Prise en Charge des Malades à Risque en Odontologie Conservatrice / Endodontie

Prise en Charge des Malades à Risque en Odontologie Conservatrice / Endodontie

Problématique

Contexte Médical Actuel

Le contexte médical actuel, marqué par le vieillissement de la population et l’augmentation de certaines pathologies, remet en question les pratiques du chirurgien-dentiste. Les questions suivantes se posent :

• Comment le chirurgien-dentiste peut-il prendre une décision pour débuter ou contre-indiquer un traitement endodontique ?
• Dans quelles conditions devra-t-il le mener ?
• Quelles sont les interactions médicamenteuses et les pathologies médicales interférant sur un traitement endodontique ?

Éléments à Maîtriser

Le chirurgien-dentiste doit apprendre à reconnaître les patients à risque et collaborer avec les médecins traitants pour prendre les mesures nécessaires, afin que la prise en charge soit conforme aux données scientifiques.

Définition d’un Patient à Risque

Dans le domaine dentaire, un patient à risque est une personne chez laquelle il existe une probabilité élevée de survenue d’un événement indésirable lors d’une intervention de chirurgie dentaire, par rapport à la population générale. Cela peut être dû à :

• Des maladies générales.
• Des traitements antérieurs.
• Des déficiences congénitales ou acquises.
• Le mode de vie.

Interrogatoire Préliminaire en Odontologie

L’interrogatoire préliminaire est l’élément le plus important pour identifier les patients à risque et éviter les complications. Il permet de savoir si le patient :

• Présente une particularité physiologique (grossesse, allaitement).
• Souffre d’une affection pathologique (allergie, cardiopathie).
• Est traité par un ou plusieurs médicaments (évaluation des risques d’interactions médicamenteuses).
• A subi ou va subir une intervention chirurgicale majeure (ex. : chimiothérapie, irradiation, traitement par bisphosphonates).

Un interrogatoire systématique et soigneux permet d’adapter les actes médicaux et chirurgicaux au terrain du patient.

Risque Infectieux

Le risque infectieux est l’un des principaux risques, notamment dans certaines cardiopathies. La manifestation la plus dangereuse est l’endocardite infectieuse, une atteinte infectieuse de l’endocarde, souvent causée par des streptocoques.

Examens Biologiques Préalables en Odontologie

Les examens biologiques ont pour but de :

• Confirmer une impression clinique (ex. : atteinte hépatique chez un patient éthylique).
• Découvrir un état pathologique ignoré (ex. : hépatite).
• Mettre en évidence une pathologie que le patient n’a pas révélée (ex. : VIH).

En odontostomatologie, les examens suivants sont recommandés :

• Bilan de coagulation (jour de l’acte) pour évaluer le risque hémorragique chez les patients sous antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants (TP, INR).
• Formule Numération Sanguine (FNS) pour détecter anémie, leucopénie, agranulocytose ou thrombopénie.
• Bilan hépatique et rénal pour évaluer le risque d’accumulation de médicaments en cas de défaut de destruction ou d’élimination.

Un bilan perturbé nécessite des précautions adaptées.

Prise de Contact avec le Médecin Traitant

Objectifs Principaux

• Obtenir la liste des antécédents et traitements du patient.
• Connaître la stabilité ou l’instabilité de la maladie, pouvant justifier le report d’actes invasifs.

Modalités

• Le contact est particulièrement utile, voire nécessaire, pour les patients polymédiqués ou âgés, dont l’anamnèse est difficile à réaliser.
• Le contact écrit est préféré, avec conservation d’une copie du courrier dans le dossier du patient.
• En cas de soins urgents, un appel téléphonique direct au médecin traitant est possible, avec une trace écrite de l’échange.

Grossesse

Périodes de la Grossesse

• 1er trimestre : Période critique pour la sensibilité du fœtus (embryogenèse, organogenèse).
• 2e trimestre : Maturation des organes.
• 3e trimestre : Fin de la maturation des organes.

Types de Risques

Type de risque	1er trimestre	2e trimestre	3e trimestre
Infectieux	Oui	Oui	Oui
Hémorragique	Non	Non	Oui
Anesthésique	Oui	Non	Non
Médicamenteux	Oui	Oui	Oui
Autre	Non	Non	Non

Précautions

Générales

• Limiter le stress de la femme enceinte par :
  • Séances courtes.
  • Bonne analgésie avant de débuter le soin.
• À partir de la 24e semaine, positionner la patiente en position semi-assise.

Anesthésie

• Utiliser une quantité minimale d’anesthésique avec aspiration.
• Privilégier l’articaine, éviter la mépivacaine.
• Sédation contre-indiquée, surtout au 1er trimestre et dernier mois. MEOPA possible, sauf au 1er trimestre.

