Préparation cavitaires mini invasive
- Définitions
- La dentisterie médicale non invasive préventive
Le modèle médical considère la carie comme une maladie infectieuse dont les lésions sont traitées par l’instauration de mesures prophylactiques individualisées visant à la reminéralisation des lésions.
Il a pour but de préserver l’intégrité de la dent et donc d’augmenter les chances de conservation sur l’arcade, pendant toute la vie des sujets, dont la durée moyenne est en constante évolution
- La dentisterie adhésive :
La dentisterie adhésive est basée sur le principe d’économie tissulaire et d’adhésion utilisant des matériaux adhésifs à visée esthétique.
Ce concept est basée essentiellement sur la réalisation sur l’émail et la dentine d’une adhésion assez puissante et durable dans le milieu buccal, ceci en conservant le maximale des structures dentaires saines, puisque c’est le substrat même des systèmes adhésifs qui assure à lui seul l’adhésion au tissus dentaires résiduelles .
- Principe de la dentisterie mini invasive :
L’approche thérapeutique minimalement invasive intervient lorsque les techniques non invasives de reminéralisation ont échoué ou ne sont plus adaptées. Elle concerne les lésions modérées/étendues. Elle implique une altération de la surface dentaire, qu’elle soit micro-invasive (chimique) et/ou chirurgicale (instrumentale), mais toujours dans le respect maximal de l’intégrité du tissu dentaire originel.
Elle vise donc à :
-Réaliser un accès à la lésion le plus conservateur possible, en respectant l’anatomie coronaire;
-Eliminer exclusivement l’émail altéré et la dentine cariée, en se conformant aux contours lésionnels;
-Permettre la prévention de la progression des lésions existantes ;
-Préserver la vitalité du complexe pulpo-dentinaire en évitant les manœuvres iatrogènes;
-Obtenir une configuration cavitaire et un substrat amélo-dentinaire mécaniquement et biologiquement compatibles avec la mise en place pérenne du biomatériau de restauration.
- Préparation cavitaires mini invasive :
Avant toute intervention il nécessaire de connaitre et respecter les étapes
3.1 Gestion de la lésion carieuse
Les recommandations générales stipulent que :
– les lésions carieuses inactives ne requièrent pas de traitement (sauf pour des raisons de forme, de fonction ou d’esthétique) ;
– les lésions carieuses actives non cavitaires devraient être prises en charge de manière non ou micro-invasive ;
– les lésions carieuses cavitaires qui ne sont pas accessibles au nettoyage et actives devraient être prises en charge par traitement restaurateur ultraconservateur.
3.2 Méthodologie opératoire
Décrite dans le tableau suivant
Tableau : Recommandations générales de la phase clinique
3.3 Aménagement cavitaire
La forme et la taille de la préparation cavitaire dépendent de la progression de la lésion carieuse et de la présence de dentine infectée et affectée. Le curetage de la lésion doit permettre l’éviction de la dentine molle infectée, sans exposer une pulpe vivante (l’évaluation préalable du statut pulpaire est donc un point clé lors de la gestion des lésions sévères parapulpaires).
De la dentine affectée peut être laissée en place dans les zones parapulpaires. En cas de risque d’exposition pulpaire, un curetage partiel/sélectif doit être envisagé. Plusieurs techniques d’excavation existent: manuelle, mécanique, par air abrasion, par ultrasono-abrasion ou sono-abrasion, ou via des systèmes enzymatiques.
Parmi tous les outils décrits, il faut distinguer ceux qui sont spécifiques aux traitements ou à l’élimination de la dentine infectée (le plus souvent manuels ou mécaniques) de ceux qui sont plus appropriés à la préparation de la cavité (soniques, ultrasoniques).
- Application clinique :
4.1 SI/STA 1•2 :
A. Le diagnostic
Le diagnostic est basé sur la présence d’une rupture localisée de l’émail et/ou d’ombres grises soulignées révélatrices d’une atteinte dentinaire sous-jacente. La perte de l’intégrité de la surface amélaire est décelable sans aides optiques. Le cliché bitewing objective une radioclarté sous la jonction amélo-dentinaire, étendue au tiers médian de la dentine.
