Prescription médicamenteuse en parodontie

Prescription médicamenteuse en parodontie

Introduction

Les maladies parodontales sont des pathologies inflammatoires plurifactorielles, généralement d’origine infectieuse, se manifestant par une atteinte des tissus de soutien de la dent. Ces maladies résultent de la rupture de l’homéostasie entre la flore bactérienne buccale et les défenses de l’hôte. L’étiologie bactérienne dans la maladie parodontale est démontrée et fortement soutenue par les études cliniques, c’est pourquoi l’utilisation des moyens thérapeutiques antimicrobiens, qu’ils soient mécaniques ou chimiques, s’impose pour prévenir et traiter les gingivites et les parodontites. La prescription d’agents antimicrobiens a toujours été d’actualité en parodontie, car la cible principale dans le traitement des maladies parodontales est, depuis toujours et jusqu’à présent, la plaque dentaire.

Les antibiotiques

Justification de l’utilisation des antibiotiques en parodontie

• Les maladies parodontales sont des maladies infectieuses.
• Certaines formes avancées (parodontite agressive) sont caractérisées par une cause associée à une altération locale ou générale du système immunitaire.
• La progression et la récidive de certaines maladies après traitement conventionnel ne peuvent être expliquées que par la persistance de certains agents pathogènes.

Les qualités recherchées dans un antibiotique

En parodontologie, les principales qualités recherchées pour un antibiotique sont :

• Une activité sur les anaérobies.
• Une concentration minimale d’inhibition (CMI) adaptée.
• Une concentration suffisante dans le fluide gingival et la salive.
• Une absence de toxicité.

Indications de l’antibiothérapie

• Parodontite agressive.
• Récidive pendant la thérapeutique de soutien.
• Réponse clinique mauvaise ou moyenne après traitement conventionnel (notamment pour les poches profondes et LIR).
• Possibilité de surinfection à partir d’autres sites oropharyngés infectés.
• En urgence :
• Abcès parodontal avec altération de l’état général.
• Suppuration.
• GUN, PUN.
• Antibioprophylaxie chez les patients à risque infectieux.

Propriétés et modalités d’administration des principaux antibiotiques en parodontie

1. L’antibiothérapie générale

1.1 Les B-lactamines

• Possèdent une excellente diffusion tissulaire mais sont relativement peu concentrées dans le fluide créviculaire au regard d’autres molécules.
• Demi-vie d’une heure en moyenne, actives pendant 6 heures au minimum.
• Éliminées par voie rénale, présentent de nombreux effets indésirables (cutanés, digestifs) et des risques allergiques rares.
• Posologie per os :
• Amoxicilline : 2 g/j chez l’adulte.
• 50 mg/kg/j chez l’enfant.

1.2 La spiramycine

• Action bactériostatique par inhibition de la synthèse protéique.
• Efficace sur Porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermedia (Pi), Capnocytophaga, Streptococcus, mais inactive contre Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Fusobacterium nucleatum (Fn), Veillonella (Vr).
• Bonne concentration dans la salive et dans le fluide gingival.
• Peu d’effets indésirables et absence d’interactions médicamenteuses classiques des macrolides.
• Utilisée en association avec le métronidazole, cette combinaison étant synergique sur la plupart des bactéries parodontopathogènes.
• Posologie per os : Spiramycine 6 MUI/jour.

1.3 Les cyclines

• Antibiotiques à potentialité bactériostatique par inhibition de la synthèse protéique et s’opposant à la multiplication cellulaire.
• Actives sur Aa, Pg et Pi.
• Propriétés anticollagénases, réduisant la destruction du tissu conjonctif (Golub et coll., 1983).
• Action sur le métabolisme osseux :
• Inhibition de la résorption osseuse (minocycline et doxycycline) (Gomes, Kapisz-Wolikow, Jaffar).
• Stimulation de l’activité ostéoblastique in vitro (Rompen et coll., 1995) et in vivo (Drury et Yukma, 1991).
• Stimulation des capacités d’adhésion et d’étalement des ostéoblastes et des fibroblastes parodontaux, gingivaux et dermiques (Somerman et coll., 1988).
• Excellente diffusion dans le fluide créviculaire, demi-vie longue (12-22 heures), élimination par voie rénale.
• Posologie : 200 mg/j pour minocycline ou doxycycline.

