PRINCIPES ET TECHNIQUES DE MISE EN FORME CANALAIRE

PRINCIPES ET TECHNIQUES DE MISE EN FORME CANALAIRE

I- Définition

Le traitement endodontique (TE) est une procédure clinique qui s’applique de l’extrémité coronaire à l’extrémité apicale d’un réseau canalaire d’une dent ou racine et qui consiste après diagnosticsétiologique, positif et différentiel :

– à éliminer et neutraliser toutes substances organiques contenues dans le réseau canalaire (débridement, parage),

– à élargir le canal principal,

– à obturer le réseau canalaire.

  II- Objectifs

a. Objectifs biologiques :

1. Parage:
   • Elimination de tout le tissu pulpaire vivant ou mortifié

   ii. Respect du périapex:

• Pas d’irritation toxique ( ne pas propulser de débris nécrotique au-delà du foramen):
• Pas d’irritation mécanique 
• Pas d’irritation chimique 

b. Objectifs mécaniques :

i. Conicité : elle permet:

• Le contrôle des instruments dans la région apicale.
•  L’irrigation, par une meilleure pénétration de l’aiguille de la seringue à l’intérieur du canal 
• L’obturation tridimensionnelle
• La pénétration des instruments de compactage jusque dans la région apicale 

ii. Calque : la forme du canal préparé doit se calquer, en plus large, sur son anatomie originelle.

iii. Position du foramen : le foramen apical doit être maintenu dans sa position spatiale d’origine sur la surface radiculaire et rester le plus petit possible

III-Temps opératoires de la préparation canalaire 

i-Anesthésie:

 Elle est indispensable si la pulpe est vivante, elle permet un confort opératoire.

ii-champ opératoire: la meilleure façon de faire c’est par digue

iii-cavité d’accès: elle est spécifique à chaque type de dent, elle doit permettre:

•  une pénétration aisée des instruments endodontiques 
• une élimination facile des débris canalaire 
•  assurer  un réservoir  pour  la solution d’irrigation

iiii-cathétérisme (pénétration initiale):

• A) Choix de type et du numéro du premier instrument de pénétration: Weine, recommande de réserver  une lime K de n° 08 aux canaux calcifiés et d’utiliser le n° 15, voire le n°20comme premier instrument, selon le cas
• B)  Précourbure des instruments : Deux types de précourbures peuvent être réalisées à l’aide de l’instrument de Maillefer : une précourbure apicale (obligatoire) « ou serré de 30 à 40° »
• et/ou une précourbure régulière « progressive » de toute la lame de
• C) Techniques d’exploration canalaire initiale:

1-techniques manuelles: une lime K est introduit dans le canal jusqu’au blocage, un mouvement de 1/8 de tour est imprimé à l’instrument avec une légère poussée apicale puis un autre mouvement d’1/8 de tour dans le sens inverse est donné à l’instrument pour faciliter son retrait, la manœuvre est répétée jusqu’à atteindre la limite apicale, un chélateur peut être utilisé.

2-techniques mixtes: elle vise à éliminer les obstacles au niveau des 2/3coronaire du canal à l’aide d’un instrument rotatif (Gates-Glidden , Les Orifices Openers) et explorer le le1/3 apical à l’aide d’une lime K manuel

iiiii-Détermination de la longueur de travail

A.DEFINITION DE LA LONGUEUR DE TRAVAIL:

• c’est la distance qui joint un point précis d’une couronne ou d’un bord libre d’une dent à la limite apicale de la préparation 
• Il est important de marquer la longueur  opératoire sur l’instrument avant de l’introduire dans le canal et ce à l’aide d’un stop par rapport à un point de référence coronaire , de préférence sain et plat et non susceptible d’être mis en péril pendant le traitement.

B. Techniques de mensuration:

1. Méthodes empiriques : Basées sur le sens tactile de  l’opérateur et sur son expérience ou encore sur la sensation douloureuse du patient lorsqu’on dépasse la limite apicale,

2. Méthodes  radiographiques : 

• Bissection et règle de trois : 

La longueur de la dent sera déterminée par la formule suivante: L= [(AC)/B ]- D

• D= ( 0.5 à 2mm )  en fonction de l’âge du patient (c’est la longueur du foramen apical) 
• A = Longueur  radiologique de la dent
• B= Longueur Radiologique de l’instrument jusqu’au Stop 
•  c : Longueur de l’instrument jusqu’au stop. 

• b-Techniques parallèle et mesure : vue que la technique présente des dimensions réelles de l’image radiologique, la longueur de travail sera prise directement sur le clicher
• c-La technique de BEVERIDGE:

-1^ère étape: examiner le clicher pré op et mesurer la longueur canalaire

-2^ème étape: reporter la longueur de présomption sur l’instrument et prendre une radio lime en place.