B. Préparation :
Dans ces lésions plus avancées, de taille encore modérée, l’accès à la lésion est réalisé avec des instruments diamantés de forme sphérique (boule ou poire), dont l’action commence sur les sites présentant une cavitation franche.
La préparation intègre ensuite l’ouverture des sillons infiltrés avec un instrument fin sans chercher à relier les cavités entre elles. Le curetage de la dentine cariée aboutit à une forme de cavité arrondie, de profondeur et d’extension variables selon l’atteinte. Des fraises sphériques à lames, rotatives ou manuelles, permettent le curetage dentinaire.
L’émail surplombant, non soumis aux contacts occlusaux directs, est conservable dans la mesure où les instruments de curetage accèdent favorablement à l’ensemble de la lésion. En général, la largeur cavitaire ne dépasse pas le quart de la distance inter-cuspidienne vestibulo-linguale. Les bords de la cavité sont régularisés à l’aide d’un instrument de finition rotatif (fraise diamantée grain fin en général).
Schématisation clinique des lésions de site 1 et options de traitement proposées selon les différents stades d’évolution des lésions carieuses à point de départ occlusal : stade 2, miniobturations ponctuelles non reliées entre elles
4.2 SI/STA 1•3
A. Le diagnostic
Le diagnostic est basé sur la présence d’une cavité amélo-dentinaire (remplie de plaques et débris alimentaires) avec un fond dentinaire ramolli au sondage ; les ombres grises étendues aux zones périphériques sont révélatrices d’un émail non soutenu ; dans le cas des caries dites « cachées », ces colorations grisâtres peuvent être étendues à toute la surface occlusale ceci sans perte des structures axiales périphériques (cuspides et crêtes marginales), masquant la présence sous-jacente de dentine infectée envahissant toute la surface coronaire de la jonction amélo-dentinaire, au point de fragiliser les structures périphériques de la couronne dentaire. Généralement, il y a présence associée de sensibilités dentino-pulpaires. Le cliché bitewing objective une radioclarté, étendue latéralement sous la jonction amélo-dentinaire et en profondeur dans le tiers interne de la dentine.
B. La préparation :
Malgré un accès occlusal plus large impliquant l’élimination sélective de l’émail surplombant périphérique au niveau des versants cuspidiens minés par la carie, la préparation s’appuiera toujours sur les principes d’économie tissulaire en conservant la dentine déminéralisée profonde et dans la mesure du possible l’enveloppe amélaire de façon à réaliser une restauration directe par technique sandwich ciments verres ionomères modifiés par addition de résine (CVIMAR)-composite.
Schématisation clinique des lésions de site 1 et options de traitement proposées selon les différents stades d’évolution des lésions carieuses à point de départ occlusal :; stade 3, restauration adhésive directe visant au renforcement des structures
4.3.SI/STA 1•4
A. Le diagnostic
Le diagnostic est basé sur la présence d’une cavité amélo-dentinaire étendue au point de détruire une partie des structures dentaires périphériques et induisant une perte de résistance coronaire ; la lésion dentinaire étant parapulpaire, il y a possibilité de symptomatologie pulpaire. La radiographie révèle une Image radioclaire étendue révélatrice d’une destruction coronaire associée à une image nette de rétraction et/ou minéralisation pulpaire
B. La préparation :
En l’absence de symptômes de pulpite irréversible, la vitalité pulpaire doit être conservée, surtout chez le jeune, en vue de la réalisation d’une restauration à recouvrement (onlay), éventuellement après une phase de temporisation au moyen d’une restauration transitoire en amalgame, ciments verres ionomères ou composite.
Toutefois, l’exérèse de la totalité des tissus cariés, et l’élimination des parties fragilisées des parois résiduelles laissent subsister des zones de contre-dépouille. Pour concilier le principe d’économie tissulaire et les principes mécaniques de la restauration indirecte, un composite fluide ou un ciment verre ionomère est recommandé pour servir de base et de comblement interne. Finalement, la cavité doit avoir des bords nets, des angles internes arrondis et des parois présentant une légère divergence occlusale. Au niveau des zones de recouvrement, l’espace libre occlusal doit être suffisant (2 mm environ). La restauration se fera par technique indirecte en réalisant un onlay collé aux composites ou en céramique
Schématisation clinique des lésions de site 1 et options de traitement proposées selon les différents stades d’évolution des lésions carieuses à point de départ occlusal stade 4, restauration adhésive étendue avec recouvrement occlusal partiel (E).
