Préparations canalaires : Différentes techniques – Odontologie Conservatrice

Préparations canalaires : Différentes techniques – Odontologie Conservatrice

Introduction

Le succès du traitement endodontique repose sur la réalisation d’une succession de principes permettant l’obtention de résultats reproductibles : nettoyage et mise en forme canalaire, désinfection, obturation tridimensionnelle. Si cette chronologie opératoire est respectée, un fort taux de succès peut être attendu pour l’ensemble des situations cliniques rencontrées.

Rappels

La cavité endodontique

La cavité endodontique est délimitée par la dentine sur tout son pourtour et ouverte apicalement par le foramen. Elle renferme le système pulpaire. Cet espace inextensible est divisé en deux entités distinctes :

• La chambre pulpaire (ou pulpe camérale)
• Le canal radiculaire (ou pulpe radiculaire)

Le canal radiculaire

Le canal radiculaire se divise en :

• Canal principal : majeure partie, se termine par le foramen apical.
• Canal latéral : partie moyenne de la racine.
• Canal secondaire : région apicale.
• Canal accessoire : ramification du canal secondaire.

Structures anatomiques de la zone apicale

Plusieurs structures anatomiques sont identifiables dans la zone apicale de la racine :

• Apex anatomique : dôme apical, vertex de la racine.
• Apex radiographique : extrémité du canal, image projetée de la partie la plus apicale de la dent.
• Constriction apicale : zone la plus rétrécie du canal.
• Foramen apical : sortie principale du canal vers le parodonte.
• Jonction cémento-dentinaire (JCD) : lieu de confluence de la dentine et du cément sur les parois canalaires.

La préparation endocanalaire

Objectifs

Selon Schilder (1974), les objectifs de la préparation endocanalaire sont :

Biologiques

• Supprimer les irritants d’origine bactérienne et tous les tissus organiques.
• Maintenir la mise en forme à l’intérieur du canal.
• Prévenir toute propulsion de produits infectés ou nécrosés dans la zone périapicale.
• Essayer, dans la mesure du possible, de terminer le traitement endodontique en une seule séance.

Mécaniques

• Créer une conicité régulière de l’apex à l’entrée canalaire.
• Le diamètre du canal préparé doit être minimal au plan apical et maximal à son extrémité coronaire.
• La forme du canal préparé doit se calquer sur la forme originale du canal.
• Le foramen apical doit être maintenu à sa position originelle.
• L’ouverture apicale doit rester la plus étroite possible.

Étapes de mise en forme canalaire

Cathétérisme

Définition

Le cathétérisme est l’exploration active du système canalaire.

Objectifs

• Déterminer la trajectoire générale du canal.
• Évaluer la lumière canalaire.
• Jauger le diamètre canalaire au niveau de la jonction cémento-dentinaire.
• Déterminer la longueur de travail.
• Repérer tactilement certaines anomalies canalaires (calcifications, dédoublements, etc.).

Instruments

• Limes type K n° 6, 8, 10, 15.
• Les instruments MMC (Micro-Mega Canal) sont particulièrement bien adaptés à cette fonction.

Mode opératoire

• Remplir la chambre pulpaire avec du NaOCl pour faciliter la pénétration de la lime cathétère.
• Toute pénétration initiale se fait selon un mouvement linéaire de reptation de l’instrument préincurvé en direction apicale, associé à une rotation de 45° dans le sens des aiguilles d’une montre (1/8 de tour) avec retour à la position de départ par un 1/8 de tour inverse.

Mesure de la longueur de travail

Définition

La longueur de travail est la distance entre deux points : un point coronaire et un point apical. C’est la distance qui joint un point précis d’une couronne ou d’un bord libre d’une dent à la limite apicale de la préparation.

Objectifs

• Autoriser l’instrumentation de la totalité du réseau canalaire.
• Éviter les sur- et sous-instrumentations, donc les sur- et sous-obturations.

Choix de la limite apicale de préparation

La préparation canalaire doit s’arrêter à la jonction cémento-dentinaire sous forme d’un cône, appelé cône d’arrêt, résultant de l’action mécanique de l’instrument endodontique.

• Racine rectiligne : limite à 0,5 mm de l’apex radiologique.
• Racine courbée (même peu prononcée) : limite à 1 mm de l’apex radiologique.
• Racine résorbée : limite à 1 mm (rectiligne ou courbée).
• Dent à apex non édifié : limite à 1 mm du bord le plus court.

Mesure radiographique de la longueur de travail

Techniques de détermination de la longueur de travail

A. Méthode traditionnelle de la règle de 3 (indirecte)

Instrument dans le canal, radiographie prise, soit :

• A : longueur radiographique de la dent.
• B : longueur radiographique de l’instrument (stop).
• C : longueur de l’instrument au stop.