Plusieurs situations peuvent se présenter

• La lime semble avoir atteint la limite fixée (0,5 mm ou 1 mm) de l’extrémité apicale radiographique. 
• La lime est en deçà de la limite choisie : l’instrument est alors poussé sur la longueur manquante.
•  La lime est au-delà de la limite choisie, elle est immédiatement retirée de sa longueur en excès par rapport à la limite apicale choisie.
• d- mesure par logiciel (RVG): Grâce à la RVG, il  est possible de mesurer la longueur de travail à l’aide d’un logiciel spécifique en se basant sur des donnés numérique

3. Détermination électronique de la LT:

Définition: Un localisateur d’apex est en fait un ohmmètre relié à deux électrodes : 

• Une électrode buccale, en contact avec la peau, figurant la mesure de résistance du ligament parodontal l’autre, fixée sur l’instrument endodontique de cathétérisme, mesure la résistance intra canalaire .Les électrodes sont reliées à un boîtier sur lequel on va pouvoir lire sur un cadran  à aiguille, par un voyant lumineux et, ou sonore, écran digital, l’atteinte de la longueur canalaires.

Avantages 

• ils déterminent avec fiabilité et précision la position du foramen apical.
• Déduisent la position de la constriction apicale (jonction cémento-dentinaire)
• Protègent contre les dépassements apicaux.
•  Diminuent l’exposition aux radiations pour le patient 
• Réduisent le temps d’opération 

Inconvénients

• Coût élevé.
• Certains modèles fonctionnent mal avec les dents qui ont un apex très ouvert ou des canaux très larges
• Besoin de preuves pour les dossiers au moyen de clichés radiographiques

B. choix des limites de travail

• Dent vivante : LT à l’apex physiologique, il faut épargner le foramen de toute instrumentation car il renferme uniquement le desmodonte qui est un élément clés de la cicatrisation  
• Dent nécrosé : LT à l’apex radiologique

IV-Techniques de mise en forme canalaire

1-Concepts de préparation canalaire

A-Concept de Schilder   (préparation en flamme) 

Il s’agit d’aléser le canal en éliminant toutes les irrégularités, bien entendu au détriment de la structure dentinaire radiculaire. Cette préparation est caractérisée également par la réalisation d’un “cône d’arrêt ” au niveau du rétrécissement apical, de façon à éviter tout risque de dépassement de matériau d’obturation. Originellement conçu pour permettre la condensation de la gutta chaude

B-Concept de Weine : préparation en marche d’escalier (Step-back, 1977)

Il s’agit de préparer le canal en commençant par la portion apicale du canal et en allant vers la partie coronaire du canal depuis le cathétérisme jusqu’à la lime n°25 (lime apicale maitresse),à partir de ce numéro toute lime qui succède on doit lui soustraire 1mm de la longueur de travail

C-Concept de Marshall et Pappin : Préparation corono-apicale (Crown-Down, 1980)

Le “crown-down” met en œuvre un nettoyage et une mise en forme canalaire du tiers coronaire vers le tiers apical. 

2-Techniques de préparation canalaire

a-Technique manuelle : (technique sérielle)

• Définition de la lime apicale maitresse : c’est la lime de plus gros diamètre qui atteint la longueur de travail sans contrainte  
• Définition de la lime de perméabilte : c’est la lime de diamètre inférieur qui assure la perméabilité canalaire au cours de la préparation 
• Principe:

  Il s’agit  de réaliser la préparation du canal depuis le   cathétérisme  jusqu’à la mise en forme  définitive, à l’aide d’instruments manuels   de Ø croissant  sans jamais  sauter de numéros  sous irrigation abondante.

Le passage à l’instrument de Ø supérieur ne se fera que  si  l’instrument précédent est libre dans le canal, à la longueur de travail,  jusqu’au 25/100 minimum, avec au besoin retour à un  instrument de diamètre si inférieur 

• Séquence instrumentale : 
• Broche ou lime K:   N° 15   20   25   ( à LT ) 30 ( LT -1) 30 ( LT -2 ) 

• Lime  H :                        15   20   25 ( à LT )  30 ( LT -1) 35 ( LT -2) 

b-Technique mixte : 

Elle se déroule en 2étapes :

1^ière Phase de préparation des 2/3 coronaire du canal

Elle a pour intérêt d’éliminer tout obstacle et les irrégularités coronaires du canal  afin de faciliter le passage des instruments manuels jusqu’à l’extrémité  apicale et peut se faire :

• Soit en faisant passer une séquence des forets  de Gate Gliden(n°1,2,3 et 4)
•  soit en faisant passer des instruments en Niti (conicité 08%,06% puis 4%)
•   soit en faisant passer des inserts endodontiques ultrasonique       

2ème phase: préparation du 1/3 apical du  canal:

Elle  se fait  en faisant passer une séquence des instruments manuels et en respectant les mêmes règles  de la technique sérielle et la préparation doit se terminer à la lime n 30  

c-Techniques mécanisées : 

Elles se fassent avec des instruments en Niti montés sur un contre angle relié lui-même à un moteur, ce dernier offre aux instruments une vitesse de rotation et un torque  réglables  et adaptés à chaque système instrumental aussi  qu’un système de débrayage.