SI/STA 2•1
- Le diagnostic
Le diagnostic est basé sur l’objectivation, sur le cliché bitewing, d’une radioclarté amélaire étendue sous la jonction amélo-dentinaire, dans le tiers externe de la dentine. L’image reste difficilement interprétable en termes d’absence ou présence d’une cavité.
À l’examen clinique, la translucidité de la crête marginale peut être modifiée et les microcavitations de la surface proximale peuvent être révélées par la dilacération du fil dentaire.
- La préparation :
- Dent postérieure :
La cavité est ultra conservatrice avec conservation des crêtes marginales surplombante et préservant le contact amélaire proximale
- Zone de pénétration carieuse proximale est directement accessible
Si la zone de pénétration carieuse proximale est directement accessible du fait de l’absence ou du délabrement de la dent collatérale, l’accès direct se fait par le point d’élection initial, dans l’émail altéré.
Les instruments rotatifs diamantés sont généralement bien adaptés, mais certains instruments sono abrasifs coudés offrent des possibilités d’accès accrues. Le curetage de la dentine cariée est réalisé de manière ponctuelle, avec une fraise diamantée cylindro-conique à vitesse intermédiaire sous jet d’air –eau, l’accessibilité à la lésion est dictée par la cavité située sur la dent adjacente, la progression de la carie se faisant généralement en direction apicale sans atteindre la crête marginale, l’éviction des tissus cariés est ensuite réalisée avec une petite fraise boule à long col en insistant sur les parois cavitaires.
Miniobturation de type horizontal
–
Dans la plupart des situations, il n’est pas possible d’atteindre d’emblée le site carié. Il devient nécessaire de sacrifier une zone de tissu sain pour accéder à la lésion. L’abord cavitaire doit respecter systématiquement les crêtes marginales (élément stratégique dans la résistance de la dent) et préserver le contact amélaire interproximal. Deux types d’abord sont proposés.
- Si la situation de la lésion et l’anatomie de l’embrasure le permettent
Si la situation de la lésion et l’anatomie de l’embrasure le permettent, un accès par l’angle vestibulo-proximal ou linguo-proximal est réalisé, de façon horizontale en direction de lésion pour prendre la forme d’une minicavité horizontale allongée. Cette minicavité est décrite sous différentes appellations dans la littérature : gouttière ou canelure horizontale, horizontal box/slot
-Des microfraises diamantées boule ou poire, à col long, utilisées de préférence sur un contre angle à grande vitesse (pour limiter les vibrations), facilitent l’accès à cette zone de faible visibilité. Ensuite, des inserts hémisphériques diamantés montés sur pièce à main sonique ou ultrasonique présentent un avantage évident pour l’accès par les embrasures pour préserver l’intégrité de la dent adjacente
Le curetage du tissu carié dentinaire est poursuivi avec des instruments rotatifs à long col sur contre-angle. Le contrôle du curetage est réalisé en vision indirecte. La profondeur de la lésion nous entraîne parfois à élargir l’ouverture aux dépens de la face d’accès pour une élimination correcte du tissu lésé.
miniobturations de type tunnellisé
Si le précédent accès n’est pas possible, s’il existe une carie de la fossette marginale occlusale ou une restauration occlusale déjà présente, une minicavité « tunnel » occlusoproximale, oblique, est alors préférée. L’accès est effectué au travers de l’émail (fraise boule diamantée grande vitesse) au niveau de la fossette occlusale.
Cette ouverture cavitaire doit respecter l’intégrité complète de la crête marginale : une largeur et une hauteur de 2 mm minimum doivent être conservées. Après franchissement de l’épaisseur du tissu amélaire, il est fréquent de distinguer une coloration brunâtre de la dentine proximale sous-jacente, qui sert avantageusement de guide pour le curetage de la lésion.
