Principes de préparation en prothèse fixée

Principes de préparation en prothèse fixée

La forme de contour d’une préparation destinée à recevoir un élément de prothèse fixée (couronne) doit répondre à 5 principes :

• L’économie des tissus dentaires,
• La rétention et la stabilisation de la reconstruction,
• La pérennité de l’ensemble dento-prothétique,
• La précision des limites de préparation,
• Le maintien de la santé parodontale.

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1. Principes généraux de préparation :

1.1. Principes biologiques :

1.1.1. L’économie tissulaire :

La prothèse doit restaurer la partie délabrée de la dent et préserver celle qui reste. Les préparations doivent être réalisées avec discernement en fonction du type de prothèse à réaliser et du matériau de reconstruction choisi.
La notion d’économie tissulaire est essentielle, les thérapeutiques les moins mutilantes seront préférentiellement mises en œuvre (notion de gradient thérapeutique).
La suppression excessive de substance dentaire peut avoir des conséquences néfastes :

• D’ordre mécanique : diminution de la rétention, de la stabilisation et de la résistance.
• D’ordre biologique (dent vivante) : hypersensibilité thermique, inflammation ou nécrose pulpaire.

L’éviction tissulaire doit être suffisante :
– Confection de l’élément synthétique,
– Insertion de la couronne,
– Epaisseur suffisante de matériaux (résistance aux contraintes et aux forces),
– Intégration dans le contexte occlusal.

L’éviction tissulaire est de 1 à 2,5 mm selon :
– le type de dent (cuspidée ou non, Maxillaire ou Mandibulaire),
– le type de couronne (coulée, céramo-métallique,…),
– l’exigence esthétique.

1.1.2. Le respect du complexe pulpo-dentinaire :

• Une dent pulpée offre une meilleure résistance aux tissus durs qui reçoivent directement les forces occlusales, aussi une reconstitution sur une dent vivante résistera mieux à ces forces que celle sur une dent dévitalisée.
• L’élévation de température due à l’instrumentation rotative est combattue efficacement par le « champ arrosé » et par une progression prudente de la réduction tissulaire. La forme de contour de la préparation doit tenir compte de la configuration du volume pulpaire.
• La proximité de la chambre pulpaire lors de la préparation peut provoquer une hypersensibilité thermique, une inflammation et parfois même une nécrose pulpaire.
• Que ce soit sur les dents antérieures ou postérieures, la réduction des faces vestibulaire et linguale est dite « homothétique » de la forme initiale de la dent intacte, et ceci dans le but d’assurer au matériau prothétique une épaisseur « régulière ».

1.1.3. Le respect du parodonte :

Il existe trois situations de la limite cervicale / parodonte :
– Supra-gingivale,
– Juxta-gingivale,
– Intra-sulculaire.

Le choix de la situation de la limite cervicale se fait en fonction de :
– la qualité du parodonte,
– le type de restauration prothétique (impératifs esthétiques).

Lors de la préparation périphérique à limite intra-sulculaire, il faut respecter l’espace biologique (défini par Gargiulo en 1961).

1.1.4. Le respect de l’occlusion :

Il faudra reproduire le schéma occlusal du patient en reproduisant exactement la face occlusale lors de la taille et en réalisant plus tard la couronne sur articulateur. L’intégration de l’élément prothétique au contexte occlusal sous-entend la réduction des pans et versants occlusaux par rapport aux antagonistes et non par rapport à la morphologie supposée intacte de la dent à reconstruire. La préparation est donc menée sous le contrôle systématique de la cinématique mandibulaire.

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1.2. Principes mécaniques :

1.2.1. La rétention et stabilisation :

Une prothèse fixée doit être immobilisée sur la dent support (pilier). La rétention et la stabilisation doivent être suffisantes pour permettre à la prothèse de résister aux efforts que les différentes fonctions de l’appareil manducteur lui imposent et qui tendent à la déplacer.

1.2.1.1. La rétention :
Une réaction qui s’oppose aux forces axiales qui ont tendance à éloigner la prothèse des tissus qui la soutiennent. En prothèse fixée, la rétention s’oppose à la désinsertion de la reconstruction selon son axe d’insertion.

• Dépouille :
  Pour pouvoir mettre en place une couronne sur une préparation, les faces axiales de cette dernière doivent être légèrement de dépouille; c’est à dire que les parois externes convergent vers la face occlusale. L’angle d’une face de la préparation avec son grand axe est l’angle de dépouille de cette face.
  Pour réaliser une préparation périphérique, on utilise le plus souvent des fraises diamantées coniques (conicité 3°). En maintenant la fraise parallèle à l’axe d’insertion choisi pour la mise en place de l’élément synthétique, on réduit les surfaces avec une inclinaison de 3°. Si deux faces opposées ont une obliquité de 3°, la dépouille de la préparation est de 6°.