Radiographie

• Le risque pour le fœtus lors d’un examen radiographique dentaire (hors scanner) est extrêmement faible.
• Tous les examens radiographiques peuvent être réalisés si un bénéfice thérapeutique est attendu.
• Pour des raisons médico-légales, utiliser un tablier de protection en plomb.

Risque Infectieux

• Éviter les rendez-vous avec des enfants.
• Maintenir une hygiène bucco-dentaire rigoureuse.

Prescription Médicamenteuse

Type de médicament	Autorisés	Déconseillés	Contre-indiqués
Antibiotiques	Amoxicilline, Amoxicilline + Ac. Clavulanique, Clindamycine, Josamycine, Érythromycine, Spiramycine, Métronidazole	Azithromycine (possible à partir du 2e trimestre)	Cyclines
Antalgiques et anti-inflammatoires	Paracétamol, Paracétamol/codéine (ponctuellement), Corticostéroïdes en cure courte	AINS (possibles les 5 premiers mois)	Tramadol, Paracétamol + opium, AINS (à partir de la fin du 5e mois)
Autres	Hydroxyzine (avec accord du gynécologue)	–	–

Allaitement

Généralités

• Tous les soins dentaires sont possibles.
• En cas de prescription, surveiller chez l’enfant allaité l’apparition de :
  • Vomissements.
  • Diarrhées.
  • Signes cutanés (urticaire, érythème).
• Si ces signes apparaissent, arrêter immédiatement l’allaitement ou le traitement, en consultant le médecin traitant.

Médicaments

Type de médicament	Peuvent être contre-indiqués	Préférables
Antalgiques	Aspirine à forte dose	Aspirine à faible dose, Paracétamol-codéine, Acide méfénamique
Antibiotiques	Tétracyclines, Co-trimoxazole, Métronidazole, Sulfonamides, Aminoglycosides	Pénicillines, Macrolides, Rifampicine, Céphalosporines
Autres	Antidépresseurs, Carbamazépine, Corticostéroïdes à haute dose, Benzodiazépines, Barbituriques	Corticostéroïdes à faible dose

Contraception

Médicaments Interférant avec les Contraceptifs Oraux

Certains médicaments réduisent l’efficacité des contraceptifs oraux, augmentant le risque de grossesse :

• Risque significatif : Rifampicine, Barbituriques, Anticonvulsivants.
• Risque faible : Aucun mentionné dans le document.

Patient Âgé

Définition

Un patient âgé est une personne de plus de 75 ans, ou de plus de 65 ans avec des polypathologies. Ces patients sont touchés par la sénescence, un processus physiologique entraînant une dégradation lente des fonctions de l’organisme.

Paramètres à Prendre en Compte

1. Autonomie : Patient autonome ou dépendant.
2. État de santé général : Patient en bonne santé ou polypathologique/polymédiqué.
3. Isolement : Patient entouré ou isolé.
4. Compliance : Adhésion aux soins et à l’hygiène quotidienne.

Précautions

Générales

• Contacter le médecin traitant pour obtenir une anamnèse complète.
• Demander un double des ordonnances au patient ou à son entourage.
• Évaluer le rapport bénéfice/risque pour les choix thérapeutiques.
• Identifier les risques infectieux ou hémorragiques (liés à la maladie ou aux médicaments).
• Conseiller des soins d’hygiène bucco-dentaire systématiques et réguliers.
• Prévenir les chutes au cabinet.
• Réaliser des séances de courte durée.
• Éviter l’hypotension orthostatique en relevant le patient lentement.

Anesthésie

• Réduire de moitié la dose d’anesthésique par rapport à celle utilisée pour un adulte.

Prescription Médicamenteuse

• Antibiotiques : Pas de contre-indications, mais adapter la posologie à la fonction rénale. Risque de déshydratation avec l’amoxicilline/acide clavulanique ou le métronidazole en cas de diarrhée.
• Antalgiques et AINS :
  • AINS déconseillés (risques de saignements digestifs, insuffisance rénale aiguë, décompensation cardiaque).
  • Antalgiques opioïdes (palier II) à utiliser avec précaution.
  • Paracétamol utilisable, avec posologie réduite en cas d’insuffisance hépatique.

Risques Majorés

Risque Infectieux

• Diminution physiologique de l’immunité.
• Favorisé par les infections chroniques, l’insuffisance rénale, le diabète, etc.
• Lié à certains traitements (ex. : corticothérapie au long cours).
• Risque d’endocardite infectieuse (ex. : prothèse valvulaire).

Risque Hémorragique

• Thrombopénies liées à des hémopathies ou traitements.
• Usage fréquent d’antiplaquettaires et d’anticoagulants.