L’excavation de la dentine cariée est poursuivie à l’aide d’une fraise boule à faible vitesse sur contre angle, en direction du point de pénétration de la lésion carieuse. Cette progression se fait de manière oblique jusqu’à la zone interne de l’émail proximal sous le point de contact
miniobturations de type vertical
-Au sein de la lésion, le curetage de la dentine infectée se fait par un balayage interne de la fraise le long de la jonction amélo-dentinaire, en direction vestibulaire, linguale ou cervicale selon un mouvement pendulaire de la fraise. La cavité est plus étendue en interne qu’au niveau de l’accès occlusal et s’étend le long de la face proximale. La paroi pulpaire de cette cavité doit être curetée au minimum et avec précaution afin de conserver une épaisseur suffisante de dentine para-pulpaire.
-À l’issue du curetage de la dentine cariée, il est possible d’explorer délicatement avec une sonde et de contrôler la qualité de l’excavation de la dentine infectée. Il est également nécessaire d’observer la paroi d’émail proximale (que l’on aborde ici par voie interne) qui a été le siège de l’entrée bactérienne et qui est partiellement déminéralisée. Un tissu marbré, brunâtre et blanchâtre, est visible par vision indirecte à l’aide du miroir.
S’il ne présente pas d’effondrement cavitaire, le tissu amélaire peut se reminéraliser au contact d’un matériau de comblement bioactif (ciment verre ionomère et fluorure).Chaque fois que cela est possible, il est préférable de conserver la paroi ainsi, afin d’obtenir une minicavité tunnel fermée, de bon pronostic
Si une cavitation existe déjà, elle est simplement régularisée, réalisant alors une minicavité tunnel ouvert .
-Compte tenu de la proximité de la dent collatérale et de la difficulté du contrôle visuel, il est impératif, lors de cette procédure, de mettre en place une bande matrice métallique dans l’espace interdentaire pour assurer une protection des tissus environnants. Il existe des inserts sono- abrasifs angulés spécifiques avec une extrémité mousse qui permet de régulariser les bords sans léser la dent adjacente.
- Dent antérieure :
Dans le secteur incisivo-canin, le principe des mini-cavités tunnel reste le même. De plus, l’impératif esthétique est particulièrement bien respecté par les formes des mini-cavités.
L’accès à la lésion est plus facile du fait de l’accès visuel aisé et de l’anatomie des dents. L’abord se fait par la face linguale en respectant la crête marginale et en conservant l’émail proximal à la manière de la minicavité tunnel , l’approche vestibulaire est parfois nécessaire dans le cas d’encombrement associés à des chevauchements, cette situation engendre des difficultés d’accès et de visibilité sur les dents inferieurs.
L’accès à la lésion est fait par une fraise cylindro conique diamantée à grande vitesse sous jet d’air-eau. Le point de trépanation est situé médialement par rapport à la crête marginale. L’extension de la préparation se fait à minima tout en permettant une évaluation de l’étendue de la lésion, l’émail proximale est conservé chaque fois que c‘est possible.
L’élimination de la carie se fait uniquement par des petites fraises boules, la réalisation d’artifices rétentive n’est pas nécessaire.
Schématisation clinique des lésions de site 2, dents antérieures et options de traitement proposées miniobturation tunnellisée
4.4. SI/STA 2•2
A. Le diagnostic
Le diagnostic est basé sur l’observation de la crête marginale soulignée d’ombres grises accompagnées ou non de fissures. La cavité de l’émail proximal sous l’aire de contact proximal n’est pas toujours décelable cliniquement, et là encore les aides optiques sont utiles. Une cavitation est cliniquement décelable dans l’émail de l’aire de contact proximal. Une coloration grisâtre associée ou non à une fissure de la crête marginale est généralement observée. La radiographie montre une atteinte du tiers médian de la dentine.
- La préparation :
- Dent postérieure :
L’accès à la lésion s’effectue depuis la face occlusale, au niveau de la fossette marginale, en direction proximale, sous l’aire de contact. La sensation tactile du passage dans la dentine ramollie est très nette. Le curetage est réalisé avec une fraise boule ou poire, à basse vitesse tout en laissant la dentine déminéralisée au niveau de la paroi axial de façon à obtenir une reminéralisation ultérieure, l’émail cervical est préservé afin de maintenir le bord cervical en position supra gingivale. Secondairement, la cavité est étendue au niveau de la crête marginale occlusale pour prendre une forme arrondie hémisphérique appelée minicavité verticale.