1.4 Le métronidazole

• Bactéricide, particulièrement efficace contre Aa, Pi et Pg par l’intermédiaire de ses métabolites actifs.
• Demi-vie longue (10-12 h), excellente diffusion tissulaire, salivaire et dans le fluide gingival.
• Utilisé seul ou en association avec la spiramycine ou les pénicillines.
• Posologie :
• 750 à 1 g/j en deux prises chez l’adulte.
• 30-40 mg/kg/j en 3 prises chez l’enfant.

1.5 Les associations

• Augmentin : acide clavulanique + amoxicilline.
• Rodogyl : spiramycine + métronidazole.
• Amoxicilline + métronidazole.

2. L’antibiothérapie locale

• Les antibiotiques administrés localement, à des concentrations beaucoup plus élevées que celles obtenues par voie systémique, aident à l’élimination des bactéries résiduelles sur un site spécifique.
• Commercialisés sous forme de gels : doxycycline (Atridox®), minocycline (Parocline®), métronidazole (Elyzol®).
• Adaptés pour :
• Le traitement de la parodontite récurrente et/ou réfractaire.
• Le traitement des sites individuels réfractaires à la thérapie conventionnelle.
• Le traitement des patients atteints de parodontite associée à des maladies systémiques (diabète, etc.).

3. L’antibioprophylaxie

Le principe est de couvrir un acte non chirurgical mais sanglant chez des patients à risque infectieux.

3.1 Groupe A

• Risque infectieux local ou général chez des patients susceptibles à l’infection en raison d’une pathologie sous-jacente ou d’un traitement médicamenteux :
• Glomérulonéphrite ou pathologie rénale.
• Diabète non contrôlé.
• Pathologie maligne.
• Pathologie infectieuse (SIDA, hépatite).
• Sujets immunodéprimés.
• Sujets ayant subi une radiothérapie dans la sphère cervico-faciale (ostéoradionécrose).
• Antibioprophylaxie : 2 jours avant l’acte et continuée après.

3.2 Groupe B

• Risque d’infection lié à une localisation secondaire de la bactérie, créant un foyer infectieux à distance du foyer primaire.
• Cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse et sujets porteurs de prothèse valvulaire.
• Antibioprophylaxie 1 h avant l’acte :
• Amoxicilline : 2 g chez l’adulte, 50 mg/kg chez l’enfant.
• Clindamycine : 600 mg chez l’adulte, 15 mg/kg chez l’enfant.
• Pristinamycine : 1 g chez l’adulte, 25 mg/kg chez l’enfant.
• Association amoxicilline-métronidazole.

Les anti-inflammatoires

2.1 Les stéroïdiens (glucocorticoïdes)

Propriétés

• Action anti-inflammatoire à faible dose.
• Pas d’effet antalgique en l’absence d’inflammation.
• Action anti-allergique.
• Immunosuppresseurs à forte dose.

Posologie

• Prédnisolone : 3 cpස

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Posologie (suite)

• Prédnisolone : 3 comprimés le matin en une seule prise chez l’adulte et 1 mg/kg chez l’enfant.
• Oropivalone : 1 à 4 comprimés à sucer.

Indications

• Après chirurgie.
• Trismus (DAM).

2.2 Les non-stéroïdiens (AINS)

Propriétés

• Antalgique.
• Antipyrétique.
• Anti-inflammatoire.
• Antiagrégant plaquettaire.

