Principes généraux de préparation des dents en vue de leur restauration
Objectifs :
L’objectif d’un traitement conservateur est bien entendu la conservation d’une pulpe saine et vitale, tout en permettant la fonction normale de la dent. Par fonction normale nous entendons l’intégration biologique et biomécanique de la dent.
Ceci signifie qu’il doit être possible de reconstituer intégralement et de manière fiable l’anatomie normale de la dent, état de surface et esthétique compris. L’ensemble des techniques mises en œuvre pour la préparation cavitaire devra répondre à ces critères.
Seules relèvent d’un traitement restaurateur, les lésions présentant une cavitation.
Les lésions initiales de l’émail, et même pour certains de la dentine, sont du ressort des traitements de reminéralisation, essentiellement par des vecteurs du fluor : vernis, gels ou bains de bouche.
Les concepts des traitements conservateurs s’articulent aujourd’hui autour de trois grandes notions
1* les traitements doivent être les moins mutilants possible.
2* l’intégration biologique des matériaux, en particulier la protection pulpodentinaire est assurée sous les composites par les adhésifs.
3*les techniques de collage actuelles permettent une très bonne intégration biomécanique.
Pour les obturations non collées la stabilité et la sustentation sont assurées par les pans dentaires résiduels qui doivent donc être résistants,
Alors que le collage dent-composite à l’inverse permet une répartition harmonieuse des contraintes – certainement pas équivalentes à une dent saine – mais suffisantes pour renforcer les pans résiduels.
Trois concepts nouveaux sont donc apparus
Collage
L‘économie tissulaire
Bio-intégration
I- Critères biologiques et moyens de détersion
L’élimination des tissus pathologiques qui nuisent soit à la physiologie pulpaire, soit aux techniques de reconstitution, est l’étape initiale de tout traitement.
D’un point de vue histopathologique, il est possible de différencier différentes strates dans une carie dentinaire. L’essentiel est l’éviction de la dentine infectée ramollie.
balayage de la zone infectée caractérisée par une déminéralisation de la dentine péri-tubulaire
Depuis des décennies, l’éviction de la carie dentaire s’effectue mécaniquement, soit à l’aide d’instruments manuels (type excavateurs) soit à l’aide d’instruments rotatifs montés sur contre-angle ou sur turbine.
Cette éviction mécanique n’est pas spécifique du tissu à éliminer, et peut s’étendre au tissu sain.
Il est donc nécessaire de contrôler vitesse, effet thermique et pression
Les vibrations : Elles dépendent essentiellement de la vitesse de rotation :
-amplitude et fréquence des vibrations maximales entre 3000 et 30 000 tr/min.
-au-dessus de 400 000 tr/min, on peut avoir un fléchissement de la fraise et l’apparition de vibrations parasites.
Elles sont également fonction de la fraise utilisée (diamètre et longueur)
Ex ; L’existence d’un jeu dans la tête de l’instrument rotatif par mauvaise fabrication ou par usure peut également être à l’origine de vibrations néfastes
La pression ; Elle est fonction :
-de la vitesse de rotation : plus elle augmente, plus la pression exercée sur la fraise pour obtenir une coupe des tissus durs minéralisés est faible
L’élévation de la température est l’un des éléments les plus nocifs pour le tissu pulpaire
A la même vitesse, l’échauffement est plus important avec une grosse fraise et une fraise usée
→ Conséquences sur les tissus
-Sur l’émail : pas de réaction au niveau pulpaire car l’émail est mauvais conducteur thermique
-Couches superficielles carbonisées
Évaporation du liquide des canalicules dentinaires
-Phénomène inflammatoire au niveau de la pulpe d’un simple désordre de la couche odontoblastique à l’induction d’un processus de nécrose pulpaire. Au-delà de 52˚C,
Comment lutter contre l’échauffement : par le refroidissement par spray
Le refroidissement par eau seul est insuffisant par la faiblesse de la pression du jet d’eau
Nature des instruments rotatifs ; fraise en acier : l’acier s’use très rapidement et perd son tranchant ce qui augmente la surface de friction donc l’élévation de température.