Ce type de minicavité est communément nommé « adhésive » ou « vertical box/slot » ; il prend souvent la forme d’une goutte.
Les surplombs de la crête marginale sont partiellement conservés si l’émail est résistant et les zones de contact inter-proximales préservées au maximum lors des préparations proximales, il existe une altération de la face de la dent adjacente dans près de 75 % des cas, Pour en améliorer la réalisation clinique, il est nécessaire de réaliser un écartement préalable et de protéger la dent collatérale à l’aide d’une matrice métallique.
Mais il est préférable d’utiliser des inserts sono- ou ultrason abrasifs à face travaillante unilatérale, qui ne sont pas mutilants pour la dent voisine comme le serait une fraise, difficilement manipulable dans cette zone.
Ces instruments permettent une finition parfaite des contours de la cavité qui favorise ainsi l’adaptation du matériau d’obturation et l’étanchéité marginale Sonic-sysmicro,Kavo
Figure 38: Schématisation clinique des lésions de site 2, dents postérieures et options de traitement proposées de stade 2
- Dent antérieure :
L’accès se fait par la fossette marginale et sera étendu à la crête, pour parvenir à une cavité proximo-triturante de faible volume. Il s’agit d’une forme en forme de goutte, avec conservation partielle de la crête marginale. Les zones de contact interproximales sont conservées si l’émail est résistant.
Si deux lésions proximales coexistent sur une même dent, les préparations seront distinctes, on évitera de les réunir par une préparation occlusale. Impliquée dans l’occlusion et le rétablissement du contact interproximal, elle fera appel à des composites micro-hybrides ou condensables.
Figure 39: Schématisation clinique des lésions de site 2, dents antérieures et options de traitement proposées pour le stade 2, miniobturations linguoproximale ou vestibuloproximale (C) ;
4.2.4.SI/STA 2•3
4.2.4.1.Le diagnostic
Le diagnostic est aisé, du fait de la cavitation franche de l’émail proximal si la crête est effondrée, ou du fait de la présence d’un cerne grisâtre due à l’extension de la dentine ramollie sous la crête marginale. L’image radio- claire très nette est évocatrice d’une perte de substance avant même l’effondrement de la crête marginale.
La radiographie met en évidence une zone radio-claire est latéralisée sur toute la hauteur proximale, étendue au tiers interne de la dentine, et présente une proximité pulpoaxiale. On observe toujours une image associée de rétraction pulpaire
4.2.4.2.La préparation :
L’ouverture de la cavité s’effectue avec une fraise cylindrique diamantée à grande vitesse sous jet d’eau, une recherche de fissures localisées à la base des cuspides est ensuite entre prise, en cas de suspicion les contours de la cavité sont modifiés en inclinant les parois vestibulaire ou linguale vers l’extérieur selon une ligne oblique dirigée vers l’extérieur du sommet cuspidien avec une fraise cylindro-conique à vitesse intermédiaire.
- Dent antérieure :
La cavité est proximo-vestibulo-lingual de part en part avec conservation de l’angle incisif, du faite des impératifs esthétiques et mécaniques seules les composites sont indiqués
Un aménagement des bords de l’émail devient alors nécessaire pour majorer la rétention par collage du faite de l’augmentation du porte à faux proximal et pour assurer une transition invisible entre la dent et le composite, la largeur de ce biseau est adapté en fonction de l’importance de la perte de substance sur la face lingual ; du fait des contacts occlusaux on fera un chanfrein concave qui ménage une épaisseur de matériau plus forte .