Risque Médicamenteux

• Altération de la fonction rénale.
• Risque accru d’interactions médicamenteuses dues à la polymédication.

Hypertension Artérielle

Définition

L’hypertension artérielle (HTA) est définie par une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mmHg et/ou une pression diastolique (PAD) ≥ 90 mmHg.

Classification	PAS (mmHg)	PAD (mmHg)
Normale	120-129	80-84
Normale haute	130-139	85-89
HTA grade I	140-159	90-99
HTA grade II	160-179	100-109
HTA grade III	≥ 180	≥ 110

Types de Patients

• Hypertendus équilibrés : Sous traitement, PAS < 140 mmHg et PAD < 90 mmHg.
• Hypertendus non équilibrés : Sans traitement ou avec traitement, PAS > 140 mmHg et PAD > 90 mmHg.

Situations Cliniques

• HTA grade I : Tous les soins possibles en respectant les précautions générales.
• HTA grade II : Précautions spécifiques nécessaires.
• HTA grade III : Contre-indication aux soins non urgents, prise en charge hospitalière recommandée.

Synthèse des Risques

Type de risque	Oui	Non
Infectieux		✓
Hémorragique		✓
Anesthésique	✓
Médicamenteux	✓
Autre	✓

• Traitement antiplaquettaire.
• Précautions avec les vasoconstricteurs.
• Interactions médicamenteuses.
• Risque de syndrome coronarien aigu ou d’hypotension orthostatique.

Précautions

Générales

• Mesurer la pression artérielle avant les soins.
• Limiter le stress (prémédication sédative ou MEOPA).
• Assurer une analgésie efficace avant les soins.
• En cas de symptômes pendant la séance (céphalées, acouphènes, vertiges, troubles de la vue), suspecter une crise hypertensive et arrêter les soins.
• Éviter l’hypotension orthostatique en relevant le patient lentement.

Anesthésie

• Limiter la dose de vasoconstricteur à 4 carpules adrénalinées à 1/200 000. Au-delà, utiliser des carpules sans vasoconstricteur.

Prescription Médicamenteuse

• Antibiotiques : Pas de précautions particulières.
• Antalgiques et anti-inflammatoires :
  • AINS déconseillés chez les patients sous diurétiques, surtout s’ils sont âgés ou déshydratés (risque d’insuffisance rénale aiguë).
  • Si prescription d’AINS ou de corticostéroïdes, surveiller la pression artérielle (risque de diminution de l’effet antihypertenseur).

Maladies Cardiovasculaires

Types de Cardiopathies

• Cardiopathies vasculaires : Angine de poitrine, infarctus du myocarde.
• Cardiopathies valvulaires : Congénitales ou infectieuses.
• Troubles du rythme cardiaque : Arythmie, fibrillation, bradycardie.

Risques

Infectieux

• Endocardite infectieuse : Manifestation la plus dangereuse, notamment pour les patients avec prothèses valvulaires, cardiopathies ischémiques, valvulopathies, ou cardiopathies congénitales.

Hémorragique

• Patients sous antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants : La poursuite du traitement ne contre-indique pas les soins conservateurs. L’évaluation bénéfice/risque favorise le maintien des antithrombotiques (SFCO 2013).

Maladie Coronarienne, Angor et Infarctus du Myocarde

Définition

La maladie coronarienne résulte de la formation de plaques d’athérome dans les artères coronaires. Elle inclut :

• Angor stable (angine de poitrine).
• Angor instable.
• Infarctus du myocarde (IDM) : Nécrose ischémique massive du muscle cardiaque due à une obstruction coronaire.

Angine de Poitrine

• Incapacité des artères coronaires à fournir suffisamment d’oxygène pour répondre aux besoins métaboliques du myocarde, provoquant une anoxie cellulaire, souvent à l’effort.

Asthme

Précautions

Générales

• Limiter le stress avec une prémédication sédative (matin, courte durée). Éviter les barbituriques et narcotiques, privilégier les anxiolytiques ou MEOPA.
• Assurer une analgésie efficace avant les soins.
• Pour les asthmatiques atopiques sous corticothérapie systémique :
  • Éviter les allergènes potentiels (sulfites dans les anesthésiques avec vasoconstricteurs, latex, résines).
  • Si traitement de crise (Ventoline, Bricanyl), le patient doit l’avoir avec lui (2-3 pulvérisations avant soins prolongés).

Anesthésie

• Chez les patients avec asthme persistant sévère ou instable, utiliser un anesthésique sans conservateur (sulfites) ni vasoconstricteur.