Fraises diamantées : même avec refroidissement, elles sont beaucoup plus dangereuses que les instruments en carbure de tungstène. Leurs surfaces de frottement est grandes, elles s’encrassent plus vite donc l’élévation température au moment du fraisage augmente.
Fraise en carbure de tungstène : mieux tolérées avec une élévation de température moins importante. Elles peuvent être surveillé ce qui diminue la surface portante de travail, l’échauffement produit et favorise la diffusion du spray (lames ajoutées
Dessiccation de la dentine ; L’utilisation du jet en vue de contrôler le niveau de la préparation d’assécher la cavité provoque une déshydratation de la dent, l’aspiration de l’humidité contenue dans les canalicules, parfois même le déplacement des noyaux des odontoblastes dans les canalicules.
Il faut utiliser un jet d’air tiède sous faible pression ou des petites boulettes de coton.
Réaction de l’organe pulpo-dentinaire
Selon la nature et la sévérité de l’agent irritant , la réaction de l’ organe pulpo-dentinaire va se localiser au sein de la dentine , à la périphérie de la pulpe ou au sein du tissu pulpaire :
Les réactions histopathologiques vont de la simple altération de la couche des odontoblastes à la nécrose pulpaire
La préparation par fraisage ou par curetage des tissus dentinaires entraîne la formation d’une couche d’enduit communément connue sous le terme de boue dentinaire ou de « smear layer ». Elle peut contenir des bactéries et favoriserait également le développement bactérien. Cet enduit contribue à l’augmentation de l’interface dent-matériau.
Il est donc essentiel de finir la préparation par une désinfection de la plaie dentinaire, on parle classiquement de toilettage de la préparation. (l’hypochlorite de soduim)
L’action de l’acide phosphorique, en tant que première étape du conditionnement dentinaire à l’adhésion, est parfois assimilée à un toilettage. En effet, il est montré que son utilisation réduit la quantité de bactéries présentes sous l’obturation d’environ 50 %.
Certains procédés de préparation cavitaires ont été plus récemment développés et présentent un indéniable intérêt clinique : en particulier, l’utilisation d’inserts diamantés montés sur générateurs de vibrations sonores ou ultrasonores permet un accès nettement plus facile à des zones anfractueuses que les instruments rotatifs ; par exemple, dans le cas de cavités, tunnels ou par accès vestibulolingual. De plus, ces inserts ne sont actifs que sur leur face diamantée, ce qui permet une action très sélective.
II- Principes mécaniques de la préparation
la préparation des cavités va devoir suivre les règles suivantes :
*le respect des structures dentaires ;
* la stabilité et la sustentation du matériau dans la cavité ;
*la résistance mécanique du matériau d’obturation
*la rétention du matériau dans la cavité ;
* la prophylaxie et l’extension de la préparation.
Ces principes mécaniques qui dominaient autrefois pour les restaurations métalliques, sont considérablement modérés par les concepts biologiques actuels
1/ Respect des structures dentaires
a* Résistance des parois amélaires
La structure prismatique de l’émail rend ce dernier facilement clivable perpendiculairement à sa surface externe. Lors de la préparation de cavités pour des matériaux adhésifs il est cependant concevable de laisser de l’émail non soutenu par de la dentine, en particulier du côté vestibulaire pour des raisons esthétiques;
c’est alors le composite qui assure le rôle de soutien et évite le cisaillement, de plus le biseautage permet d’englober le rebord de l’émail
Les concepts de Black nous ont appris à conserver les structures nécessaires à la résistance mécanique de la dent tel le pont d’émail des molaires supérieures, et à éliminer les structures fragilisées soumises à des contraintes occlusales comme les crêtes marginales.