Figure 40: Schématisation clinique des lésions de site 2 stade 3, restauration adhésive trois faces avec conservation de l’angle incisif
- Dents postérieures :
La recherche d’éventuelles fissures localisées à la base des cuspides est ensuite entreprise. Les cuspides sont affaiblies En cas de suspicion de fissure cuspidienne, les contours de la cavité sont modifiés en inclinant les parois vestibulaire ou linguale vers l’extérieur selon une ligne oblique issue du plancher de la cavité et dirigée vers l’extérieur du sommet cuspidien ; cette modification de la forme cavitaire est réalisée avec une fraise cylindro-cônique travaillant à vitesse intermédiaire. Cette technique de taille peut être utilisée pour protéger toute structure dentaire affaiblie
Figure 41: Schématisation clinique des lésions de site 2 stade 3
4.2.5.SI/STA 2•4
4.2.5.1.Le diagnostic
Le diagnostic est évident du fait de l’effondrement de la crête marginale et de la destruction partielle des cuspides correspondantes, la radiographie précisant la proximité juxtapulpaire.
4.2.5.2.La préparation
une attitude conservatrice est préférée, et la dentine lésée sur la paroi axiale et sur le plancher pulpaire est préservée, les cuspides soutenue par la dentine saine seront conservées et traitées, des rétentions sous forme de puits et de rainures seront réalisées au niveau cervical, la finition à l’aide de fraise diamantée a grain fin
- Dent antérieure :
La cavité est proximovestibulo lingual en incluant le ou les angles incisifs. Une conservation maximale de l’émail est recommandée l’accès à la lésion se fait avec une fraise diamantée cylindro-conique ou cylindrique. L’émail non soutenu peut dans une certaine mesure être renforcé par du verre ionomère, ce qui implique au préalable un adoucissement des limites marginales de la préparation, la dentine lésée située sur la paroi axiale est laissée en place pour une reminéralisation ultérieure.
Les restaurations partielles collées indirecte au composite de laboratoire ou en céramique (facette étendue) seront préférer pour une meilleur longévité esthétique
Figure 42: Schématisation clinique des lésions de site 2, stade 4, restauration adhésive étendue avec reconstruction du bord libre et de l’angle incisif (E).
- Dent postérieure :
La restauration d’une lésion site 2 stade 4 sur dent postérieure pose de nombreuses difficultés, en particulier lors de la perte totale d’une cuspide, qu’elle soit consécutive à une extension caricusc importante ou encore à une fracture.
Dans ce cas, la limite marginale de la lésion est située près de l’attache épithéliale. La forme de la cavité devient alors similaire à celle décrite pour les cavités site 2 stade 3., mais la restitution d’une hauteur occlusalc correcte est compliquée par l’absence de repères liée à la perte cuspidienne.
Figure 43: Schématisation clinique des lésions de site 2 stade 4
4.3.Préparations des lésions de site 3
Le site 3 concerne toutes les lésions carieuses à point de départ cervical, amélaire ou dentinaire, sur toutes les faces de toutes les dents. Le site 3 présente deux spécificités :
•La première est que la lésion peut indifféremment être initiée au niveau de l’émail, chez le jeune, ou au niveau de la dentine chez les patients âgés ou en cas de récession parodontale ; •La seconde spécificité est que le traitement non invasif d’inactivation de ces lésions peut être entrepris y compris en présence d’une cavitation superficielle, en laissant donc une cicatrice cavitaire, sous réserve d’une élimination efficace de la plaque..
4.3.1.SI/STA 3•0
4.3.1.1.Le diagnostic clinique
Il est basé sur la présence d’une tache banche sans cavitation, si la lésion est initiée au niveau de l’émail (carie coronaire) ou sur l’observation d’une zone cément dentinaire exposée, colorée plus ou moins érodée si la carie est radiculaire.
Figure 44: Schématisation clinique des lésions de site 3 et options de traitement proposées des lésions carieuses à point de départ cervical, coronaire ou radiculaire : stade 0, traitement non invasif par reminéralisation (A)
4.3.1.2.Le traitement non invasif
Il consiste dans la reminéralisation de la lésion qui peut être obtenue par application de vernis fluoré après élimination de la plaque et contrôle du risque carieux. Applications topiques d’agents antibactériens (chlorhexidine) et reminéralisants fluorures, 4 fois par an, jusqu’à reminéralisation des lésions.
