Prescriptions et interactions médicamenteuses chez le sujet âgé
Introduction
La personne âgée cumule une série de facteurs qui l’exposent à un risque élevé de manifestations indésirables médicamenteuses dont la fragilité, la polymédication, une pharmacocinétique altérée et/ou une pharmacodynamie modifiée.
Quelques précautions élémentaires devraient permettre de réduire ce risque et tout médecin/dentiste fréquemment confronté à des sujets âgés devrait non seulement les connaître d’un point de vue théorique, mais surtout les appliquer en pratique.
Rappel sur le patient gériatrique
Vrai patient gériatrique = âge >75 ans (phénomènes de sénescence) + plusieurs pathologies chroniques invalidantes + d’éventuels problèmes socio-économiques.
Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques
Modifications pharmacocinétiques (physiologie de l’organisme)
- Métabolisme hépatique modifié
- Diminution de la fonction rénale
Modifications pharmacodynamiques (action du médicament sur l’organisme)
- Capacité des organes cibles à répondre aux médicaments
- Réceptivité diminuée aux médicaments agissant sur les systèmes bêta-adrénergiques
- Plus grande sensibilité du système nerveux central aux psychotropes
Prescriptions médicamenteuses
Modalités de prescription
- Surconsommation ou « overuse » : Utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée.
- Sous-consommation ou « underuse » : Absence d’instauration d’un traitement médicamenteux efficace, chez les sujets ayant une pathologie, pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont montré leur efficacité.
- Mauvais usage ou « misuse » : Utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus.
Médicaments les plus prescrits chez le sujet âgé
- Les médicaments cardiovasculaires
- Les médicaments du système nerveux central et les psychotropes
- Médicaments de l’appareil digestif
- Médicaments de l’appareil locomoteur
- Les antalgiques : tous les paliers
Médicaments les plus fréquemment prescrits en médecine bucco-dentaire
- Les anti-infectieux
- Les anti-inflammatoires
- Les antalgiques
- Les antifungiques
- Les antiviraux
- Les correcteurs de l’hyposialie
- Les antiémétiques
- Les antihistaminiques
- Les anesthésiques
- Les vasoconstricteurs
Interaction médicamenteuse
Définition d’une interaction médicamenteuse
L’interaction médicamenteuse, c’est lorsque deux médicaments A et B, administrés simultanément chez un patient, le médicament A (dit précipitant) interfère sur la pharmacocinétique et/ou sur la pharmacodynamie du médicament B (dit objet) entraînant ainsi une modification des effets cliniques du médicament B (ANSM, 2019).
Classification des interactions médicamenteuses
La plus utilisée est la classification ORCA (OpeRational ClassificAtion of Drug interaction) :
| Catégorie | Description | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| 1 | Les risques sont supérieurs aux bénéfices, donc contre-indication absolue | Éviter l’association |
| 2 | Association déconseillée, choisir d’autres molécules de préférence | Rechercher des alternatives |
| 3 | Association possible mais avec des précautions d’emploi (surveillance clinique, biologique, modification des posologies…) | Surveillance renforcée |
| 4 | Association possible sans précaution d’emploi particulière (pas d’effets cliniques significatifs) | Aucune précaution spécifique |
| 5 | Pas d’interactions entre les médicaments | Aucune action nécessaire |
Source : Hansen P.D ; Horn J.R ; Hazlet T.K. ORCA : OpeRational Classification of Drug interactions
Les anti-infectieux
Les pénicillines
| Molécules associées | Conséquences cliniques | Catégorie de l’interaction | Conduite à tenir |
|---|---|---|---|
| + Méthotrexate | Augmentation toxicité hépatique + diminution excrétion rénale du méthotrexate | 2 | Association déconseillée |
| + Allopurinol | Réaction cutanée accrue | 4 | Prendre en considération |
| + Mycophénolate mofetil | Baisse de l’efficacité par diminution de la concentration d’acide | 4 | Prendre en considération |
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019
Les macrolides
| Molécules associées | Conséquences cliniques | Catégorie de l’interaction | Conduite à tenir |
|---|---|---|---|
| + Colchicine | Augmentation importante des effets secondaires | 1 | Contre-indication absolue |
| + Dihydroergotamine | Ergotisme et nécrose des extrémités | 1 | Contre-indication absolue |
| + Ergotamine | Ergotisme et nécrose des extrémités | 1 | Contre-indication absolue |
| + AVK | Augmentation du risque hémorragique | 3 | Précaution d’emploi : INR et adaptation de la posologie des AVK |
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019
Lincosamides (clindamycine, lincomycine)
| Molécule associée | Conséquence clinique | Catégorie de l’interaction | Conduite à tenir |
|---|---|---|---|
| + Les curares | Si administré en parentérale, potentialise les effets des curares | 3 | Surveillance du degré de curarisation avant l’administration |
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019
Clindamycine
| Molécule associée | Conséquence clinique | Catégorie de l’interaction | Conduite à tenir |
|---|---|---|---|
| + AVK | Risque accru d’hémorragie | 3 | Surveillance de l’INR et adaptation de la posologie des AVK |
| + (Ciclosporine ou tacrolimus) | Diminution de l’immunosuppression | 3 | Dosage sérique de la ciclosporine et adaptation posologique |
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019
Métronidazole
Aucune information spécifique sur les interactions du métronidazole n’est fournie dans le document.