La longueur de la dent (D) est déterminée par la formule suivante :
$$ D = \frac{A \times C}{B} – (0,5 \text{ à } 2) \text{ mm en fonction de l’âge du patient.} $$

B. Technique d’Ingle (1957, indirecte)

Instrument en place, radiographie prise, soit :

• X : longueur radiographique de la dent – (2 à 5 mm) en prévision d’une distorsion possible.
• X’ : distance entre l’extrémité de l’instrument et l’apex radiographique.
• X’’ : longueur opératoire.

Formule :
$$ X’’ = X + X’ – 0,5 \text{ mm (facteur de sécurité).} $$

C. Technique de Beveridge (grille millimétrée, directe)

La longueur réelle séparant l’extrémité radiographique du cathéter de l’apex est évaluée directement sur le cliché à l’aide de grilles millimétrées autoadhésives (carrés de 1 mm de côté).

D. Détermination électronique de la longueur de travail

• Vider et sécher la cavité d’accès.
• Mettre en place l’électrode labiale et activer le localisateur.
• Placer la deuxième électrode en contact avec l’instrument, qui progresse dans le canal jusqu’à ce que l’appareil indique la constriction ou le foramen (signal sonore et visuel).
• Pousser légèrement l’instrument au-delà de la mesure (0,5 mm), puis le replacer à la longueur indiquée. La même valeur doit réapparaître.
• Retirer l’instrument de 1,5 à 2 mm, puis avancer à nouveau : la valeur « constriction » ou « foramen » doit réapparaître au même niveau.
• Ajuster le stop silicone par rapport à un repère coronaire.
• Mesurer la longueur avec une réglette millimétrée.
• Confirmer la mesure par une radiographie avec lime en place.

Fausses mesures

Les fausses mesures sont essentiellement dues à :

• Présence de fuite salivaire.
• Contact du crochet labial avec un élément métallique.
• Électrode en contact avec la lèvre, la joue ou la langue.
• Utilisation d’un instrument de diamètre trop faible par rapport au diamètre apical du canal.
• Présence d’exsudat apical purulent ou sanguin abondant.
• Dent immature (apex ouvert).
• Canal mal désobturé (reprise de traitement).

Avantages

• Détermine précisément la position du foramen apical.
• Déduit la position de la constriction apicale.
• Protège contre les dépassements apicaux.
• Facile à utiliser.
• Gain de temps (moins de tâtonnements).

Inconvénients

• Coût élevé.
• Certains modèles fonctionnent mal avec des dents à apex ouvert, des couronnes ou obturations métalliques, ou des chambres inondées de liquide.
• Ne remplace pas la radiographie rétro-alvéolaire pré-opératoire, seul moyen d’apprécier les spécificités de l’anatomie canalaire.

Préparation canalaire proprement dite

Préparations canalaires manuelles

1. Technique de préparation classique

Instruments nécessaires : Limes K, broches.
Technique : Tous les instruments travaillent sur toute la longueur de travail sous irrigation abondante.
Inconvénients :

• Création de butées ou fausses routes (gros instruments).
• Fragilisation des parois canalaires au niveau apical.
  Indications : Canaux larges et rectilignes.
  Contre-indications : Canaux courbes et fins.

2. Méthode d’alternance (Weine, 1972)

Instruments nécessaires : Limes K, limes H.
Technique :

• Utilisation des forets de Gates n°2 et 3 pour prolonger les parois de la cavité d’accès dans le 1/3 cervical et faciliter la pénétration des limes.
• Alternance des limes K et H :
  • K n°15 → H n°15 → Récapitulation → K n°15 (sous irrigation).
  • K n°20 → H n°20 → Récapitulation → K n°15 (sous irrigation).
  • Continuer jusqu’à l’élargissement désiré.
    Inconvénients :
• Risques de fractures instrumentales.
• Création de butées.
  Indications : Canaux larges et rectilignes.
  Contre-indications : Canaux fins et courbes.

3. Méthode d’alternance simplifiée

Instruments nécessaires : Limes K (cathétérisme), Unifile, Hélifile (remplacent l’alternance lime K + H).
Technique :

• Cathétérisme avec lime K n°10.
• Forets de Gates si nécessaire.
• Unifile ou Hélifile n°15, irrigation.
• Unifile ou Hélifile n°20, irrigation.
• Unifile ou Hélifile n°25, irrigation.
• Continuer jusqu’à l’élargissement désiré.

