Prevention et interception en ODF

Introduction :

L’orthodontie préventive et intercéptive représente l’ensemble de mesures qui permettent d’éviter l’apparition, l’aggravation et l’extension des dysmorphoses maxillo-faciales.

Elle s’dresse a des sujets sains au début de leurs vie et constitue une philosophie indiscutable permettant de diminuer le prix de revient et la durée et la complexité des traitements soit multi bagues ou chirurgicaux, donc il ne faut pas attendre que l’anomalie s’installe pour la traiter mais plutôt éviter son installation.

Définitions :

*Prévention

En ODF la prévention consiste à aller au-devant d’une malposition dentaire ou d’une dysmorphose maxillaire pour y faire obstacle et l’empêcher de se produire. D’après Château et All « C’est l’ensemble de mesures prises pour empêcher ce que l’on peut prévoir ».

* Interception

En ODF l’interception concerne la thérapeutique des lésions existantes, mais a un stade précoce avant qu’elles ne soient définitivement stabilisées ; Elle est souvent précoce et ses meilleurs alliés sont le temps et la croissance. En effet, plus une malocclusion est corrigée précocement, plus la nouvelle situation sera stable dans le temps.

Rappel sur la croissance :

3 -1 Croissance de l‘étage moyen de la face

La face se développe selon deux modes : la croissance suturale et la croissance par remodelage. Les sutures sont des syndesmoses qui unissent des os essentiellement d’origine membraneuse. Elles n’ont pas de potentiel de croissance propre mais, comme pour la calotte crânienne, elles se comportent, selon Delaire, comme « des joints de dilatation a rattrapage automatique par prolifération conjonctive adaptative et ossification marginale ≫.

Croissance de la mandibule

La mandibule est principalement un os de membrane qui se développe autour du cartilage de Meckel qui lui sert de tuteur mais qui, secondairement, disparaît. L’accroissement de la mandibule se fait en partie par l’activité du cartilage condylien et en partie par le processus de remodelage.

Croissance des procès alvéolaires

On a coutume de dire que l’os alvéolaire naît et disparaît avec les dents. Les arcades dentaires se développent par une apposition osseuse considérable liée au développement de la dentition. Les arcades divergent vers l’arrière et leur diamètre augmente postérieurement, ce qui permet l’évolution des molaires.

-La croissance des procès alvéolaires joue un rôle important dans la hauteur de la face. Une fois édifiées, les arcades ont des diamètres transversaux à peu près constants – le diamètre canin est fixe entre 8 et 10 ans.

4)- Mécanismes d’installation des anomalies orthodontiques

Il existe deux sortes de mécanismes selon l’origine primaire ou secondaire de l’anomalie

Pour les anomalies d’origine primaire, c’est les facteurs héréditaires qui s’expriment au cours de l´embryogenèse, la morphogenèse et tout au long de la croissance, et sont à l’origine de dysmorphoses orthopédiques dans les trois sens de l’espace, de D.D.M et d’anomalies dentaires.
Pour les anomalies d’origine secondaire : le mécanisme d´installation est régit par les causes locales et de l’adaptation fonctionnelle qu’elles entraînent.

5)-Le moment optimum du traitement :

La planification des traitements d’orthopédie dento-faciale et d’orthodontie est judicieusement établie, en fonction de l’âge chronologique, du degré de maturation osseuse et du stade de dentition.

A cette branche appartiennent les deux premiers types de prévention : I , II aires

Prevention primaire :
1. Prévention prénatale : elle concerne le suivit de la sante de la future maman par son médecin et son chirurgien-dentiste ;

*L’influence du régime alimentaire sur la formation des dents et le développement osseux de son enfant (vitamine-acide folique-calcium ).

*Le traitement des affection maternelles (tuberculose-grippe-rubéole ).

*Equilibration hormonale (diabète-hypo et hyper athyroïdie ).

*Eviter les prescriptions médicamenteuses surtout au cours du 1^er trimestre (risque tératogène).

*Surveillance des affections bucco-dentaire (caries-gingivite. ).

*Eviter les radiations ionisantes.

*Les traumatismes obstétricaux tel ; luxations mandibulaires, asymétrie par aplatissement.

*Comportements alimentaires : Privilégier une position idéale lors de l’allaitement qui favorise une croissance mandibulaire normale (former un angle de 90º entre le sein et la tété du bébé. L’allaitement maternel empêche la déglutition atypique, l’interposition de la langue, et la succion d’un doigt…. il constitue une véritable thérapeutique préventive des rétro-gnathies mandibulaires, de la respiration buccale, atonies des muscles masticateurs.

