Prescriptions et Interactions Médicamenteuses chez le Sujet Âgé, Gérodontologie
Introduction
Les personnes âgées sont non seulement victimes d’un vieillissement physiologique, mais bien souvent aussi de polypathologies. Cette combinaison va modifier la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des médicaments, avec une augmentation des risques de toxicité, d’effets indésirables et d’interactions.
Particularités Métaboliques chez le Sujet Âgé
Le Métabolisme Hépatique
- Diminution de la clairance hépatique, du volume du foie et de l’activité enzymatique hépatique.
- Tous les médicaments à métabolisme hépatique sont à écarter de la prescription ou doivent faire l’objet d’une adaptation de posologie.
- Les médicaments concernés incluent principalement :
- Les anesthésiques locaux à fonction amine.
- La codéine.
- La mépéridine.
- Les benzodiazépines.
- Les barbituriques.
- L’acide acétylsalicylique.
- Le paracétamol.
- Les tétracyclines.
- En raison de leur effet antiagrégant plaquettaire, l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doivent être évités chez les patients susceptibles de présenter des troubles de l’hémostase.
L’Élimination Rénale
- L’élimination rénale est l’étape pharmacocinétique la plus concernée par le vieillissement.
- On observe une réduction de la fonction glomérulaire, du débit sanguin et du volume rénal.
- La fonction rénale voit son activité diminuée de 35 à 50 % chez le sujet âgé.
- Les médicaments et métabolites éliminés par cette voie peuvent s’accumuler, augmentant les effets secondaires et la toxicité potentielle.
- Il est crucial d’estimer la filtration glomérulaire pour adapter la prescription médicamenteuse.
- Pour les antibiotiques :
- Les aminoglycosides doivent être proscrits.
- Les autres classes d’antibiotiques nécessitent une adaptation de posologie selon la fonction rénale résiduelle.
- L’acide acétylsalicylique et les AINS doivent être évités, car ils potentialisent le saignement et modifient l’hémodynamique rénale, notamment chez les patients hémodialysés.
Les Interactions Médicamenteuses
- La polypathologie fréquente des patients âgés entraîne souvent un traitement médicamenteux multiple.
- Les interactions médicamenteuses sont à redouter et doivent être prévenues lors de la prescription.
- Les interactions sont particulièrement préoccupantes avec les médicaments à marge thérapeutique étroite, tels que :
- Les AINS.
- L’aspirine.
- Les antiarythmiques.
- Les hypoglycémiants oraux.
Prescription des Antibiotiques
- Les antibiotiques les plus utilisés en pratique odontologique sont :
- Les bêta-lactamines.
- Les macrolides.
- Les cyclines.
- L’âge n’influence pas le mode d’action des antibiotiques, et leurs effets indésirables ne diffèrent pas de ceux observés chez l’adulte jeune, bien que plus sérieux en raison du terrain fragilisé.
- Les effets indésirables les plus fréquents sont les troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée).
- La plupart des antibiotiques ont une demi-vie courte et une marge thérapeutique large, donc une réduction des doses n’est généralement pas nécessaire.
- Exceptions :
- Les posologies des pénicillines, des céphalosporines et de la plupart des tétracyclines doivent être ajustées si la fonction rénale est altérée.
Prescription des Antalgiques et des AINS
- L’antalgique de choix chez la personne âgée est le paracétamol, en raison de l’absence d’effets indésirables significatifs, malgré les modifications pharmacocinétiques dues à l’âge.
- L’hépatotoxicité du paracétamol peut apparaître à doses thérapeutiques chez les patients présentant une insuffisance hépatique, nécessitant une adaptation de la posologie.
- La codéine est évitée en raison de la constipation qu’elle entraîne.
- Les AINS (aspirine, ibuprofène, kétoprofène) utilisés à doses antalgiques présentent des effets indésirables et des interactions médicamenteuses. Le paracétamol est toujours préféré.
Principales Interactions des AINS
| Molécules | Effet de l’association |
|---|---|
| Anticoagulants | Action sur l’hémostase majorée |
| Insuline et sulfamides hypoglycémiants | Pyrazolés et aspirine : risque accru d’hypoglycémie |
| Diurétiques et autres antihypertenseurs | Antagonisme possible : déséquilibre de traitement |
Corticoïdes
- La corticothérapie en cure courte est parfaitement utilisable, sauf en cas de contre-indication.
Prémédication Sédative
- La prémédication sédative peut être une aide suffisante pour obtenir la coopération nécessaire à la réalisation de soins dentaires.
- L’hydroxyzine (Atarax®) est très souvent utilisée en raison des critères suivants :
- Demi-vie d’élimination plasmatique plus courte.
- Action antihistaminique.
- Action antiémétique.
Rôle de l’Odontologiste lors de la Prescription Thérapeutique chez le Sujet Âgé
La Certitude du Diagnostic
- Ne pas prescrire en l’absence d’un diagnostic précis.
- Réaliser un interrogatoire approfondi pour recueillir :
- Les antécédents médicaux.
- Les maladies actuelles.
- Les traitements en cours.
- Objectifs :
- Éviter les interactions médicamenteuses.
- Réduire les effets indésirables.
- Évaluer les grandes fonctions (hépatique, rénale, cardiaque, digestive) en collaboration avec le médecin traitant.
Choix Judicieux des Médicaments
- Privilégier un médicament :
- Bien connu.
- À marge thérapeutique large.
- À demi-vie courte.
- À faible toxicité rénale.
- Utiliser un seul principe actif par symptôme, en évitant les associations médicamenteuses.
- Viser une thérapeutique étiologique autant que symptomatique.
- Prescrire la plus faible dose utile, en choisissant une forme galénique adaptée (éviter les gouttes, grosses gélules et suppositoires).
- Rédiger une ordonnance claire et lisible, expliquée au patient et à son entourage.
- Encourager l’observance du patient en :
- Le motivant.
- Lui expliquant le traitement, les objectifs thérapeutiques, les modalités de suivi et d’arrêt éventuel.
- Fournissant des explications à l’entourage du patient.
Conclusion
Prendre en charge un sujet âgé en stomatologie implique une approche globale, tenant compte :
- Des modifications liées au vieillissement, notamment en termes de pharmacocinétique, de pharmacodynamie et de sénescence de la cavité buccale.
- De la présence de plusieurs pathologies justifiant des traitements multiples, qui modifient les objectifs thérapeutiques et augmentent les risques d’effets indésirables.
Toute prescription médicamenteuse doit être précédée d’une évaluation rigoureuse du rapport bénéfice-risque pour le patient concerné.
Prescriptions et Interactions Médicamenteuses chez le Sujet Âgé, Gérodontologie
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.