Prescription Médicamenteuse

• Antibiotiques : Pas de précautions particulières, sauf hypersensibilité aux pénicillines.
• Antalgiques et anti-inflammatoires :
  • Codéine contre-indiquée.
  • AINS contre-indiqués en cas d’antécédent de crise d’asthme liée aux AINS/aspirine ou syndrome de Widal.
  • AINS déconseillés sous corticothérapie systémique (risque ulcérogène, hémorragies digestives). Si nécessaire, prescrire brièvement avec un protecteur gastrique (ex. : oméprazole).
  • Éviter barbituriques et narcotiques.

Patients sous Corticostéroïdes

• Préconiser un rinçage à l’eau après chaque inhalation de corticostéroïdes pour prévenir les mycoses buccales.

Risque Infectieux

• Chirurgie sous antibiotiques, avec hygiène et asepsie rigoureuses.
• Soins urgents :
  • Asthme stable : Tous les soins possibles.
  • Asthme symptomatique : Prise en charge en CHU.

Crise d’Asthme

• Administrer des corticostéroïdes d’action rapide et des bronchodilatateurs en aérosol.
• Position assise ou semi-allongée.

Affections Pulmonaires Obstructives Chroniques

Bronchite Chronique et Emphysème

Précautions

• Éviter l’anesthésie locorégionale bilatérale simultanée.
• Prescription : Pas d’anticholinergiques ni antihistaminiques (risque de rétention de mucosités).
• Faible débit d’oxygène pour éviter d’inhiber la ventilation.
• Position semi-assise pour réduire le risque d’orthopnée.
• Pas de digue.
• Emphysème : Privilégier les soins l’après-midi.

Allergies

Précautions

Générales

• Éviter les anesthésiques dérivés de la procaïne (fonction amine ou para).
• Utiliser la lidocaïne, la xylocaïne et leurs dérivés.
• Prescriptions prudentes.
• Prémédication pour les sujets exposés.
• Le chirurgien-dentiste doit être équipé et formé pour gérer une urgence (choc anaphylactique).

Spécifiques

Patient Allergique aux Anesthésiques Locaux

• Vérifier la prise concomitante de médicaments ou l’exposition au latex.
• Après interrogatoire, réaliser un test cutané (0,05 ml de lidocaïne 1/100 sans vasoconstricteur, sous-cutané).
• En cas de suspicion d’allergie immédiate, tests à 1/100 000.
• Pour les patients multi-allergiques, tests cutanés et de provocation pour identifier la molécule.

Patient Allergique aux Antibiotiques

• Identifier la molécule impliquée (souvent pénicillines).
• En cas d’allergie confirmée, choisir une autre famille d’antibiotiques.
• En cas de doute, consulter un allergologue.

Maladies Hépatiques et Gastro-intestinales

Hépatites Virales

Synthèse des Risques

Type de risque	Oui	Non	Détails
Infectieux	✓		En cas de neutropénie
Hémorragique	✓		En cas de thrombopénie ou insuffisance hépatique
Anesthésique		✓
Médicamenteux	✓		Médicaments contre-indiqués
Autre	✓		Risque de contamination en cas d’AES

Caractéristiques

Les hépatites virales sont des inflammations du foie causées par des virus (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE). Elles peuvent être aiguës (souvent asymptomatiques, rarement graves) ou chroniques (VHB, VHC).

Virus	Mode de Transmission
VHA	Oro-fécale
VHB	Parentérale, sexuelle, materno-fœtale
VHC	Parentérale, materno-fœtale, soins dentaires, piercing, rarement sexuelle
VHD	Parentérale, sexuelle
VHE	Oro-fécale

Situations Cliniques

• TP normal : Tous les soins possibles avec précautions générales.
• TP < 50 % : Prise en charge comme pour une cirrhose/insuffisance hépatique.

Précautions

Générales

• Vaccination contre le VHB recommandée pour les professionnels de santé.
• Précautions habituelles pour éviter les accidents d’exposition au sang (AES).
• Connaître les valeurs de TP et FNS.
• Précautions spécifiques pour les patients avec thrombopénie.
• Éviter les médicaments contre-indiqués.

Anesthésie

• Aucune précaution si pas d’insuffisance hépatique.

Prescription Médicamenteuse

• Antibiotiques : Pas de précautions si TP normal.
• Antalgiques et anti-inflammatoires :
  • Paracétamol, AINS et tramadol contre-indiqués en cas d’hépatite aiguë.
  • Éviter le paracétamol chez les patients alcooliques.

