stomatologie d’un patient cardiopathe nécessite une collaboration étroite avec le cardiologue pour identifier les risques et établir un plan de traitement adapté. Tout dentiste doit maîtriser les précautions spécifiques selon les soins et les risques encourus.

Bibliographie

• AFSSAPS. Recommandations de bonne pratique prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire, 2011.
• SFCO. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires, 2012.
• AFSSAPS. Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie, juillet 2001.
• Roche, Y. Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne. Editions MASSON, 2010.
• ADF. Risques médicaux. Guide de prise en charge par le chirurgien-dentiste, 2013.
• SFCO. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires, 2012.
• Current Concepts in Prophylactic Antibiotics in Oral and Maxillofacial Surgery. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 34 (2022) 157-167.
• Collège National des Enseignants de Cardiologie. Référentiel National de Cardiologie pour le DCEM, 2010.
• Duval, X., & Lung, B. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse. Archives des Maladies du Cœur et des Vaisseaux-Pratique, 2021(298), 12-15.

Prise en charge des patients à risque : Les cardiopathies

Voici une sélection de livres:

Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

“Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau

Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023

ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE

Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021

Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie

Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve

Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 

Biomécanique orthodontique 

Prise en charge des patients à risque : Les cardiopathies