• Surface développée du film de ciment (étendue de la préparation) :
  Il est évident que plus grande est la surface du ciment de scellement entre la préparation et la reconstitution, meilleure sera la rétention.
  Cette surface développée est fonction :
• de la taille de la dent,
• de l’importance du recouvrement par l’élément synthétique,
• des moyens accessoires de rétention.
• Etendue de la préparation (Hauteur et largeur de préparation) :
  La hauteur et la largeur de la préparation est un facteur de rétention important : plus une préparation est longue et large, meilleure est sa rétention.
  La rétention d’une préparation de grand diamètre (donc de périmètre important) est meilleure que celle d’une préparation de même longueur mais plus étroite.
  À diamètre égal, la préparation la plus haute assure la meilleure rétention.
  Pour une même préparation, une construction de faible hauteur se révèle plus rétentive qu’une reconstruction plus haute grâce à un bras de levier plus favorable pour résister aux forces obliques de désinsertion.

• Etat de surface de préparation :
  La rugosité réciproque des surfaces en présence augmente la surface de contact et permet la constitution de micro-verrous qui s’opposent aux forces de cisaillement. Toutefois, une rugosité excessive peut nuire à la mouillabilité par emprisonnement de bulles d’air ou de débris organiques.
  Pour concilier ces deux paramètres, un compromis se révèle indispensable, qui consiste à obtenir une surface de préparation nette sans rechercher un véritable polissage.
  L’adhésion des ciments de scellement est due essentiellement à leur encastrement dans les irrégularités de surface microscopiques des pièces à joindre. La préparation ne doit donc pas être trop polie.
• Eléments rétentifs complémentaires :
  Les moyens de rétention, rainures, boîtes ou puits dentinaires se substituent à la face axiale manquante. Ils jouent un rôle important dans les préparations des dents très délabrées ou dans le cas d’une dépouille excessive.

1.2.1.2. La stabilisation :
Une réaction qui s’oppose aux forces tendant à faire subir à la prothèse des mouvements de translation horizontale ou de rotation. En prothèse fixée, la stabilisation empêche la mobilité de la construction sous l’effet des forces obliques.

• Phénomène de bras de levier :
  Le phénomène de bras de levier est à l’origine de l’essentiel des descellements des reconstructions. Il se manifeste lorsque la ligne d’action d’une force est extérieure à la dent pilier.
  La couronne ne bascule pas si la force exercée traverse la reconstruction, la force tend à plaquer la reconstruction sur la dent.
  Un effet nocif de bras de levier se manifeste si la force est exercée sur une table occlusale large, en dehors de la surface déterminée par les bords cervicaux.

• Hauteur de la préparation et stabilisation :
  Elle a un rôle important à jouer dans la stabilisation. Plus courte est la préparation, plus faible est la stabilisation.
  Si deux couronnes de hauteurs différentes, placées sur deux préparations de même longueur, sont soumises à des forces identiques, la couronne la plus haute est plus fragile car le bras de levier de la force qui s’exerce sur elle est plus grand.

• Dépouille et stabilisation :
  L’aire de stabilisation d’une préparation idéale (conicité 6°) couvre la moitié de la surface axiale. Si la conicité (dépouille) augmente, l’aire de stabilisation diminue.

• Forme de préparation :
  La forme de préparation influe directement sur la stabilité de la prothèse, une préparation qui comporte 4 parois opposées deux à deux présente un seul axe d’insertion et donc une meilleure stabilisation.

1.2.2. Axe d’insertion :
L’axe d’insertion est la ligne imaginaire selon laquelle la prothèse doit être mise en place ou désinsérée. Il est déterminé mentalement par le praticien avant le début de la préparation en tenant compte : réduction minimale de substance dentaire, ajustement précis des bords, maintien de la vitalité pulpaire si possible (ne pas empiéter sur la chambre pulpaire), respect des dents adjacentes.