4. Méthode de préparation sérielle

Phase n°1 : Cathétérisme et détermination de la longueur de travail.
Phase n°2 : Élargissement initial de la région apicale.

• Séquence opératoire : lime K n°8, lime K n°10, lime K n°15, broche n°15, lime K n°20, broche n°20.
• Limes 15 et 20 : rôle actif (découpe des copeaux dentinaires).
• Broches 15 et 20 : rôle passif (retrait des débris détachés).
  Phase n°3 : Préparation sérielle et mise en forme canalaire.
• Utilisation d’une série de broches à une distance de plus en plus grande de l’extrémité apicale à mesure que le diamètre augmente.
  Inconvénients :
• Création d’une marche.
• Déplacement du foramen.
• Sur-préparation pouvant entraîner un affaiblissement ou une perforation d’une paroi radiculaire.

5. Préparation en flamme (Step-back)

Technique :

• Remplir la chambre pulpaire avec un produit d’irrigation.
• Placer le premier instrument (généralement n°10 ou 15) sur toute la longueur de travail.
• Procéder à l’élargissement jusqu’à ce que l’instrument s’adapte librement.
• Passer à l’instrument immédiatement supérieur, le faire travailler sur toute la longueur de travail.
• Passer au 3e instrument, immédiatement supérieur au 2e.
• Une fois que ce 3e instrument s’adapte librement, il devient la lime apicale maîtresse (LAM).
• Introduire l’instrument suivant sur la longueur de travail – 1 mm, et travailler sur cette longueur.
• Repasser la LAM pour vérifier la perméabilité canalaire.
• Répéter jusqu’au dernier instrument utilisé.
• Irrigation après chaque passage d’instrument.
  Indications : Canaux rectilignes et larges, canaux avec légère courbure.
  Contre-indications : Canaux fins et courbes.
  Avantages :
• Maintient un diamètre apical minimal.
• Préserve la forme originelle du canal.
• Facilite l’obturation à la gutta-percha.

6. Technique de préparation en marche d’escalier

Instruments nécessaires : Limes K, H, broches.
Technique :

• Élargissement des canaux présentant une courbure apicale jusqu’à la taille n°25 minimum.
• Le reste du canal à partir de la courbure est préparé comme la technique en flamme.
  Avantages :
• Permet un élargissement plus sécurisé des canaux courbes.
• Évite la fragilisation de la partie apicale.
  Indications : Canaux courbes (courbure située au 1/3 apical).

7. Technique des forces équilibrées (Roane, 1985)

Instruments nécessaires : Flexoreamer, forets de Gates n°1 à n°5.
Principe : Utilisation des limes avec un mouvement alterné de rotation horaire/antihoraire asymétrique, permettant à l’instrument de rester centré dans le canal et d’éliminer la dentine homogènement.
Séquence opératoire :

• Phase de pénétration : Pénétration par 1/4 de tour horaire, sans pression (instrument préincurvé).
• Phase de coupe : Tour complet antihoraire avec légère pression apicale (curetage rotatif).
• Phase de retrait : Sortie de l’instrument par légère traction combinée à une rotation horaire pour collecter les débris.
  Indications : Canaux courbes.

8. Technique de Crown-Down sous pression (Marshal et Papin, 1980)

Principe : Nettoyage et mise en forme canalaire corono-apicale. Le 1/3 apical n’est préparé qu’après la mise en forme et la désinfection des 1/3 coronaire et moyen.
Étapes :

• Préparation d’accès radiculaire :
  • Instrument de taille au moins n°35 inséré dans le canal.
  • Instruments n°40 à 60 utilisés jusqu’à la longueur atteinte par le n°35.
  • Forets de Gates utilisés par ordre décroissant.
• Établissement d’une longueur opératoire provisoire :
  • Déterminée à partir de la radiographie préopératoire, à 3 mm de l’apex radiologique.
  • Travail sur cette longueur avec des instruments de tailles décroissantes.
• Établissement d’une longueur opératoire définitive :
  • Radiographie avec instrument en place pour confirmer la longueur.
  • Travail avec instruments inférieurs au n°40 jusqu’à la limite apicale, sous irrigation.
    Avantages :
• Élimination de la dentine cervicale provoquant des constrictions.
• Pénétration plus profonde et rapide de la solution d’irrigation.
• Minimisation du risque de repousser des irritants bactériens ou pulpaires dans l’espace périapical.
  Inconvénients :
• Non-respect de la séquence par taille.
• Risque de fausse route.
• Instruments peu flexibles.

9. Technique du Step-Down (Goerig, 1982)

Principe : Technique hybride où les deux tiers coronaires sont préparés avec des limes H et des forets de Gates, avant une préparation en step-back du tiers apical.