Classification

• À usage rhumatologique : dérivés indoliques, pyrazolés, oxicam.
• À usage stomatologique :
• Arylcarboxyliques : diclofénac, flurbiprofène, ibuprofène, kétoprofène.
• Fénamates : acide niflurique (Nifluril), acide méfénamique (Ponstyl).
• Dérivés indoliques : indométacine (Indomet).

Indications

• À visée antalgique en post-chirurgie.

Les antalgiques

3.1 Définition

Les antalgiques sont des médicaments symptomatiques agissant de façon aspécifique sur les sensations douloureuses qu’ils atténuent ou abolissent sans agir sur leur cause.

3.2 Classification

3.3 Indications

• Maladie parodontale nécrosante.
• Abcès parodontal.
• Gingivostomatite herpétique.
• Péricoronarite.
• DAM (douleur articulaire mandibulaire).
• Syndrome du septum.
• Post-chirurgie.

Les antiseptiques

4.1 Définition

Ce sont des substances chimiques ayant un effet antimicrobien, leur action est rapide mais transitoire et non spécifique sur les micro-organismes, destinées à un usage externe (peau, muqueuse et plaies).

4.2 Les antiseptiques les plus couramment utilisés

• Chlorhexidine.
• Hexitidine.
• Sanguinarine.
• Ammoniums quaternaires.
• Composés phénolés.
• Peroxyde d’hydrogène.

4.3 Indications

• En complément du traitement mécanique au cours du traitement étiologique, après traitement chirurgical ou pendant la thérapeutique de soutien.
• Lorsqu’il est impossible de se brosser après chirurgie.
• Contrôler la bactériémie chez les patients à risque infectieux.
• Personnes handicapées.

1. La chlorhexidine (bain de bouche ou irrigation)

• L’agent antiplaque le plus utilisé.
• Bactéricide à large spectre.
• Capacité d’adhérence aux surfaces buccales.
• Mécanisme d’action :
• Réduction de la formation de la pellicule acquise.
• Altération de l’adsorption bactérienne et/ou l’adhérence aux dents.
• Altération de la paroi bactérienne entraînant la lyse.
• Activité réduite en contact avec le sang, le pus.
• Incompatibilité clinique avec certains excipients du dentifrice (stéarate, lauryl sulfate), devenant inactif.
• Effets secondaires : coloration noirâtre des dents, de la langue, des obturations, perte ou modification du goût.

2. L’héxitidine

• Action au mieux égale à la chlorhexidine.
• Ne possède pas de capacité de rétention sur les surfaces buccales.
• Action antiplaque inférieure à la chlorhexidine.

3. La sanguinarine

• Sous forme de bain de bouche ou dentifrice.
• Pour une efficacité, utilisation simultanée de dentifrice et bain de bouche 4 fois/jour.

4. Les composés phénolés

• Triclosan :
• Activité antimicrobienne à large spectre.
• Bain de bouche ou dentifrice.
• Bonne rétention orale.
• Listérine :
• Bain de bouche phénolé à base d’huiles essentielles (menthol, thymol, eucalyptus, méthylsalicylate).
• Capable d’extraire les lipopolysaccharides dérivés des endotoxines des bactéries à Gram négatif contenues dans la plaque dentaire (Fine et coll., 1985), conférant une activité anti-plaque.

Conclusion

Si le rôle de l’intervention mécanique dans la prévention et le traitement de la maladie parodontale a été clairement identifié, celle-ci n’est pas toujours suffisante pour contrôler la progression de la maladie. Le choix d’un agent chimio-thérapeutique approprié dans le cadre d’un protocole thérapeutique adapté, en conjonction avec une intervention mécanique, optimise la possibilité de contrôler la

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maladie. Pour le moment, il n’y a pas une seule approche thérapeutique qui fournisse une réponse bénéf ique pour tous les patients. Des essais cliniques sont encore nécessaires pour évaluer objectivement la médication complémentaire la plus efficace dans le cadre de la prévention et de la thérapeutique des maladies parodontales.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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