*Attitude de la tête du nourrisson : Coucher le nourrisson sur le côté et non en position ventrale, favorisant la respiration buccale et la persistance de la rétro-gnathie mandibulaire néo-natale. Cette position diminue également le risque de mort subite du nourrisson

*Surveillance active du maintien de la ventilation nasale : Hygiène rigoureuse, prévention et traitement des voies respiratoires hautes, pouvant aboutir à l’installation de la respiration buccale.

*il est essentiel de modifier les comportements alimentaires et d’introduire des aliments de plus en plus durs pour développer la fonction masticatoire de l’enfant une fois les dents font leurs éruption.

*Eduquer les parents à propos de la nocivité des sucreries dont l’ingestion n’est pas suivie de brossage.

*Eliminer les para fonctions : succion divers du pouce, de la langue, mordillement de la lèvre inférieure, onychophagie. Parmi les dispositifs utilisés :

Les plaques amovibles ou fonctionnelles ont une efficacité relative, il faut une bonne coopération et une bonne motivation.
Quad hélix avec bras antérieur empêchant la succion du pouce, on peut également installer un système fixe de grille anti-pouce.
L’enveloppe nocturne linguale de BONNET joue un rôle important, en obligeant le patient à ne plus sucer le pouce et à rééduquer la langue.

Prevention secondaire : Elle s’étend de de 3 ans jusqu’au minimum pré pubertaire.
1. Correction fonctionnelles :

-Rééduquer une déglutition primaire persistante compte tenu de ses conséquences sur la sphère oro-faciale : pro-alvéolie, Endo-alvéolie, infralvéolie…..

La rééducation de la déglutition se fait avant 8-9 ans et nécessite la motivation de l’enfant ce dernier doit prendre conscience de son schéma corporel et acquérir des mouvements physiologiques au moyen d’exercices répétés.

-Devant une brièveté du frein lingual la résection de ce frein doit se faire le plutôt possible suivie d’une rééducation de la posture linguale afin de permettre à la langue de jouer son rôle morphogénétique.

-Devant l’absence du stomion par hypotonicité, on procède à une myothérapie fonctionnelle pour développer les muscles déficient tel que :

Maintenir une lame métallique entre les lèvres pendant une minute puis progresser la durée et le poids.
Faire rapprocher les commissures l’une de l’autre tandis que les deux doigts s’opposent à ce mouvements.

-Utiliser des instruments de musique : trompette.

-Devant une hypotonicité des muscles masséters :

Prescrire une alimentation dure.
La mastication du chewing-gum pendant 45 minutes à deux heures par jour durant une année, ceci augmente significativement la force occlusale ainsi que l’activité musculaire.

Prévention des facteurs dentaires

*Les caries : les caries doivent faire l’objet d’un diagnostic et d’un traitement précoces, en effet les caries proximales auront pour effet de réduire le périmètre d’arcade par mésioposition molaire.

La prévention consiste en :

-Consultation périodique chez le dentiste dès l’âge de 3 ans.

-Prévention des caries par fluoration : application topique.

-Observations prophylactiques précoces, application de vernis.

-Soins et obturations des caries proximales en reconstituant les points de contacts.

*Perte précoce des dents temporaires : Les conséquences les plus graves de la perte précoce des dents temporaires est la perte d’espace nécessaire pour les dents définitives, ainsi un retard d’éruption voire une rétention de la dent de remplacement.

La prévention consiste à :

-Placer des mainteneurs d’espaces, (plaque palatine avec dents de remplacements, arc lingual arc de Nance).

-Ne pas extraire une dent tant que la résorption radiculaire n’a pas atteint ses deux tiers.

L’interception consiste à dépister, évaluer, contrôler et neutraliser les mécanismes d’aggravation d’une malocclusion initiale.

Concept de déverrouillage

Les verrouillages mécaniques et fonctionnels en orthopédie dentofaciale, un verrou est un blocage qui, agissant sur le tiroir alvéolodentaire ou sur les bases osseuses, entrave le déroulement normal de la croissance de l’appareil manducateur. Les blocages peuvent être de natures diverses et à des niveaux variés avec des répercussions sur d’autres parties anatomiques (squelettiques, alvéolodentaires, ATM, posture), sur l’esthétique ou la psychologie.