Préparations canalaires mécanisées

1. Ampliation séquentielle assistée

Définition : Élargissement pariétal équilibré dans les trois dimensions, amplifiant la morphologie initiale du canal sans la dénaturer, de la cavité coronaire à la limite apicale.
Principe : Préparation systématique des deux tiers coronaires avant le tiers apical, avec des séquences instrumentales adaptées aux zones du canal.
Instrumentation :

• Manuelle : MMC/MME.
• Mécanique : Contre-angle giromatic, Rispi, girofile, héligirofile.
  Description du Rispi :
• Instrument souple avec barbelures en disposition hélicoïdale, pointe mousse inactive de 1,5 mm.
• Disponible en 6 numéros et 2 longueurs.
  Technique :
• Cathétérisme manuel : MMC n°15 et mensuration.
• Préparation du 1/3 coronaire : Rispi n°15-40 sur Giromatic, sous irrigation, récapitulation manuelle (lime MMC n°15 ou Unifile n°15).
• Préparation du 1/3 moyen : Girofile sur Giromatic à LT-2 mm, irrigation, récapitulation manuelle.
• Préparation du 1/3 apical :
  • Manuelle : Hélifile, héliapical, Unifile.
  • Mécanique : Héligirofile sur Giromatic + récapitulation manuelle.
    Avantages :
• Réduction de la durée d’intervention.
• Qualité de préparation excellente et constante.
• Technique simple et fiable.
• Respect de la longueur de travail.

2. Rotation continue

Concept : Utilisation d’instruments en Nickel-Titane (NiTi) à conicité variable, animés d’un mouvement de rotation continue selon le concept Crown-Down.
Crown-Down :

• Préparation débutant par le 1/3 coronaire, puis le 1/3 moyen, et enfin le 1/3 apical.
• Élimine les interférences coronaires et permet une progression passive des instruments.
  Rotation continue :
• Instruments utilisés à vitesse constante et limitée, sous faible pression, avec mouvement de pénétration progressive alterné avec un retrait.
  Nickel-Titane :
• Super-élasticité.
• Flexibilité.
• Effet mémoire de forme.
• Efficacité de coupe.
  Conicité variable :
• Réduction du nombre d’instruments.
• Augmentation de l’espace pour l’irrigation.
• Contact partiel avec la paroi canalaire, évitant le vissage et les fractures.
• Respect de la position originelle du foramen.
  Avantages :
• Moins d’extrusion de débris périapicaux.
• Élimination des bactéries et de leurs substrats.
• Respect de l’anatomie initiale.
• Conditions favorables à l’obturation.
• Rapidité, qualité, efficacité.
• Confort pour le patient et le praticien.
  Inconvénients :
• Risque de fracture instrumentale.
• Coût élevé.
  Contre-indications et limites cliniques :
• Ouverture buccale limitée.
• Sévérité des courbures.
• Canaux à section non circulaire.
  Points essentiels pour l’utilisation clinique :

1. Respecter la séquence opératoire du fabricant.
2. Respecter la vitesse de rotation recommandée.
3. Relocaliser les entrées canalaires avec des instruments NiTi d’ouverture coronaire.
4. Ne jamais utiliser un instrument de rotation continue dans le tiers apical sans longueur de travail précise.
5. Exercer une pression légère (équivalente à celle d’un crayon).
6. Effectuer un mouvement de va-et-vient de 2-3 mm pour répartir la fatigue.
7. Travailler dans un bain d’irrigation (hypochlorite + gel EDTA).
8. Maintenir la perméabilité apicale avec une lime K08 entre chaque instrument NiTi.
9. Nettoyer les spires des instruments après chaque passage.
10. Ne pas insister si l’instrument ne progresse plus ; utiliser une lime manuelle précourbée.
11. En cas de courbure apicale sévère, préparer la portion rectiligne en rotation continue et la courbure manuellement.
12. Compléter manuellement pour les sections canalaires laminaires ou en C.
13. Contrôler l’état des instruments (visuel, mesure de longueur) et les jeter en cas de doute.
14. En cas de fracture, tenter un franchissement latéral ou la dépose du fragment.

Exemples de systèmes mécanisés :

REVO-S :

• Caractéristiques :
  • Séquence de base : SC1, SC2, SU (3 instruments).
  • Séquence complémentaire : AS30, AS35, AS40 (finition apicale).
  • Code couleur ISO.
  • Face décalée : 3 arêtes sur 3 rayons différents, réduisant les contraintes et augmentant l’espace pour les débris.

