Principes généraux de préparation / Prothèse Dentaire
Introduction
La prothèse représente la finalisation d’un traitement multidisciplinaire et doit permettre la stabilisation à long terme de l’état de la denture entretenue par le patient.
Principes généraux des préparations en prothèse fixée
Principes biologiques
La vitalité pulpaire
La dent pulpée constitue le meilleur ancrage :
- Une meilleure résistance aux forces occlusales
- Réactions aux agressions
- Esthétique coronaire et “radiculaire”
- Pas de risque d’échec d’un traitement endodontique
Pour préserver sa vitalité, il convient :
- Refroidissement par irrigation
- Diminuer la vitesse de la préparation de la pression
- Utilisation d’instrumentation rotative diamantée neuve
Économie tissulaire
L’élément prothétique doit renforcer et protéger la substance dentaire résiduelle même si cela oblige au sacrifice de petites quantités de matériau dentaire sur la face occlusale pour protéger les cuspides sous-jacentes.
La suppression excessive de la substance dentaire peut conduire à :
- La fragilisation de la dent pilier
- Menacer la vitalité pulpaire
- Influencer négativement sur la rétention et la résistance
Réduction homothétique oui ! Mais parfois avec les malpositions on aura besoin de sacrifier le tissu afin de diminuer les contraintes dans un point donné.
Maintien de la santé parodontale
- Les bords de la restauration doivent être accessibles au brossage
- Respecter l’espace biologique, le profil d’émergence
- Choisir des lignes de finition précises, nettes et lisibles
- Respecter le type du parodonte
- Restaurer les contacts proximaux afin d’éviter les tassements alimentaires qui seront responsables de la destruction du parodonte
Respect du complexe occluso-articulaire
La conception prothétique est influencée par la nécessité de préserver ou d’obtenir la coïncidence de l’intercuspidation maximale avec une coaptation condylo-méniscale stable et reproductible.
Elle doit permettre :
- Une répartition harmonieuse des forces occlusales
- Un rétablissement d’un plan d’occlusion plus physiologique en éliminant les interférences
- Assurer les différentes fonctions de l’occlusion
Principes mécaniques
La rétention
Pour assurer une bonne rétention, on peut intervenir sur les facteurs suivants :
- Dépouille de la préparation
- Surface développée au feuil de ciment
- Surface de ciment soumis au cisaillement
- État de surface de la préparation
- Éléments retentifs complémentaires
- L’axe d’insertion
La résistance mécanique
Elle est sous la dépendance de :
- La hauteur de la préparation
- La largeur
- La dépouille
- Le bras de levier
L’axe d’insertion
Principes esthétiques
Technique de la préparation
L’instrumentation
Les instruments rotatifs sont les plus utilisés, classés en trois catégories : fraises diamantées, fraises en carbure de tungstène et les forets.
Les fraises diamantées
De petits éclats de diamants présentant des angles vifs sont disposés sur une ébauche en acier ou en nickel-chrome. Un code couleur sur la tige de la fraise permet de distinguer la granulométrie des éclats de diamants.
Les fraises en carbure de tungstène
Ce sont des miniatures d’instruments pourvus de lames cisaillant la substance dentaire.
Les forets
Généralement fabriqués en acier, ils permettent de réaliser les forages canalaires pour les restaurations corono-radiculaires.
Choix des instruments
La trousse de base comporte des fraises pour la préparation et d’autres pour la finition.
- Fraises de préparation : Elles peuvent être des fraises cylindriques, coniques, cylindro-coniques ou coniques, de grosse granulométrie (bague bleue, verte ou noire) montées sur turbine et sous irrigation.
- Fraises pour finition : Pour la finition, on utilise une fraise diamantée de fine granulométrie (bague rouge, jaune, blanche) ou multilames hélicoïdale en carbure de tungstène sur contre-angle bague rouge.