Il existe trois grandes catégories de verrous : mécaniques, fonctionnels et psychologiques

(Gugino 1980). Nous n’examinerons que les deux premiers.

On entend par déverrouillage, l’élimination de tous les blocages, de toutes les contraintes, aussi bien mécaniques que fonctionnelles, sur le maxillaire ou sur la mandibule.

Interception des anomalies dentaires :

Eruption précoce : Cliniquement, elle se manifeste par l’apparition d’un encombrement transitoire due au décalage entre l’âge osseux et l’âge dentaire. L’attitude thérapeutique consiste à faire un bon diagnostic et extraire ensuite les dents temporaires d’une façon symétrique ; ceci a pour but d’aligner les dents en attendant la croissance osseuse.

*Eruption tardive : Le retard peut être due à des causes locales telles que :

(Kyste péri coronaire d’éruption- un odontome ou d’une dent surnuméraire – Persistance tardive d’une dent temporaire sans cause pathologique-mesiodens …)

Le retard peut être aussi du à des causes générales :

Retard génotypique, carentiel (rachitisme), troubles endocriniens (myxœdème congénital, carences vitaminiques, etc.), les grands syndromes (dysostose cleido-cranienne, maladie de

Crouzon, etc.). L’attitude thérapeutique dans ce cas est d’attendre l’éruption en maintenant l’espace réservé aux dents si perte de dents lactéales.

*Anomalies de forme (Les dents géminées, la mélanodontie, les dyschromies, les dysplasies, l’intoxication fluorique, la dent d’Hutchinson, les tubercules accessoires) ne présentent pas d’indications d’extraction et leurs thérapeutiques sont exclusivement à but esthétique et qui sera tardive.

*Anomalies de nombre

Par défaut (Agénésie) : l’interception consistera à :

Maintenir la dent temporaire sur l’arcade ainsi l’espace pour une éventuelle correction prothétique plus tard. (Incisive latérale supérieure le plus souvent).
Ou extraire les dents temporaires, fermeture du diastème par migration des dents voisines, prévoir plus tard une reconstitution prothétique ou une coronoplastie.

Par excès de nombre : La thérapeutique consiste, à l’extraction du germe ou de la dent surnuméraire. La correction des malpositions se fera par l’utilisation des techniques fixées permettra l’alignement des dents.

*Inclusion dentaire :

-Traitement du diastème inter incisif : Se fait selon la cause, freinectomie ou extraction du mesiodens.

-Extraction des dents surnuméraires.

-Extractions pilotées en cas de DDM sévère.

-Supprimer l’obstacle (surnuméraire, odontome)

-Expansion des arcades dentaires

*Interception de la dysharmonie dento-maxillaire

a-DDM par macrodontie relative

Les encombrements primaires :

DDM faible ou transitoire avec encombrement jusqu’à 4 mm :

Les extractions sont contre-indiquées. L’objectif principal du traitement interceptif est d’éviter toute perte d’espace sur l’arcade dentaire pour assurer l’alignement de la denture permanente. L’espace de la dérive mésiale peut être utilisé pour résoudre l’encombrement. Pour le conserver, il est recommandé d’utiliser des moyens d’ancrage 🙁 arc de Nance / arc

lingual associe ou non à une réduction amélaire inter proximale « stripping » des dents temporaires dont la séquence proposée par Van der Linden.

*DDM entre 4 mm et 7 mm : Avant de faire le choix d’extraire ou de ne pas extraire, il faut récupérer ainsi le périmètre d’arcade par une expansion : ( un quad hélix- Crozat, un appareil amovible d’expansion avec vérin , un bi hélix, un bi hélix Crozat, l’appareil de Fränkel ,un lip bumper, l’appareil de Fränkel , arc d’avancement des incisives.

*DDM avec encombrement supérieur à 7-8 mm:

2 possibilités sont possibles :

🡺S’abstenir de traiter en denture mixte ; traiter en denture permanente par des extractions de dents permanentes et surtout.

🡺Pratiquer, comme préconisé par certains auteurs, la méthode des extractions

« programmées » ou « pilotées ». (Voir cours de la thérapeutique de la DDM).

2. Les encombrements secondaires :

Ce type d’encombrement peut se manifester suite à une : Réduction du périmètre d’arcade, linguo-version des incisives inférieures, mauvaise séquence de l’exfoliation des dents de lait.