4.3.2.SI/STA 3•1
4.3.2.1.Le diagnostic clinique
Il est basé sur la présence d’une cavité superficielle épargnant la jonction amélo-dentinaire, soit dans l’émail, soit dans la dentine selon qu’il s’agit d’une lésion coronaire ou radiculaire.
Figure 45: Schématisation clinique des lésions de site 3 et options de traitement proposées des lésions carieuses à point de départ cervical, coronaire ou radiculaire stade 1, miniobturation en ciments verres ionomères modifiés par addition de résine (CVIMAR) ou en résine composite (B)
4.3.2.2.Préparation :
L’accès à la lésion est ponctuel et visera à conserver l’émail périphérique déminéralisé. La cavité est de faible profondeur. Les bords seront nets au niveau cementaire alors qu’au niveau amélaire, le biseau est inutile avec les verres ionomères, recommandé avec les composites
4.3.3.SISTA 3.2 :
4.3.3.1.Diagnostic clinique :
Les lésions sont corono-radiculaires et s’étendent en direction apicale et proximale ; la cavitation est plus étendue en surface qu’en profondeur.
Figure 46 : Schématisation clinique des lésions de site 3 et options de traitement proposées des lésions carieuses à point de départ cervical, coronaire ou radiculaire stade 2, obturation cervicale vestibulaire en CVIMAR ou en résine composite (C)
4.3.3.2.Préparation :
L’accès est direct. La cavité est plus étendue avec des limites amélaires coronaires et dentinaires radiculaires.
4.3.4.SISTA 3.3 :
4.3.4.1.Diagnostic clinique
Il est basé sur la présence d’une cavitation franche, exposant la dentine cariée. La lésion est à cheval sur la jonction amélocémentaire, et concerne également les faces proximales .
Figure 47 : Schématisation clinique des lésions de site 3 et options de traitement proposées des lésions carieuses à point de départ cervical, coronaire ou radiculaire stade 3, restauration adhésive en CVI ou CVIMAR étendue aux faces proximales (D)
4.3.4.2.Préparation :
l’accès est superficiel mais large. La cavité est de forme atypique plus étendue en surface qu’en profondeur, fonction de l’extension de la carie. Les matériaux bioactifs seront privilégiés. Les verres ionomères sont recommandés en première intention.
4.3.5.SI/STA 3•4
4.3.5.1.Diagnostic
Il s’agit d’une carie rampante dite aussi en « nappe » avec cavitation étendue à tout le pourtour radiculaire et risque de fracture radiculaire.
Figure 48 : Schématisation clinique des lésions de site 3 et options de traitement proposées des lésions carieuses à point de départ cervical, coronaire ou radiculaire : stade 4, restauration de temporisation en CVI faisant le tour de la racine (E).
4.3.5.2.La préparation :
Une préservation maximale des tissus doit être recherchée et l’abord de la paroi axiale est effectué avec la plus grande précaution ,la dentine déminéralisée peut être reminéralisée et donc devrait dans la mesure du possible être préservée, les consignes du concept restaurateurs atraumatique seront suivie ,seules les parois verticales de la cavité sont préparées avec une fraise cylindro-conique en conservant l’émail sain, la dentine infectée est éliminée avec des fraises rondes en conservant les parois verticales. Les options thérapeutiques sont les mêmes qu’au stade précédent
5-Conclusion
L’approche thérapeutique minimalement invasive de la lésion carieuse est un concept clinique basé sur une compréhension actualisée du processus carieux ainsi que sur le développement de technologies de diagnostic, de techniques opératoires et de l’utilisation de matériaux de restauration appropriés.
C’est un concept opératoire de pratique courante avec comme précepte fondamental l’économie tissulaire, en privilégiant l’attitude prophylactique sur toute forme de thérapeutique.
La gestion de la maladie carieuse implique une cario-prévention personnalisée, des contrôles et des traitements restaurateurs ultra-conservateurs. Ainsi, toute thérapeutique ne doit être instaurée qu’après une évaluation du risque carieux individuel (RCI) du patient. L’évaluation du RCI permet d’adapter l’approche préventive aux besoins du patient, de poser les bonnes indications du point de vue thérapeutique et du choix du matériau, et d’adapter et d’anticiper le suivi.
Préparation cavitaires mini invasive
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