Technique de pénétration contrôlée
Cette technique ancienne permet de calibrer l’épaisseur des préparations. Des rainures verticales, horizontales ou punctiformes sont réalisées grâce au calibrage de la fraise. Celle-ci est généralement enfouie sur la moitié de son diamètre. Les jauges sont ensuite réunies pour obtenir une préparation homogène.
Technique des clés de réduction
Des clés en silicone sont réalisées en amont sur les dents à préparer ou sur le projet prothétique. Elles peuvent être découpées selon le sens vertical ou horizontal, sur un ou plusieurs niveaux.
Clé de réduction tissulaire horizontale
Clé de réduction tissulaire en feuillets
Clé de réduction tissulaire verticale
Technique des masques (mock-up)
Elle découle du concept de pénétration contrôlée. Après analyse esthétique et empreinte de la situation initiale, un projet prothétique est modélisé au laboratoire. La nouvelle morphologie est ensuite matérialisée en bouche en réalisant un masque en résine ou mock-up. Cette technique permet de visualiser et de valider in situ le projet final avant toute préparation. La conservation de plages d’émail favorables au collage est également assurée. La principale limite est rencontrée au niveau des dents qui présentent une malposition vestibulaire. Dans ce cas, un léger aménagement est nécessaire avant la réalisation du masque.
Protocole opératoire
Préparations pour couronne périphérique postérieure
Réduction de la face occlusale
Avec une fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171. On réalise des sillons d’orientation avec la fraise diamantée, et la réduction de la face occlusale s’obtient en réunissant les sillons successifs tout en suivant le contour cuspidien et en préservant la morphologie générale de la face occlusale. Elle respecte l’orientation des plans inclinés en suivant le contour cuspidien.
Chanfrein du versant externe de la cuspide d’appui
Fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171. La fraise est tenue parallèlement à la direction des versants internes de la cuspide antagoniste, elle fait un angle de 45° avec la paroi axiale.
Réduction des faces axiales vestibulaire et linguale
Fraise à congé diamantée. La réduction de la face axiale vestibulaire et linguale s’étend jusqu’aux embrasures proximales sans endommager les dents adjacentes. La fraise à congé diamantée permet simultanément la réalisation d’une limite en forme de congé.
Réduction axiale proximale
Une fraise fissure diamantée conique, courte et fine, est plaquée dans l’encoche proximale et va franchir le contact proximal par un mouvement de haut en bas, sous faible pression. La fraise à congé diamantée permet le tracé sur les faces proximales d’une limite en forme de congé en même temps qu’elle accentue la réduction axiale de ces mêmes faces.
Finition des faces axiales
Fraise à congé en carbure de tungstène assure le polissage de la limite cervicale, la rendant nette et précise.
Préparations sur dent antérieure
Réduction de la face vestibulaire
Elle se fait selon deux directions : une est parallèle à l’axe d’insertion, l’autre parallèle aux 2/3 incisifs de la dent. Les sillons d’orientation sont creusés avec une fraise diamantée conique à bout plat. Les plages de substance dentaire intactes sont éliminées.
Réduction du bord incisif
La fraise est tenue parallèlement au bord incisif de la dent, dans une direction vestibulo-linguale transversale, on creuse deux encoches de 2 mm de profondeur.
Réduction de la concavité linguale
Avec une fraise petite roue diamantée.
Réduction de la face axiale linguale
Avec une fraise congé diamantée et en carbure de tungstène tenue parallèlement au 1/3 cervical de la face vestibulaire.
Réduction proximale
Avec une fraise diamantée fissure fine, ce qui permet la réduction du mur lingual de l’ailette proximale.
La limite cervicale
Elle est tracée avec une fraise à congé diamantée.
Finition
Finitions axiales
La céramique est un matériau qui ne supporte pas la présence d’angles vifs. Plusieurs systèmes, dont les disques, permettent de polir les angles vifs incisaux pouvant persister après préparation initiale ou avec une fraise 171.