Cirrhose et Insuffisance Hépatique

Synthèse des Risques

Type de risque	Oui	Non	Détails
Infectieux	✓		Accru en cas de cirrhose
Hémorragique	✓		Troubles de la coagulation/thrombopénie
Anesthésique	✓		Précautions vis-à-vis de la molécule anesthésique
Médicamenteux	✓		Métabolisme hépatique imprévisible
Autre	✓		Risque de contamination si étiologie virale

Situations Cliniques

• Cirrhose avec TP > 50 % :
  • Actes sans risque hémorragique : Soins conservateurs, anesthésies para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale possibles après contact avec l’hépatologue, avec antibioprophylaxie.
  • Actes à haut risque hémorragique (ex. : chirurgie endodontique) : Discussion avec l’hépatologue pour une prise en charge au cabinet ou en milieu spécialisé, selon le stade de la cirrhose, le TP et la numération plaquettaire.
• Cirrhose avec TP < 50 % : Prise en charge hospitalière.

Précautions

Générales

• Contacter l’hépatologue pour évaluer le stade de la cirrhose et l’insuffisance hépatique.
• Demander un bilan biologique (TP, FNS).
• Rechercher systématiquement des lésions muqueuses suspectes dans la cavité buccale.
• Précautions pour éviter les AES.
• Précautions vis-à-vis de la molécule anesthésique et des prescriptions.

Anesthésie

• Éviter la lidocaïne (demi-vie d’élimination prolongée en cas d’insuffisance hépatique).

Prescription Médicamenteuse

• Contacter l’hépatologue avant toute prescription, car l’état de la maladie peut modifier la molécule, la dose ou l’intervalle entre les prises.
• En cas d’urgence (ex. : cellulite), prise en charge hospitalière.

Actes Contre-indiqués

• Tout acte bucco-dentaire sans contact préalable avec l’hépatologue.

Troubles de l’Immunité : VIH et SIDA

Synthèse des Risques

Type de risque	Oui	Non	Détails
Infectieux	✓		Si leucopénie et/ou thrombopénie
Hémorragique	✓		En cas de thrombopénie
Anesthésique		✓
Médicamenteux	✓		Interactions médicamenteuses
Autre	✓		Risque de contamination (AES)

Généralités

• Bilans bucco-dentaires tous les 6 mois.
• Possibilité de co-infections par VHB ou VHC.
• Les manifestations buccales sont des indicateurs précoces de l’infection à VIH.
• Antibioprophylaxie non systématique.
• Risque de contamination patient-soignant en cas d’AES.

Précautions

Générales

• Contacter systématiquement le médecin spécialiste pour connaître le stade de la maladie.
• Obtenir le dernier taux de LTCD4, la charge virale et la FNS.
• Maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire.
• Utiliser des protections (gants, masque, lunettes) pour éviter les AES.

Anesthésie

• Aucune précaution spécifique.

Prescription Médicamenteuse

• Antibiotiques : Macrolides (clarithromycine, érythromycine) à utiliser avec précaution chez les patients sous Viramune.
• Antalgiques et anti-inflammatoires : Ibuprofène à utiliser avec précaution chez les patients sous Rétrovir.

Situations Cliniques

• Taux de LTCD4 > 200/mm³, sans agranulocytose ni thrombopénie, sans autre maladie : Tous les soins possibles avec précautions générales.
• Taux de LTCD4 > 200/mm³ avec agranulocytose et/ou thrombopénie < 100 000/mm³ :
  • Actes non invasifs (prévention, soins conservateurs, radiographies intra-orales) : Possibles avec précautions générales.
  • Actes invasifs (manipulation de la gencive, pulpe, région péri-apicale) : Décision avec le médecin traitant selon l’état du patient et les traitements en cours.
• Stade SIDA (LTCD4 < 200/mm³) : Patients très exposés aux infections opportunistes, sous prophylaxie antibiotique (ex. : Bactrim). Prise en charge au cabinet possible après discussion avec le médecin traitant.

Syphilis

Précautions

• En cas de doute : Réaliser un test BW et un examen sur champ noir d’un frottis.
• Connaître la date de début du traitement, les médicaments utilisés et le stade de la maladie.
• Urgence dentaire : Limiter aux soins indispensables.
• Utiliser gants, masques chirurgicaux et digue.
• Isoler et stériliser tout matériel après usage.
• Patients ayant eu une syphilis : Suivi du traitement pour éviter une réinfection.
• Patients avec lésions de syphilis : Uniquement soins d’urgence.
• En cas de blessure lors des soins (chancre, panaris) : Traitement obligatoire (injection de 2 400 000 UI d’extencilline).

Tuberculose

Caractéristiques

La tuberculose est une affection systémique contagieuse causée par Mycobacterium tuberculosis. Modes de transmission :

• Aérienne (aérosols contaminés, voie pulmonaire favorisée par la promiscuité).
• Sang et liquides biologiques contenant du sang.
• Lésions ulcératives buccales (peu douloureuses, centre nécrotique, base purulente, adénopathies fistulisées).