*Réduction du périmètre d’arcade :

Tout de suite après la perte ou l’extraction de la deuxième molaire de lait (si la première molaire permanente est sur l’arcade) il faut maintenir l’espace avec l’un de ces appareils :

Un mainteneur d’espace- Un arc palatin de Nance– Le lip bumper – L’appareil amovible avec vérin ou ressort pour distaler la molaire- l’arc de base – La force extra orale- mini- vis .

*Linguo-version des incisives inférieures : Généralement l’étiologie est fonctionnelle : succion d’un doigt ou de la lèvre inférieure, position de la langue en crochet sur les incisives inférieures. On peut utiliser :

Lip bumper – Enveloppe linguale nocturne de Bonnet (ELN). – Régulateur de fonctions de Fränkel.

DDM par microdontie relative

*En denture lactéale: les diastèmes doivent être considérés positivement.

*En denture mixte : les diastèmes sont rares. Quand ils sont présents, il faut en rechercher la cause

Le traitement se fait par rééducation de la langue, et / ou l’emploi de l’enveloppe linguale nocturne (ELN) – La freinectomie.

Interception des anomalies alvéolo-dentaires et squelettiques :
1. Dans le sens sagittal :
  1. Interception de la proalvéolie supérieure avec diastèmes

Généralement, l’étiologie est à rechercher dans les habitudes déformantes (la succion digitale ou succion de la lèvre inférieure ou d’un corps étranger suivie d’une interposition linguale au repos et en fonction avec

pulsion sur les dents antérieures L’interception se fait :

*Par une action psychologique

* Les moyens correctifs : Les écrans buccaux de Hinz – une grille anti-pouce soudée sur des bagues molaires- appareil comportant la perle de Tucat- ELN- Quadhélix avec grille. Pour reculer les incisives, un arc de base de rétraction.

2-1-2 Interception des articulés croisés antérieurs :

-Extraire la dent de lait et utiliser un appareil amovible avec légers plans de surélévation latéraux et des vestibleurs ou un vérin à action postéro-antérieure.

-Plaque amovible avec plans de surélévation et vérin à trois directions de Bertoni.

-Quadhélix Crozat avec éventuellement plan de surélévation latéral.

Interception des classes II squelettique

*La classe II 1

Le Principe : consiste à obtenir le plutôt possible l’effet orthopédique et la transformation de la classe II en classe I.

L’interception : La correction du décalage sagittal doit être réalisée par freinage de la croissance du maxillaire, stimulation de la croissance mandibulaire ou les deux associés. En fonction de l’origine de l’anomalie les moyens

utilisés sont :

Les forces extra-orales ;
Les activateurs
L’association des deux.
La technique Distal active concept DAC.
Le twin bloc.
La bielle d’Herbest

*La classe II 2

Le Principe : Le traitement précoce de Cl II/2

squelettique trouve son indication dans la correction de la supraclusion et de la palato version et dans la correction de la retrognathie.

En denture lactéale : Plaques à piste type classe II

En denture mixte :

S’effectue par un arc de base de Ricketts, Soit à l’aide d’un activateur de la Cl II/2 d’Andersen

Interception de la classe III fonctionnelle (proglissement mandibulaire) :

*Traitement interceptif sans appareil:

-Rééquilibre l’articulé en procédant à des meulages sélectifs des dents temporaires(Planas)

-Rééducation fonctionnelle de la langue.

-La résection du frein lingual dans le cas de l’existence d’une ankylo-glossie.

-Glossectomie partielle dans le cas d’une macroglossie.

-Amygdalectomie.

-Suppression des végétations adénoïdes.

*Traitement interceptif avec appareil :

–Les plaques à piste de PLANAS – Bionator de BALTERS de type 3 – une plaque avec ressorts ou poussoirs de vestibulisation- quadhélix Crozat- un bandeau vestibulaire d’Eschler.

La classe III squelettique

La traction postéro antérieure est obtenue à l’aide du masque de Delaire soudé sur bagues ou sur gouttière – FRONDE de HICKHAM – FEO sur 36 46

NB : ce traitement orthopédique doit être précédé d’une prise en charge en ORL en cas de dysfonctions oro-faciales, telles qu’une langue basse associée à une hypertrophie des amygdales ou une ablation des tissus lymphoïdes en cause

Dans le sens vertical
1. La supraclusion

L’attitude thérapeutique interceptive consiste en :

*L’égression des dents postérieures : plaque palatine avec surélévation postérieure unilatérale.