Finition proximale
Le passage des points de contact est souvent une étape délicate du fait du manque de visibilité et par le contact étroit entre les dents adjacentes. Cette séparation proximale peut être simplifiée par la mise en place de coins de protection qui évitent de porter atteinte aux dents adjacentes. Les limites de finition sont ensuite terminées par l’utilisation de strips métalliques travaillant sur une de leurs faces (strips diamant).
Finition cervicale
La mise en place d’un fil déflecteur ou d’un écarteur gingival permet de repousser légèrement la gencive pour la protéger de l’action de la fraise et de visualiser la situation du sulcus et de mieux contrôler l’enfouissement de la limite. La finition peut être réalisée avec des fraises à congé en carbure de tungstène ou avec une instrumentation ultrasonique. L’action oscillatoire des inserts diamantés va permettre de positionner puis de polir la limite de préparation en position intra-sulculaire sans atteinte des tissus parodontaux.
La réduction des faces selon le matériau utilisé
| Couronne coulée | Couronne jacket (Résine) | Couronne jacket (Céramique) | Couronne céramo-métallique | Couronne céramo-céramique | Couronne à incrustation vestibulaire | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Face occlusale | 1 mm | 2 mm | 2 mm | 1.5 à 2 mm | 2 mm | 1.5 mm |
| Face vestibulaire | 0.6-0.7 mm | 0.8 mm | 1 à 1.5 mm | 1.5 mm | 1.2-1.4 mm | 1.2 mm |
| Face palatine ou linguale | 0.6-0.7 mm | 0.8 mm | 1 à 2 mm | 1.5 mm | 1.2-1.4 mm | 0.8 mm |
| Face proximale | 0.5-0.6 mm | 0.8 mm | 1.2 à 1.8 mm | 0.8-1 mm | 1-1.2 mm | 0.8 mm |
Pose de la restauration provisoire
Le moignon, qu’il soit pulpé ou non, doit être protégé par une couronne provisoire qui :
- Protégera les tissus dentaires agressés du milieu salivaire
- Évitera les mouvements des moignons et des dents voisines
- Maintiendra les limites gingivales à leur niveau et même les comprime légèrement pour assurer la déflexion de la gencive marginale et permettre dans une séance ultérieure (2 à 3 jours après) une empreinte précise de la limite cervicale
Incidence de la préparation sur la santé pulpaire
Les risques encourus par les structures dentino-pulpaires lors du traitement prothétique sont à prendre en considération. Les agressions peuvent être de type :
Agression mécanique
L’éviction tissulaire entamée au niveau dentinaire aboutit à la section des prolongements odontoblastiques, les cellules ainsi lésées peuvent déclencher une inflammation pulpaire. Une préparation étendue sur toute la surface coronaire mettra un grand nombre de canalicules en relation avec le milieu externe, et ceci favorisera l’inoculation bactérienne vers la pulpe. Elle résulte :
- Des vibrations de l’instrument rotatif qui dépendent directement de la vitesse de rotation (3000 – 30000 tours/min maximum de vibrations) et sont à l’origine d’ischémie pulpaire
- L’utilisation de fraises tordues ou abîmées, de turbine défectueuse ou d’un mauvais serrage de la fraise
- La rupture de l’attache épithéliale lors de la taille est responsable d’inoculation bactérienne dans l’espace périodontal
- Un jet d’air intense est responsable d’une lésion odontoblastique, par aspiration de celles-ci dans les canalicules suite à l’évaporation du liquide intra-canaliculaire. Il se produit le même effet lors de la désinsertion de l’empreinte
- L’utilisation de materials de scellement entraîne une augmentation de la pression intra-tubulaire, ceci aboutit à un reflux de fluide vers la dentine (+ important, rapide et irritant si la dentine est perméable)
Agression thermique
La vitesse de rotation et la pression représentent les facteurs provoquant une élévation thermique. En effet, une température locale dépassant 46°C est responsable de brûlure de la couche odontoblastique.
