PRESCRIPTION EN ODONTOSTOMATOLOGIE LES ANTIBIOTIQUES
- INTRODUCTION
La sphère bucco-dentaire impose une adaptation des règles essentielles qui président aux indications, aux choix et à la prescription d’antibiotique, ainsi l’antibiothérapie est utile lorsqu’elle vise à inhiber la croissance ou à tuer une espèce bactérienne pathogène responsable d’une infection déterminée.
La prescription des antibiotiques en odontostomatologie est indiquée pour les infections odontogènes et non odontogènes, pour la prophylaxie de l’endocardite infectieuse (EI) et pour la prévention de la propagation de l’infection locale par la bactériémie. Dans la majorité des cas, le traitement est empirique, basé sur la clinique et l’épidémiologie des agents bactériens.
- DEFINITIONS
- Antibiotique
« Une substance chimique organique d’origine naturelle ou synthétique inhibant ou tuant les bactéries pathogènes à faible concentration et possédant une toxicité sélective ».
Par toxicité sélective, on entend que celle-ci est spécifique des bactéries et que la molécule antibiotique n’affecte pas l’hôte infecté, au moins aux doses utilisées pour le traitement.
- Bactéricide : substance qui tue les bactéries, les détruit.
- Bactériostatique : substance capable d’inhiber la multiplication des bactéries sans les tuer.
- Antibiogramme : examen bactériologique qui permet d’apprécier la sensibilité ou la résistance bactérienne à plusieurs antibiotiques.
- Antibiorésistance : Classiquement, la résistance aux antibiotiques est définie d’un point de vue pratique par la classification des bactéries comme résistantes ou sensibles sur la base de la possibilité de traiter les infections qu’elles produisent. D’un point de vue clinique, “un micro- organisme est défini comme sensible par un niveau d’activité antimicrobienne associé à une forte probabilité de succès thérapeutique” et “un micro-organisme est défini comme résistant par un niveau d’activité antimicrobienne associé à une forte probabilité d’échec thérapeutique”.
- STRATEGIES THERAPEUTIQUES
Il existe deux grandes catégories d’antibiothérapie :
- Antibioprophylaxie
L’antibioprophylaxie a pour but de prévenir la survenue d’une infection postopératoire aussi bien locale qu’à distance.
- Antibiothérapie curative
L’antibiothérapie curative consiste en l’administration d’antibiotique(s) par voie systémique dans l’objectif de traiter une infection.
Le recours à une antibiothérapie curative se fera toujours en complément du traitement local adéquat (avulsion, drainage, chirurgie). L’antibiothérapie curative ne devra ni différer, ni se substituer au traitement étiologique non médicamenteux, en particulier chirurgical, du foyer infectieux. En pratique il existe deux types :
- Antibiothérapie probabiliste : la plus fréquente, dirigée vers les bactéries le plus vraisemblablement impliquées. La prescription n’est pas aveugle et doit être réfléchie et argumentée.
- Antibiothérapie curative documentée : elle fait appel à un prélèvement bactériologique => « Antibiogramme ». Elle peut faire suite à une antibiothérapie probabiliste ou être d’emblée documentée.
- MECANISME D’ACTION DES ANTIBIOTIQUES
Les mécanismes d’action des antibiotiques sont multiples :
- Action sur la paroi bactérienne (inhibe la synthèse : les pénicillines et les céphalosporines)
- Action sur la membrane cytoplasmique en perturbant la perméabilité et qui conduisent à la fuite des composants intracellulaires (les polymyxines)
- Action sur la synthèse protéique : inhibition réversible de la synthèse protéique ; ces antibiotiques bactériostatiques (les macrolides, le chloramphénicol, les tétracyclines, etc.)
- Action sur L’ADN nucléaire (les rifamycines : Rifampicine, ou les quinolones)
− La sensibilité : les germes sensibles aux antibiotiques sont ceux inclus dans son spectre d’action.
− La résistance : les bactéries dans ce cas s’opposent à l’action de l’antibiotique.
- CRITERES DE CHOIX D’UN ANTIBIOTIQUE
- Critères bactériologiques
- Bactéries impliquées
- Nature mono ou poly bactérienne de l’infection
- Risque d’extension
- Activité bactéricide ou bactériostatique
- Critères pharmacologiques
- Durée du traitement
- Dose d’antibiotique
- Associations d’antibiotiques
- Critères pharmacocinétiques
- Absorption
- Demi-vie
- Elimination
- PRINCIPALES FAMILLES D’ANTIBIOTIQUES UTILISEES EN ODONTOSTOMATOLOGIE
En odontologie les prescriptions se regroupent autour de 4 grandes familles :
- Bêtalactamines
- Macrolides
- Macrolides apparentés
- Cyclines
- Imidazoles
- Bêtalactamines
A. Pénicillines
- Pénicilline : Amoxicilline (Clamoxyl®). (Dans la famille des Bêtalactamines, l’amoxicilline est la molécule de choix pour le médecin-dentiste, et ce en raison de son spectre d’activité, sa faible toxicité et de sa pharmacodynamique)
- Pénicilline M : Oxaciline, Bristopen
- Augmentin : acide clavulanique + amoxicilline
- Pénicilline G : Biclinocilline (IM,IV), Extencilline.
- Pénicilline V: Ospen , Oracilline.
A.1- Spectre d’action
- Large spectre d’action
A.2- Pharmacocinétique
- Bonne biodisponibilité (70 à 80%) ;
- Bonne diffusion tissulaire, osseuse et salivaire.
A.3- Mode d’action
- Bactéricide
A.4- Prescription
- Un fractionnement en 3 fois par jour est le meilleur compromis (pas moins de 2 prises journalières.
- Dose moyenne préconisée est de 2g par jour.