Nous devons maintenant revoir ces concepts et considérer que les éléments importants ne sont pas nécessairement ceux qui assurent la résistance mécanique, mais plutôt ceux qui conservent une morphologie fonctionnelle. Plus précisément, la zone de contact inter dentaire est un élément anatomique fragile difficile à reconstituer, surtout par un matériau non condensable comme le composite
b* Importance des forces occlusales
Les forces occlusales physiologiques qui vont s’exercer sur la dent et la restauration influencent le choix de conserver ou non certaines parois résiduelles.
Le praticien doit prendre soin d’enregistrer et visualiser les contacts occlusaux avant la préparation de la cavité.
2/ Stabilité et sustentation
La forme de la cavité doit permettre une transmission harmonieuse des contraintes, pour qu’à long terme ces contraintes répétées n’entraînent pas de fracture de la dent ou de déplacement de l’obturation dans la cavité.
La notion la plus traditionnelle reste le fond plat de Black. Un fond plat et parallèle au plan occlusal permet une transmission régulière des forces sur les parois résiduelles.
Cependant, la réalisation systématique d’un fond plat est mutilante, elle diminue l’épaisseur de dentine résiduelle et réduit
la résistance des parois alors qu’une cavité « à étages » remplit les mêmes conditions que le fond plat, à condition que les planchers de ces étages restent parallèles au plan d’occlusion
3/ Résistance du matériau d’obturation
Le matériau utilisé moule, directement ou indirectement, les surfaces de la préparation. Il présente donc en négatif toutes les irrégularités des surfaces de préparation, et a pour volume celui donné par la cavité. L’obturation transmet les forces de mastication à la dent, et la dent oppose une réaction pouvant entraîner une fracture des matériaux
Les amalgames sont des matériaux métalliques relativement fragiles au cisaillement ;
Il faut cependant éviter des épaisseurs trop faibles d’amalgame, en particulier dans toutes les zones supportant des efforts mécaniques
Les composites résistent mieux en faible épaisseur à la traction et à la compression du fait de leur adhésion aux structures dentaires. Cependant, leur résistance à l’abrasion rend impossible les épaisseurs faibles dans les zones supportant des contacts occlusaux
Aptitude des différentes parois de la cavité a supporté les chocs masticatoires sans fracture.
La fracture d’une des parois de la cavité peut mettre en péril la vitalité pulpaire, voir l’existence de l’organe dentaire.
Afin d’éviter ce risque, il faudra neutraliser le plus possible l’effet des forces transversales
Angles de la préparation : un angle arrondi permet une meilleure adaptation du matériau d’obturation
Parois de Dépouille :Systématique au niveau des parois proximales pour éviter la fragilisation des crêtes marginales
4/ Rétention du matériau d’obturation ; On veillera à ne pas créer d’extensions nocives pour la pulpe directement ou indirectement en augmentant la perméabilité dentinaire ou fragiliser les pans résiduels par des rainures
Intempestives.
Pour les matériaux adhésifs, les forces de rétention et les artifices « classiques » telles les contre-dépouilles et les rainures s’appliquent de la même manière, mais ici comme pour la
Stabilisation et la sustentation, c’est l’adhésion réalisée sur l’émail et la dentine qui va assurer la rétention
5/ Extension de la préparation
L’extension de la préparation se conçoit, de la manière conventionnelle, sous deux aspects : extension nécessaire à la mise en œuvre de la technique – dite de convenance -, et extension prophylactique pour éviter la reprise carieuse.
Extension de convenance :
La forme de la cavité tant au niveau de la ligne de contour que de ses parois doit permettre un accès facile des instruments de préparation, des matériaux de collage amélodentinaire, des matériaux d’obturation et des instruments de finition.
Ceci impose des dimensions suffisantes de préparation qui dépendent du praticien et de son instrumentation
L’instrumentation rotative, quant à elle, est délicate à utiliser pour la réalisation des cavités tunnels ou par abord vestibulaire ; dans ces cas l’utilisation d’une instrumentation ultrasonore diamantée peut rendre service. Ainsi que déjà évoqué, l’extension de convenance concerne également la voie d’accès et elle doit préserver le plus possible la zone inter dentaire.