Précautions

• Prévention : Vaccination, test à la tuberculine, antibioprophylaxie.
• Objectif principal : Minimiser le risque de contamination.
• Soins de courte durée pour réduire le stress.
• Anesthésie générale contre-indiquée.
• Traitement conventionnel avec hygiène et asepsie rigoureuses (gants, masque, lunettes, casque de protection, autoclave, chaleur humide).
• Réduire l’utilisation d’instruments rotatifs et de sprays.
• Patients à risque faible : Soins selon protocoles habituels.
• Patients à risque modéré : Consulter le médecin traitant (risque de réactivation).
• Patients à risque élevé : Lésions buccales très antigéniques, soins reportés.

Stérilisation du Matériel

Code de Déontologie

Le chirurgien-dentiste doit prendre et faire prendre par ses adjoints/assistants toutes les mesures pour éviter la transmission de pathologies.

Chaîne d’Asepsie

1. Décontamination : Immersion des instruments souillés dans un produit bactéricide, fongicide et virucide (normes AFNOR).
2. Nettoyage :
   • Manuel.
   • Machine à laver.
   • Bac à ultrasons avec solution décontaminante.
   • Rinçage et séchage.
3. Conditionnement :
   • Perméable à l’agent stérilisant.
   • Protège contre la recontamination.
   • Possède un témoin de stérilisation (changement de couleur).
   • Types : Sachets de stérilisation, boîtes en aluminium/acier.
4. Stérilisation :
   • Autoclave vapeur d’eau sous pression avec pré-vide (procédé le plus fiable).
   • Autoclave à vapeurs chimiques (efficacité limitée pour les textiles).
   • Chaleur sèche (Poupinel, fiabilité non garantie).

Instruments Thermosensibles

• Après nettoyage et rinçage, désinfection à froid par trempage (> 2 heures) dans une solution bactéricide, fongicide, virucide et sporicide.
• Prélever de manière aseptique, rincer à l’eau stérile, sécher et ranger dans une boîte stérile.

Instruments Rotatifs

1. Nettoyage externe et interne avec un produit décontaminant.
2. Lubrification et conditionnement.
3. Stérilisation par autoclave.

Nettoyage et Désinfection de l’Environnement

• Surfaces souillées : Nettoyage avec lingette imprégnée d’un produit bactéricide, fongicide et virucide.
• Surfaces propres : Pulvérisation d’un film antimicrobien, séchage sans essuyage.

Désinfection de l’Eau

• Désinfection permanente.
• Désinfection entre chaque patient.
• Désinfection approfondie en fin de journée.

Désinfection de l’Air

• Utiliser des appareils de filtration électronique/électrostatique.
• Renouveler l’air, surtout en cas de climatisation.

Locaux

• Séparation des zones de travail et d’accueil.
• Communication entre salle de stérilisation et salle de soins.
• Revêtements faciles à entretenir.

Protection du Praticien, du Personnel et du Patient

Mesures

• Consulter le médecin traitant pour évaluer le degré de contagion.
• Si contagieux :
  • Protection des surfaces par champs opératoires.
  • Port de gants, masque, lunettes, casaque.
  • Réduction des instruments rotatifs et sprays.
  • Préférer les instruments à usage unique.
  • Manipulation prudente (ne pas recapuchonner les aiguilles, utiliser un conteneur spécial).
  • Former le personnel.
  • Vaccination (VHB, tuberculose).
  • Planifier les rendez-vous en fin de journée.
  • Respecter la confidentialité (secret médical).
  • Appliquer les règles d’hygiène et de stérilisation.
  • Matériel à usage unique, isolé, identifié comme infecté, manipulé avec gants.

Prise en Charge d’un Accident d’Exposition au Sang (AES)

Conduite à Tenir

• Peau lésée :
  • Nettoyage immédiat à l’eau et au savon, suivi d’un rinçage.
  • Désinfection avec :
    • Alcool à 70° (3 min).
    • Polyvidone iodée (bétadine) en solution dermique pure (5 min).
    • Eau de Javel à 12° chlorométrique diluée à 1/10 (10 min).
• Muqueuses ou yeux : Rinçage abondant à l’eau ou au sérum physiologique.

Déclaration et Surveillance

• Déclarer l’AES dans les 24 à 48 heures à la direction de l’établissement et au service de médecine du travail.
• Préciser :
  • Les circonstances de l’AES.
  • Le matériel utilisé et les gestes effectués.
• Organiser une prise en charge rapide pour une éventuelle chimioprophylaxie et une protection contre les risques viraux (VIH, VHB, VHC).

Troubles de l’Hémostase

Thrombopénie

Définition

Diminution du nombre de plaquettes en dessous de 150 000/mm³.