Pour une couronne unitaire en normo-position, l’axe d’insertion correspond au grand axe de la dent.
Le respect de l’axe d’insertion est capital pour les préparations destinées aux moyens d’ancrage de bridge. Les préparations pour une prothèse plurale (plusieurs éléments solidarisés) doivent être impérativement parallèles entre eux et parallèles à l’axe d’insertion de la prothèse.
L’axe d’insertion dans le plan mésio-distal doit être tangent aux surfaces de contact proximales. Sinon, la couronne ne peut pas être insérée complètement sur la préparation. Des corrections au niveau des faces proximales des dents adjacentes à la reconstruction sont parfois nécessaires. Si les corrections sont importantes en raison par exemple de migration dentaire, il peut être intéressant d’avoir recours à un traitement orthodontique préprothétique.

1.2.3. Pérennité de l’ensemble dento-prothétique :

Elle est fonction de 3 caractéristiques de la préparation :

• La réduction de la face occlusale,
• Le chanfrein du versant externe de la cuspide,
• La réduction axiale.

• La réduction occlusale :
  L’épaisseur de préparation occlusale doit permettre d’obtenir une reconstruction dont le matériau n’est ni déformé, ni perforé, ni cassé (céramique).
  La réduction occlusale dépend du matériau de reconstruction choisi :
• 1,5 mm pour une couronne en alliage précieux.
• 1,5 mm pour une couronne en alliage non précieux (CoCr, NiCr).
• 2 mm pour une couronne céramo-métallique ou céramo-céramique.
  La réduction de la face occlusale d’une dent en normo-position doit être homothétique de celle de la dent intacte. La face occlusale de la préparation suit l’inclinaison des pans de la dent.
  La surface occlusale de la préparation ne doit pas être plate, l’épaisseur de matériaux risque d’être insuffisante pouvant créer une zone de faiblesse dans la couronne. Il faut éviter une mutilation excessive, avec diminution de la hauteur des parois et donc de la rétention.
• Chanfrein versant externe :
  Un chanfrein sur le versant externe de la cuspide d’appui doit être réalisé. Ce chanfrein permet de ménager de la place pour le matériau de reconstruction particulièrement sollicité à ces endroits par des contraintes occlusales importantes. Il est indispensable à la pérennité de la restauration.
  L’absence de chanfrein du versant externe de la cuspide d’appui peut être à l’origine de surcontour de la couronne, et donc d’une interférence occlusale. L’absence de chanfrein peut être aussi à l’origine d’une couronne trop fine à ce niveau et donc fragile.
• La réduction axiale :
  La réduction axiale doit être suffisante pour permettre une reconstruction sans surcontour. Elle dépend de l’épaisseur adéquate du matériau de restauration choisi. Une préparation axiale insuffisante sera à l’origine d’une couronne à l’épaisseur de matériau trop fine, difficile à réaliser et fragile. Au contraire, une préparation axiale trop importante ne respecte pas le principe général d’économie tissulaire. Une réduction axiale insuffisante (en fonction du matériau de reconstruction choisi) peut être à l’origine d’une restauration en surcontour souvent responsable d’une inflammation parodontale localisée.

1.2.4. La précision des limites de préparation :
La présence de défauts au niveau de la jonction entre la dent et la prothèse entraîne une accumulation bactérienne pouvant provoquer l’inflammation du parodonte et des processus carieux. Le hiatus dento-prothétique doit être le plus petit possible.
Un défaut marginal inférieur à 100 μm est considéré comme cliniquement acceptable.

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2. Technique et instrumentation appropriée :

• Séquence de préparation :
  • Réduction de la face occlusale,
  • Chanfrein du versant externe de la cuspide d’appui,
  • Réduction axiale.
• Instrumentation adaptée à la forme de la préparation, au profil de la ligne de finition, au type de reconstruction.

2.1. Fraises diamantées :
De petits éclats de diamant, de formes diverses et présentant des angles vifs sont électrodéposés sur les flancs d’un instrument en acier auxquels ils adhèrent grâce à une base en nickel ou en chrome.
Les fraises diamantées sont deux à trois fois plus efficaces que celles en carbure de tungstène.

2.2. Fraises en carbure de tungstène :
Ce sont les instruments les mieux adaptés à la réalisation précise de certains éléments des préparations et au polissage des surfaces, que ce soit dans la dentine ou l’émail.

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Conclusion :

Les restaurations synthétiques conjointes s’inscrivent à l’intérieur d’un environnement buccal, doivent s’intégrer à celui-ci, sans être néfastes.
Le respect des principes cités (biologique et mécanique) permet d’atteindre cet objectif et conditionne la pérennité de nos restaurations.

Principes de préparation en prothèse fixée

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Les gencives qui reculent exposent les racines et augmentent la sensibilité dentaire.
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