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019
Pristinamycine
| Molécule associée | Conséquence clinique | Catégorie de l’interaction | Conduite à tenir |
|---|---|---|---|
| + AVK | Risque accru d’hémorragie | 3 | Dosage de l’INR et adaptation de la posologie des AVK |
| + Colchicine | Augmentation des effets indésirables de la colchicine | 1 | Contre-indication absolue |
| + Immunosuppresseurs | Augmentation de la concentration plasmatique de l’IS | 3 | Dosage sérique de IS et adaptation posologique de IS |
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019
Les cyclines
Aucune information spécifique sur les interactions des cyclines n’est fournie dans le document.
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019
Les anti-inflammatoires
Les AIS (cortisone, prednisone, prednisolone, bétaméthasone)
- Inducteurs enzymatiques (phénytoïne, carbamazépine…) : Interaction non détaillée.
- Anticoagulants : Augmentation du risque hémorragique.
- Anti-arythmiques et digitaliques : Augmentation de la toxicité de ces molécules.
Les AINS
Ils ont une liaison importante aux protéines plasmatiques et donc présentent de nombreuses interactions médicamenteuses :
- AVK, héparine, anti-agrégants plaquettaires : Augmentation du risque hémorragique.
- Lithium : Augmentation de la lithiémie.
- Sulfamides hypoglycémiants : Les AINS potentialisent les effets de ces molécules.
Les antalgiques
Le paracétamol
| Molécule associée | Conséquence clinique | Catégorie de l’interaction | Conduite à tenir |
|---|---|---|---|
| + Les AVK | Majoration de l’effet des AVK | 3 | Adapter la posologie des AVK |
| + Inducteurs enzymatiques | Diminution de l’effet antalgique et augmentation de la toxicité hépatique du paracétamol | 3 | Préférer un autre antalgique ou alors faible dose (2g/j) pendant une durée courte |
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019
Les antiviraux
Aciclovir (Zovirax) et valaciclovir (Zelitrex)
| Molécule associée | Conséquence clinique | Catégorie de l’interaction | Conduite à tenir |
|---|---|---|---|
| + Médicament néphrotoxique | Majoration de la néphrotoxicité | 3 | Surveillance de la fonction rénale et adaptation de la posologie de l’antiviral |
| + Immunosuppresseur, probénécide, mofétil | Augmentation de la concentration plasmatique de l’antiviral | 3 | Dosage plasmatique et adaptation posologique |
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019
Les anesthésiques locaux
Articaïne, mépivacaïne, lidocaïne, procaïne
| Molécule associée | Conséquence clinique | Catégorie de l’interaction | Conduite à tenir |
|---|---|---|---|
| + Guanéthidine et apparentés (anti-glaucomateux) | Diminution de l’efficacité clinique | 1 | Contre-indication absolue |
| + Antidépresseurs (IMAO, imipraminiques, sérotoninergiques, noradrénergiques) | Majoration des effets cliniques | 3 | Surveillance clinique, diminuer la dose de l’anesthésique ainsi que la vitesse d’injection |
| + Anesthésiques volatils halogénés (utilisés lors d’AG) | Augmentation de la réactivité cardiaque | 3 | Surveillance clinique, diminuer la dose de l’anesthésique ainsi que la vitesse d’injection |
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019
Prérequis indispensable avant toute prescription
Prérequis liés au patient
- Le diagnostic précis et concis
- L’état d’hydratation du patient
- L’état nutritionnel du patient
- La fonction rénale
- La fonction hépatique
- La totalité des traitements en cours
- Les pathologies associées
- Les capacités cognitives
Prérequis liés à la molécule prescrite
- La voie d’élimination prépondérante
- La durée d’action du médicament
- Le caractère hydrophile ou lipophile de la molécule
- La marge thérapeutique de la molécule
- Les effets indésirables, pharmacologiques (connus) ainsi que les contre-indications
- Le service médical rendu
- La forme galénique
- Le caractère approprié ou non de la molécule
Démarche clinique avant toute prescription
- Recueil d’informations par le biais d’une anamnèse : Antécédents médicochirurgicaux, terrain atopique…
- Faire un diagnostic précis et concis : Toute prescription doit être justifiée.
- Classification du patient par catégorie :
- Catégorie 1 : Patient sain (phénomènes de sénescence uniquement)
- Catégorie 2 : Patient avec comorbidité et/ou polymédication : vrai patient dit « gériatrique »
- Respect des principes suivants :
- Se limiter uniquement aux prescriptions nécessaires
- Prévenir l’iatrogénie médicamenteuse (adaptation posologique, vérification des interactions, respect des contre-indications)
- Choix de la forme galénique la mieux adaptée au patient
- S’assurer de la bonne observance : ordonnance claire, lisible et expliquée au patient
Rédiger l’ordonnance
- Bien lisible
- La plus explicite possible
- En double exemplaire
- Explications verbales au patient
Conclusion
Le chirurgien-dentiste, particulièrement dans le cadre de son activité, est amené à réaliser des prescriptions curatives (exceptionnellement préventives) dont la durée ne dépasse presque jamais 15 jours (courte durée). Ces prescriptions concernent essentiellement les classes thérapeutiques suivantes : antalgiques de palier I et II, antibiotiques, antifungiques, antiviraux locaux, anti-inflammatoires, anesthésiques locaux, bains de bouche. Pour respecter le principe de la non-nuisance, une démarche clinique rigoureuse doit être faite avant toute prescription, particulièrement chez les patients de plus de 65 ans.
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Prescriptions et interactions médicamenteuses chez le sujet âgé
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.