Synthèse des Risques

Type de risque	Oui	Non
Infectieux		✓
Hémorragique	✓
Anesthésique		✓
Médicamenteux	✓
Autre		✓

Précautions

Générales

• Contacter le médecin traitant pour connaître la cause et la stabilité de la thrombopénie.
• Vérifier les valeurs récentes de la FNS.
• Si pas de contre-indication, utiliser un anesthésique avec vasoconstricteur pour minimiser le saignement.

Anesthésie

• Aucune précaution pour un taux de plaquettes > 50 000/mm³.

Prescription Médicamenteuse

• Antibiotiques : Aucune précaution.
• Antalgiques et AINS : Prescription d’AINS à discuter avec le médecin traitant.

Hémophilie, Maladie de Willebrand et Déficits en Facteurs de Coagulation

Définition

Résultent d’un déficit congénital en facteurs de l’hémostase :

• Facteur de Willebrand.
• Facteur VIII (hémophilie A).
• Facteur IX (hémophilie B).

Synthèse des Risques

Type de risque	Oui	Non
Infectieux		✓
Hémorragique	✓
Anesthésique	✓
Médicamenteux	✓
Autre		✓

Précautions

Générales

• Contacter systématiquement l’hématologue traitant.
• Prendre les radiographies intra-orales sans traumatiser la muqueuse (plancher buccal).
• Prévenir les traumatismes muqueux (digue avec crampons supra-gingivaux, pompe à salive, rouleaux de coton).
• Utiliser un anesthésique avec vasoconstricteur si pas de contre-indication.
• Maintenir une hygiène buccale rigoureuse pour prévenir l’inflammation gingivale.
• Privilégier les soins conservateurs et endodontiques (au crésoformol) aux avulsions.

Anesthésie

• Anesthésie locorégionale contre-indiquée (risque d’hématome expansif).
• Privilégier l’injection intraveineuse, éviter les injections sous-cutanées ou intramusculaires.

Prescription Médicamenteuse

• Antibiotiques : Aucune précaution.
• Antalgiques et anti-inflammatoires :
  • AINS à éviter, sauf accord de l’hématologue.
  • Contre-indiqués : Acide acétylsalicylique, aminophénazone, diphénylbutazone, phénacétine, phénylbutazone, paracétamol, narcotiques.

Épilepsie

Synthèse des Risques

Type de risque	Oui	Non
Infectieux		✓
Hémorragique		✓
Anesthésique		✓
Médicamenteux	✓
Autre	✓

Risques

• Stress et douleur peuvent déclencher une crise convulsive.
• Un goût métallique dans la bouche peut annoncer une crise.

Situations Cliniques

• Épilepsie traitée et contrôlée : Soins possibles avec précautions générales.
• Épilepsie non contrôlée ou non traitée : Prise en charge hospitalière pour les soins urgents.

Précautions

Générales

• Contacter le médecin traitant pour vérifier si l’épilepsie est contrôlée.
• Limiter le stress :
  • Prémédication sédative ou MEOPA si stressé.
  • Analgésie efficace.
  • Séances courtes et non traumatiques.
• Éviter les soins en présence de facteurs déclenchants :
  • Stimulation lumineuse.
  • Manque de sommeil.
  • Non-observance du traitement antiépileptique.
  • Consommation d’alcool.
• Utiliser un mainteneur d’ouverture buccale.
• Éviter les débris, cotons salivaires, etc.
• Pour les soins invasifs/longs, planifier aux heures de pic plasmatique du médicament antiépileptique.

Anesthésie

• Pas de précautions particulières pour les patients traités et contrôlés.

Prescription Médicamenteuse

• Antibiotiques :
  • Macrolides déconseillés avec carbamazépine.
  • Doxycycline à utiliser avec précaution avec barbituriques, carbamazépine ou hydantoïnes.
• Antalgiques et anti-inflammatoires :
  • Privilégier les antalgiques non opiacés.
  • Tramadol déconseillé avec carbamazépine.
  • AINS à utiliser avec précaution avec oxcarbazépine.
  • Corticostéroïdes à utiliser avec précaution avec barbituriques, carbamazépine ou hydantoïnes.
• Anxiolytiques :
  • Hydroxyzine à évaluer avec benzodiazépines ou barbituriques, en concertation avec le médecin traitant.

Gestion d’une Crise au Fauteuil

• Transférer le patient du fauteuil au sol.
• Libérer les voies respiratoires, placer en position latérale de sécurité.
• Administrer de l’oxygène et surveiller (30 à 60 min).
• Raccompagner le patient à son domicile.
• Crise > 5 min :
  • Appeler le SAMU.
  • Injecter 10 mg de Valium (IM, 2 doses).
  • Libérer les voies aériennes, ventiler au masque.