On peut décrire :

1. Préparation canalaire qui répond au concept du Crown Down

• Système à conicité variable Le ProTaper® est actuellement le seul instrument présentant une conicité variable. C’est aussi un instrument coupant. Les études scientifiques récentes ont montré que le ProTaper® permettait une mise en forme canalaire efficace et rapide des canaux fins et courbés sans transport de la trajectoire canalaire, L’intérêt principal de la conicité variable est qu’elle permet d’assurer une flexibilité adaptée aux différents instruments composant le système. Ainsi, une conicité importante est donnée à l’instrument uniquement là où le travail est souhaité dans le canal  
• Séquence instrumentale  
• 1-Des limes K manuelles en acier de diamètre 10 et 15, enduites de Glyde File Prep® sont utilisées pour la négociation initiale et la préparation de la portion accessible du canal. Cette négociation initiale n’a pas pour but d’amener ces instruments à l’apex mais de s’assurer de la perméabilité du canal 
• 2-Le SI est utilisé sans dépasser la profondeur de pénétration de la lime K 15 afin d’élargir et de mettre en forme la portion du canal perméabilisée avec les limes manuelles. 
• 3-Shaping File SX est utilisé sans pression, par un mouvement de va-et-vient et de brossage sur la paroi opposée,afin de redresser l’accès coronaire 
• 4-les limes manuelles 10 ou 15 précourbées sont poussées vers le 1/3 apical pour déterminer la longueur de travail  puis élargir cette portion  
• 5-Le SI est avancé jusqu’à la longueur de travail, par le même mouvement de brossage associé au va-et-vient,en appui au retrait contre les parois canalaires 
• 6-Le S2 est alors avancé à la longueur de travail, de la même façon que le SI 
• 7-Le FI est avancé à la longueur de travail ;Le FI, ainsi que les autres Finishing Files, sont utilisés par mouvements de va-et-vient seulement 
• Système à conicité constante (ex : système FKG®)

Les instruments sont numérotés

• R1 ( conicité 6% et diamètre15/100)
• R2( conicité 4% et diamètre25/100)
• R3 ( conicité 4% et diamètre30/100)
• Séquence instrumentale 
• Ramener le R1  sur la portion accessible du canal
• Ramener le R2 à la longueur de travail
• Ramener le R3 à la longueur de travail

2-Nouveux concept de préparation canalaire 

• A-Réciprocité:
•  Le mouvement de réciprocité consiste à animer les limes de conicité élevée d’un mouvement horaire/antihoraire d’amplitude variable. le mouvement de vissage est plus important en amplitude que le mouvement de dévissage, ce qui évite de repousser des débris en direction apicale. Plusieurs système ont étés proposés  ex :WaveOne® , Reciproc®……

protocole opératoire ( EX ; wave one):  la préparation est mono instrumentale 

• Après réalisation de la cavité d’accès et repérage de l’entrée canalaire, le canal est exploré à l’aide d’une lime manuelle K 10, puis pré-élargi manuellement
• Mise en forme de la portion accessible du canal avec l’instrument réciproque (wave one primaire: pour les canaux fins, wave one secondaire ;pour les canaux larges)
• Exploration de la portion apicale du canal avec une lime K 10 et pré élargissement
• Mise en forme  du 1/3apical avec l’instrument wave one
• B – Système Self Adjusting File® (SAF)
• L’instrument SAF® est constitué d’un tube creux compressible, de 1,5 ou 2 mm de diamètre, composé d’un treillis en nickel-titane,
• Cet instrument « mou » puisque à corps creux s’adapte à la forme du canal dans lequel il est introduit. L’instrument est couplé à un système d’irrigation.

PRINCIPES ET TECHNIQUES DE MISE EN FORME CANALAIRE

Protocole opératoire

•   le canal est mis en forme jusqu’au diamètre 20 au minimum, avec des instruments manuels.
• Le SAF®, en mode vibratoire actif, est alors inséré doucement dans le canal jusqu’à la longueur de travail puis est animé d’un mouvement de va-et-vient vertical sous irrigation continue 

PRINCIPES ET TECHNIQUES DE MISE EN FORME CANALAIRE

  Les caries non traitées peuvent atteindre le nerf de la dent.
Les facettes en porcelaine redonnent un sourire éclatant.
Les dents mal alignées peuvent causer des maux de tête.
Les soins dentaires préventifs évitent des traitements coûteux.
Les dents de lait servent de guide pour les dents définitives.
Les bains de bouche fluorés renforcent l’émail des dents.
Une consultation annuelle permet de surveiller la santé bucco-dentaire.
 

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