CMA :

• Caractéristiques pratiques :
  • 4 instruments pour une séquence simplifiée.
  • Même séquence pour mise en forme et désobturation.
  • Adaptée aux canaux simples, courbes et fins.
• Caractéristiques morphologiques :
  • Section à 3 angles d’attaque coupants.
  • Pointe non coupante.
  • Forme favorisant l’évacuation des débris.
  • Manche court pour accès aux dents postérieures.

2Shape :

• Caractéristiques :
  • Traitement thermique T.Wire : +40 % de résistance à la fatigue cyclique, meilleure négociation des courbures, retour à la forme initiale.
  • Section dissymétrique en triple hélice : compromis entre efficacité de coupe et remontée des débris.

Instrument unique et réciprocité :

• Mouvement de réciprocité :
  • Alternatif : alternance de mouvements antihoraires et horaires, rotation finale sur 360°.
  • Asymétrique : amplitudes différentes pour les mouvements antihoraires et horaires.
• Systèmes disponibles :
  • WaveOne :
    • WaveOne primaire (bague rouge) : diamètre apical 25/100e, conicité 8 % sur 3 mm apicaux.
    • WaveOne large (bague noire) : diamètre apical 40/100e, conicité 8 % sur 3 mm apicaux.
    • WaveOne fin (bague jaune) : diamètre apical 21/100e, conicité 6 %.
    • Utilisation avec moteur WaveOne dédié.
  • Reciproc :
    • R25 (bague rouge) : diamètre apical 25/100e, conicité 8 % sur 3 mm apicaux.
    • R40 (bague noire) : diamètre apical 40/100e, conicité 6 % sur 3 mm apicaux.
    • R50 (bague jaune) : diamètre apical 50/100e, conicité 5 % sur 3 mm apicaux.
    • Utilisation avec moteur Reciproc (identique au moteur WaveOne).

Instrument unique et rotation continue :

• One Shape (Micro-Mega) :
  • Longueurs : 21, 25, 29 mm.
  • Diamètre apical : 25/100e.
  • Conicité : 6 %.

Autres systèmes de préparation canalaire

1. Systèmes ultrasonores

Définition : Vibrations acoustiques inaudibles (fréquence : 20 000 à 50 000 Hz).
Matériel :

• Unité centrale (générateur d’ondes acoustiques).
• Limes ultrasonores type K en acier (Φ 15 à 25, longueur 21 à 25 mm).
• Limes diamantées à pointe mousse (Φ 25 à 35) : pour partie coronaire et canaux rectilignes.
  Intérêts :
• Interaction des ondes acoustiques et de l’irrigation → turbulences → action mécanique sur les parois et micro-organismes.
• Supériorité pour débrider le système canalaire.
  Protocole :
• Cathétérisme.
• Établissement de la longueur de travail.
• Élargissement des 2/3 coronaires avec limes diamantées.
• Préparation du 1/3 apical par alternance de limes K et limes ultrasonores de diamètres croissants.

2. Systèmes sonores

Définition : Vibrations acoustiques audibles (fréquence : 400 à 3 000 Hz).
Intérêts : Identiques à ceux des systèmes ultrasonores.
Matériel :

• Générateur d’ondes acoustiques.
• Instruments : Rispi sonore, Helisonore, shapers (extrémité mousse).
  Protocole :
• Cathétérisme.
• Établissement de la longueur de travail.
• Élargissement des 2/3 coronaires.
• Alternance de limes K et shapers de diamètres croissants.
• Dynamique instrumentale : mouvements verticaux lents, faible amplitude, associés à de légers mouvements de translation.

3. Laser

Définition : Méthode utilisant un laser pulsé avec fibre optique endodontique pour éliminer les bactéries et désinfecter l’endodonte.
Intérêts :

• Élargissement régulier des canaux.
• Désinfection du contenu canalaire.
• Efficacité en cas de calcifications intracanalaires.
  Protocole :
• Pénétration initiale avec limes K (n°10, 15).
• Suppression des interférences dans les 2/3 coronaires avec la fibre laser.
• Préparation manuelle du 1/3 apical (Hélifile n°20, 35).
• Passage de la fibre laser sur toute la longueur canalaire.

Conclusion

La préparation canalaire dépend de plusieurs paramètres :

• L’appréciation de l’anatomie canalaire.
• Le respect des concepts de la dentisterie conservatrice.
• Le respect des séquences opératoires.

La facilité et la rapidité des nouvelles techniques ne doivent pas occulter l’importance de l’irrigation, qui seule permet la désinfection et le nettoyage du système canalaire avant son scellement. Le temps gagné sur la mise en forme doit être exploité pour une irrigation plus importante de la zone apicale.

Préparations canalaires : Différentes techniques – Odontologie Conservatrice

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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