Toxicomanie

Synthèse des Risques

Type de risque	Oui	Non	Détails
Infectieux	✓
Hémorragique	✓		En cas de thrombopénie
Anesthésique	✓		Précautions avec vasoconstricteurs
Médicamenteux	✓		Interactions médicamenteuses
Autre	✓		Allergie chez les cocaïnomanes

Généralités

• Prévalence accrue des hépatites (VHB, VHC) chez les héroïnomanes.
• Thrombopénie possible chez les héroïnomanes et cocaïnomanes.
• Interaction entre cocaïne et vasoconstricteurs adrénalinés.
• Les soins dentaires ne justifient pas un sevrage (état de manque défavorable).

Précautions

Générales

• Évaluer le risque d’infection par VHB/VHC.
• Évaluer le risque infectieux pour toutes les addictions.
• Tous les soins possibles chez les toxicomanes sans altération sévère de l’état général (avec précautions générales). Sinon, prise en charge hospitalière.

Anesthésie

• Attendre 24 heures après la dernière prise de cocaïne pour une anesthésie avec vasoconstricteur.
• Augmenter fréquemment la dose d’anesthésique.

Prescription Médicamenteuse

• Antibiotiques : Aucune précaution.
• Antalgiques et anti-inflammatoires :
  • Morphiniques de palier III contre-indiqués sous buprénorphine ou naltrexone.
  • Morphiniques de palier II déconseillés pour ces patients.
  • Opiacés à utiliser avec précaution sous méthadone ou chez les consommateurs réguliers d’héroïne.
  • Corticostéroïdes à utiliser avec précaution sous méthadone.

Chimiothérapie

Soins Préventifs

• Conseils d’hygiène dentaire et buccale.
• Caries de faible profondeur : Retirer et obturer.
• Caries avec effraction pulpaire : Traitement endodontique + obturation + digue.
• Dents mortifiées avec réaction péri-apicale (radiographie) : Extraction.
• Kystes, granulomes : Avulsion dentaire + curetage alvéolaire.
• Traitement à long terme : Fluogel® avec gouttières (10 min, soir).
• Utiliser des dentifrices et bains de bouche fluorés pour lutter contre les caries.

Ostéoradionécrose

Définition

Complication grave des irradiations bucco-faciales, favorisée par trois facteurs cumulés (non précisés dans le texte).

Précautions

Avant Radiothérapie

• Éliminer systématiquement les foyers et lésions inflammatoires (chroniques ou potentielles).
• Avulsion des dents à pronostic incertain (lésions péri-apicales, caries importantes).
• Confection d’une gouttière pour application topique de fluor.

Pendant la Radiothérapie

• Si actes impératifs : Antibioprophylaxie massive.
• Prévention des caries radiothérapiques : Brossage efficace, bains de bouche, application topique de fluor.

Après Radiothérapie

• Maintenir une bonne hygiène et un suivi régulier.
• Privilégier les traitements endodontiques aux avulsions (risque moindre d’ostéoradionécrose).
• Antibioprophylaxie systématique.
• Éviter tout acte dans une zone d’ostéoradionécrose.

Conclusion

Les patients présentant des maladies générales nécessitent des précautions opératoires spécifiques en odontologie conservatrice/endodontie pour éviter des complications graves, voire mortelles. Pour les patients à risque infectieux ou contagieux, le chirurgien-dentiste doit collaborer avec les médecins traitants. Avant tout acte thérapeutique, il doit obtenir un écrit précisant :

• La maladie (état de santé, complications).
• Le traitement, ses éventuelles modifications.
• La médication possible selon les soins envisagés.

Références Bibliographiques

1. ANSM. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. Recommandations, 2011.
2. Armengol V et coll. Endodontie et patients à risques. Réal Clin ; 25 (1). 2014.
3. HAS. Épilepsies graves. Guide – Affection longue durée. Juillet 2007.
4. Carrel JP, Gebran G, Samson J. Endocardites infectieuses et antibioprophylaxie lors des traitements dentaires. Rev. Med Suisse Romande 1998 ; 118 : 37-45.
5. Lasfargues JJ. Prophylaxie des endocardites infectieuses et endodontie. Inf. dent n°7 2006 : 301-5.
6. Jostes JL. Anaerobic bacteremia and fungemia in patients undergoing endodontic therapy: an overview. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999 ; 88 : 483.
7. Lefevre E. Les patients sous bisphosphonates : conduite à tenir en chirurgie buccale. Thèse pour l’obtention du titre de docteur en chirurgie dentaire. Université de Nice Sophia-Antipolis. 2014.
8. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse. Révision de la conférence de consensus de mars 1992. Recommandations 2002. Médecine et maladies infectieuses 2002 ; 32 : 542-552.

Prise en Charge des Malades à Risque en Odontologie Conservatrice / Endodontie

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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