Extension prophylactique
La finition de l’interface doit être la plus soigneuse possible tant au niveau de la préparation de la cavité que de l’obturation :
L’interface devra présenter le moins d’irrégularités possible afin de limiter la rétention de plaque bactérienne, ce qui, à ce niveau, aggraverait les phénomènes de dégradation et aboutirait à des reprises de caries
III- Applications aux préparations des cavités. Choix du matériau
1/ Préparations pour matériaux collés
Dans tous les cas où le collage est possible, la rétention, la stabilité et la sustentation sont assurées par ce collage. Les techniques d’obturation par collage sont donc les techniques de choix qui permettent de répondre au mieux aux critères de conservation tissulaire.
Bien évidemment, la classification de Black ne peut plus s’adapter à des formes de cavités si différentes des préparations pour amalgame. Mount et Hume en 1997 ont proposé une classification qui est – sous une forme très légèrement modifiée – utilisée aujourd’hui pour les préparations cavitaires pour composites.
Si la mise en œuvre de l’adhésif est délicate, l’utilisation d’un verre ionomère en technique sandwich peut s’avérer judicieuse. La technique sandwich consiste à obturer la cavité en deux parties ;
Une obturation profonde reconstituant la dentine est réalisée avec un ciment verre ionomère conventionnel (CVI) ou hybride qui permet une adhésion spontanée à la dentine relativement faible mais fiable
2/ Préparations pour amalgames
Le choix d’obturer à l’amalgame est généralement un choix en seconde intention lorsque le collage n’est pas possible ou la technique trop onéreuse. L’obturation à l’amalgame va nécessiter un aménagement de la cavité de manière à assurer mécaniquement la rétention, la stabilité et la sustentation ;
Cependant, la préparation des cavités pour amalgame a sensiblement évolué depuis leur systématisation par Black.
Cette évolution est liée à l’amélioration de leurs propriétés mécaniques et physiques.
Rodda, en 1972, décrit la cavité moderne type de la « grande classe 2 » telle qu’elle se conçoit actuellement : la largeur de la cavité occlusale est inférieure au quart de largeur de la dent, les angles sont arrondis, les parois axiales sont en contre-dépouille ; la cavité proximale a une ligne occlusale en S inversé mais la ligne de contour reste à distance des limites de brossage et du parodonte (dans la limite de la carie bien entendu). Il ne décrit pas de rainures axiales
Chaque fois que possible, des préparations plus conservatrices
seront réalisées : Sturdevant en 1987 décrit la « petite classe 2 » sans extension prophylactique occlusale. Ce type de cavité est très économe de tissu. Elle représente en volume le quart d’une préparation conventionnelle. Les sollicitations thermiques et mécaniques sont moindres, la ligne d’interface est beaucoup plus courte et le risque de récidive s’en trouve réduit d’autant, surtout si l’hygiène est correcte
Conclusion
La meilleure façon de traiter une lésion carieuse est de la prévenir, cependant ce but ne peut pas toujours être atteint.
Le chirurgien-dentiste est dans l’obligation d’appliquer et de respecter cette nouvelle approche de la dentisterie restauratrice à minima en intégrant le concept si/sta dans sa pratique quotidienne contribuant ainsi à retarder au maximum la dégradation de la dent.
Principes généraux de préparation des dents en vue de leur restauration
Les dents de sagesse mal positionnées peuvent endommager les dents adjacentes.
Les couronnes dentaires en céramique offrent un résultat naturel.
Les gencives qui reculent peuvent exposer les racines des dents.
Les aligneurs transparents sont une alternative discrète aux bagues.
Les obturations en composite sont moins visibles que les amalgames.
Les brossettes interdentaires préviennent les problèmes de gencives.
Une alimentation riche en calcium renforce les dents et les os.