*Ou l’ingression des incisives : arc de base de Ricketts.

Une plaque palatine avec plan de morsure rétro- incisif pour favoriser l’égression des secteurs latéraux et éviter l’égression des incisives inférieures

La béance

*Les béances fonctionnelles : L’interception aura pour but essentiel la suppression de l’interposition si nécessaire au moyen d’une grille anti-pouce et anti-langue ou en utilisant une ELN, un quad hélix avec grille anti langue, un arc de base supérieur ou inférieur pour l’égression incisive. Un écran lingual ou avec le régulateur de fonction de Fränkel qui s’oppose à l’interposition des joues.

NB- les problèmes ventilatoires seront aussi recherchés et traités avant tout traitement avec appareillage.

*Les béances squelettiques

L’interception :

Force extra-orale haute sur gouttière ;
Une plaque de surélévation molaire pour provoquer une éventuelle compensation alvéolo- dentaire.
Monobloc, appareil amovible avec une quantité de résine qui remplit et va au-delà de l’espace libre d’inocclusion pour ralentir le processus d’éruption de la denture postérieure.
Les frondes mentonnières verticales sont déconseillées, à cause des risques de compression articulaire (Ricketts).

Dans le sens transversal

Les anomalies du sens transversal seront corrigées le plus précocement possible, même en denture lactéale. L’attitude non interventionniste peut provoquer des conséquences graves

: déviation de la croissance normale, dissymétrie mandibulaire et, dans certains cas, problèmes d’ATM avec compensations dentoalvéolaires.

Le traitement doit être étiologiqueة Le traitement correctif est fonctionnel et/ou mécanique :

Correction des problèmes de matrice fonctionnelle (ventilation orale, déglutition atypique,posture, etc.) ;

-Elimination des habitudes déformantes.

Une anomalie transversale faible ( endoalvéolie symétrique avec ou sans latéro-deviation ) au début d’installation pourra être traité par des moyens

fonctionnels tels que :

*Rééducation fonctionnelle par méthode de PLANAS Des moyens mécaniques qui peuvent être utilisés :

En denture lactéale :

*Plaque amovible avec vérin central

* Quadhélix construit sur bagues (55 et 65) En denture mixte :

Dans les cas d’endoalvéolie maxillaire symétrique avec et sans latéro-déviation mandibulaire, sont privilégiés :

(Le quadhélix – la barre transpalatine – les plaques amovibles d’expansion à vérin – le Frânkel, régulateur de fonction)

Dans les endognathies maxillaires symétriques :

l’expansion sera de type orthopédique :

*Disjoncteurs avec ou sans gouttière occlusale.

Le quadhélix avec activation correcte du torque radiculo

-vestibulaire

Dans les endognathies ou endoalveolies unilatérales:

traiter le ou les facteurs étiologiques, et utiliser une plaque amovible

Dans l’exognathie mandibulaire: Corriger une ventilation orale avec position basse de la langue; avancer

éventuellement le maxillaire, s’il est en position rétrusive, par un masque orthopédique de Delaire.

Les latéro-deviations fonctionnelles:

Ces latéro-déviations fonctionnelles pourront, si elles ne sont pas précocement interceptées, donner des dissymétries structurelles.

Traitement étiologique :

-Arrêt des habitudes déformantes.

-Permettre à l’enfant de ventiler par le nez (élimination des obstacles, rééducation) .

-Meulage des canines de lait.

-Reformage du maxillaire pour permettre le recentrage de la mandibule (expansion).

*Les latéro-positionnements mandibulaires et les pathologies des ATM:

-Gouttière orthopédique de repositionnement

*Les latéro-gnathies mandibulaires :

-Le traitement interceptif est possible si l’origine est fonctionnelle, en utilisant des gouttières de repositionnement et de symétrisations.

-Les latéro-gnathies génétiques ne devraient pas être traitées orthodontiquement

III– Conclusion

« Prévenir mieux que guérir » en ODF cette expression trouve largement sa place car la prévention des dysmorphoses et malocclusions permet à l’enfant d’une part de préserver une harmonie faciale et dento-alvéolaire et la croissance.

Ces traitements précoces ont démontré leurs efficacité grâce aux progrès établis dans la pose du diagnostic surtout étiologique ainsi que la prévision de croissance.