- La pression exercée sur les instruments rotatifs augmente par :
- La vitesse de rotation est lente
- Utilisation de fraises usées
- Une fraise en carbure de tungstène coupe la dentine en dégageant une chaleur de 66°C à 135°C, alors que la température dégagée par une fraise diamantée est moins importante
- L’utilisation de fraises dont la surface de la partie active est importante (cylindrique) engendre un échauffement plus élevé en raison de la surface de friction
- Les obturations coronaires à l’amalgame d’argent sont à l’origine d’un échauffement important au cours de leur fraisage
- Certains matériaux d’empreinte sont responsables d’une élévation de la température pulpaire (pâte thermoplastique : 56°C, hydrocolloïdes réversibles : 62°C), ceci dépasse le seuil de tolérance de la pulpe
- La polymérisation des résines lors des techniques de réalisation de prothèse provisoire est accompagnée d’une réaction exothermique
Toutefois, au bout de 8 jours, un processus de réparation est entamé si la chaleur n’a pas dépassé le seuil de tolérance biologique :
- Minéralisation de la prédentine
- Prolifération des odontoblastes
Agression chimique
Causée par :
- Les produits à base d’alcool utilisés pour la désinfection de la préparation
- Le monomère des résines, irritant pour la pulpe
- Les matériaux de scellement ou de collage possèdent des constituants acides
- Les anesthésiques utilisés avec vasoconstricteur à forte dose
- Les produits stérilisants et désensibilisants ont à des degrés divers une action nocive sur la pulpe (nitrate d’Ag, phénol, chlorure de Zn, acétone, eau oxygénée)
Agression biologique
La préparation des dents provoque :
- L’ouverture de millions de tubulies, qui peuvent être facilement envahis par les micro-organismes aboutissant ainsi à une communication entre le tissu pulpaire et le milieu externe
- Le surfaçage radiculaire peut entraîner l’ouverture de canalicules dentinaires et des canaux accessoires
- Ce qui donne des hypersensibilités temporaires
- Le manque d’étanchéité du joint dento-prothétique engendre une diffusion des toxines au niveau des tubulies dentinaires
Mesures pour lutter contre les agressions
- Procéder à la préparation sans produits anesthésiques, ou travailler avec vigilance afin d’éviter les manœuvres traumatisantes
- L’échauffement est réduit si :
- Diminuer la pression
- Un fraisage par touches successives (temps d’application 10 sec)
- Un fraisage intermittent permet de libérer une partie de la chaleur
- Augmenter la vitesse (les vibrations sont nulles à 100 000 tours/min) (vitesse de 30 000 à 300 000 tours/min où la réaction pulpaire est faible)
- L’économie du tissu dentinaire et rester à distance de 1.5 à 2 mm de la pulpe
- Un refroidissement avec spray (eau + air) abondant : jet d’irrigation dirigé vers l’extrémité active de la fraise
- L’utilisation de la digue (évite le contact avec la salive) et d’une instrumentation correctement stérilisée
- Utiliser des instruments rotatifs coupants, neufs, choisir des fraises diamantées efficaces et en bon état
- Respecter l’espace biologique
- Préférer des préparations dentaires partielles que complètes
- Finir la taille, la même séance (la dent devient de plus en plus sensible)
- Une fois la préparation terminée, nettoyer avec du sérum physiologique et sécher modérément à l’air ou avec du coton
- Certains préconisent l’utilisation d’adhésif dentinaire comme moyen de protection pulpaire ou même comme un coiffage indirect de la pulpe
- Prévoir une protection de la préparation afin d’éviter les stimulations sensitives
Conclusion
La pérennité de la restauration prothétique fixée réside dans le respect des principes biomécaniques de la préparation.
Principes généraux de préparation / Prothèse Dentaire
La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.
Principes généraux de préparation / Prothèse Dentaire
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.