- Un enfant de plus de 30 mois 25 à 50 mg/kg/j
▣ NB : Les pénicillines sont les antibiotiques de choix de l’infection bucco-dentaire.
« L’allergie reste leur point faible »
▣ Inhibiteurs des Bêta-lactamases
Les bactéries présentent de nombreux mécanismes de résistance acquise aux bêtalactamines l’un des plus fréquents est la synthèse en forte quantité de bêta-lactamases, enzymes hydrolysant les bêtalactamines.
L’inhibiteur de Bêta lactamases utilisé pour une administration par voie orale est l’acide clavulanique. L’acide clavulanique ne possède pas de propriété antibactérienne, il s’agit d’un inhibiteur suicide des bêta-lactamases.
L’association amoxicilline/acide clavulanique doit être prescrite en deuxième intention après échec d’une monothérapie ou en première intention dans les infections sévères.
- Macrolide
Les macrolides ont une activité moins intéressante que les bêtalactamines, cependant en cas d’allergie aux pénicillines, les macrolides sont une alternative de choix.
- Spectre d’action
- Efficace sur les bactéries à Gram positif aéroanaérobies.
- Non actif sur les bactéries à Gram négatifs.
- Pharmacocinétique
- Bonne diffusion tissulaire ;
- Biodisponibilité est de 37%;
- Elimination biliaire ;
- L’élimination rénale est faible.
- Mode d’action
- Les macrolides sont bactériostatiques
- Prescription
Les doses préconisées sont :
- Pour l’érythromycine, 2 à 3g par jour en 2 ou 3 prises pendant 7 jours au minimum.
- Pour la spiramycine, 6 à 9 millions d’UI par jour en 2 ou 3 prises sur une durée minimum de 7 jours.
- Pour l’azithromycine, 500 mg par jour en une prise pendant 3 jours (exception).
Macrolide apparenté
La gravité de certains troubles digestifs induits par les Lincosamides a fortement limité l’usage de cette famille, malgré sa grande efficacité.
Ses indications sont principalement de seconde intention (en cas d’échec d’une amoxicilline par exemple). La pristinamycine est indiquée en cas d’allergie aux bêtalactamine, dans la prophylaxie de
l’endocardite bactérienne lors de soin dentaires invasifs chez des sujets à risque ou dans le cadre d’un traitement curatif.
- Cyclines
- Spectre d’action
- Initialement large, le spectre se réduit de plus en plus à cause de l’extension des résistances au cours des dernières décennies.
- Pharmacodynamique
- Bonne diffusion tissulaire ; excellente concentration osseuse ;
- Des concentrations actives sont retrouvées dans le lait, la salive et les dents en formation (dyschromie dentaire).
- Mode d’action
- Les tétracyclines ont un mode d’action bactériostatique
- Prescription
- Les rares situations nécessitant l’utilisation des tétracyclines font appel à la doxycycline ou à la Minocycline (concerne une parodontite agressive spécifique : la parodontite juvénile localisée).
- Les posologies recommandées sont de 200mg/jour en 1 ou 2 prises pendant 7 à 21 jours, en fonction de la pathologie.
- Imidazolés
- Spectre d’action
- Le spectre d’action antibactérien concerne exclusivement les bactéries anaérobies strictes.
- Pharmacocinétique
- Bonne résorption digestive ;
- La diffusion tissulaire est très bonne.
- Prescription :
- Le métronidazole (Flagyl) :1 à 1,5 g par jour pour un sujet de poids moyen de 70 kg.
- De préférence, il ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte.
- Ne doit pas être associé à la consommation d’alcool.
- ASSOCIATION D’ANTIBIOTIQUES
Les objectifs de la pratique d’une association, sont :
- Elargir le spectre :
Particulièrement dans le cadre de l’antibiothérapie probabiliste et du traitement des infections polymicrobiennes à flore mixte aéro- et anaérobie.
- Obtenir une synergie :
La synergie résulte d’une interaction positive entre deux antibiotiques dont l’action antibactérienne conjointe est supérieure à la somme des actions de chacun des deux antibiotiques pris isolément.
La recherche d’une synergie n’est habituellement justifiée que dans les situations où la bactéricidie est difficile à obtenir avec un seul antibiotique.
- Diminuer l’émergence de souches résistantes :
La proportion de mutants résistant à la fois à deux antibiotiques est beaucoup plus faible puisque égale au produit des proportions de mutants résistant à chacun des deux antibiotiques.
Il faut aussi mentionner que la réduction de l’inoculum bactérien (chirurgie, drainage), toujours recommandés, concourt aussi à la réduction du risque de sélection de mutants résistants.
N.B :
- ANTIBIOTIQUE ET ETAT GENERAL
- Chez l’enfant : les risques de coloration contre indiquent l’utilisation de cyclines.
- Chez la femme enceinte : la grossesse et l’allaitement contre indiquent la tétracycline.
- Chez les personnes âgées : réduire les posologies.
- Insuffisance hépatique : contre indique l’Ampicilline, l’Erythromycine et les tétracyclines.
- Insuffisance rénale : adapter la posologie à la fonction rénale.
- Allergie sévère : éviter les pénicillines.
- PRINCIPE DE PRESCRIPTION
- Ne prescrire un antibiotique que s’il existe une indication ;
- Ne pas substituer un antibiotique à un drainage ;
- Choisir l’antibiotique de rapport bénéfice/risque le plus favorable ;
- Choisir l’antibiotique efficace avec un spectre le plus étroit possible ;
- Effectuer un antibiogramme lorsque c’est possible ;
- Prescrire une posologie adéquate (dose et durée) ;
- Choisir l’antibiotique avec le moins d’effets indésirable possible ;
- Choisir le médicament le moins cher, a efficacité égale.
CONCLUSION
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Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.