Plateau technique EN IMPLANTOLOGIE
Plateau technique
- RISQUE INFECTIEUX EN IMPLANTOLOGIE
La technique de l’ostéointégration doit suivre un protocole rigoureux pour permettre de forts taux de succès en implantologie.
Les facteurs de risque infectieux peuvent être endogènes ou exogènes .
Les facteurs de risque endogènes proviennent de l’état général du patient, de la flore personnelle et de son âge.
Les facteurs de risque exogènes proviennent d’une contamination exogène due, par exemple, à un défaut dans la procédure de traitement du matériel ou de traitement d’hygiène des mains.
- Traitement du matériel chirurgical et biomédical
Le niveau de traitement des dispositifs médicaux est déterminé prioritairement en fonction du risque infectieux potentiel lié à l’indication de ces dispositifs.
La classification de Spaulding selon le type de contact est la référence pour le traitement des dispositifs médicaux : critique, semi-critique et non critique.
Cette classification met en relation le niveau de criticité du matériel, le niveau de risque infectieux et le niveau de traitement minimum requis
Cette classification impose le choix des méthodes de stérilisation ou de désinfection après un soin pour chaque malade et pour chaque dispositif médical
- catégorie critique => usage unique ou stérilisation des dispositifs médicaux à usage multiple
Cette catégorie concerne tout matériel ou dispositif médical qui, au cours de son utilisation, pénètre dans des tissus ou cavités stériles (après effraction muqueuse ou osseuse) ou dans le système vasculaire du malade. Ces instruments sont classés comme à haut risque de transmission d’infection et seront à usage unique ou stérilisés après chaque usage. A défaut, une désinfection de haut niveau est possible et concerne les dispositifs ne pouvant être stérilisés du fait de leur thermosensibilité.
En implantologie, il peut s’agir des forets de forage, du bistouri, etc
- catégorie semi-critique => désinfection de niveau intermédiaire
Cette catégorie concerne certains instruments en contact avec la muqueuse buccale et la salive. Ils sont classés comme présentant des risques médians et doivent être désinfectés par une désinfection que l’on qualifiera de niveau intermédiaire (NI). Cette désinfection fera appel à un désinfectant* ou un procédé bactéricide, fongicide, virucide et mycobactéricide ou tuberculocide. Il est également possible de leur appliquer un niveau de traitement supérieur comme pour ceux de la catégorie critique : stérilisation ou usage unique.
En chirurgie dentaire, les instruments de cette catégorie sont, le plus souvent, stérilisables à l’autoclave, comme par exemple le miroir d’examen.
En implantologie, il peut s’agir des cartouches d’anesthésie, des miroirs ou écarteurs.
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- catégorie non critique => désinfection de bas niveau
Les dispositifs sans contact direct avec le patient (notamment sa cavité buccale) ou en contact avec la peau saine du patient sont classés comme non critiques car le risque infectieux direct est faible mais la contamination de ce matériel peut faciliter la transmission croisée. Ils relèvent d’une désinfection que l’on qualifiera de bas niveau et qui a une action bactéricide et fongicide.
Un produit détergent-désinfectant* peut être utilisé dans ce cas.
En implantologie, il peut s’agir du chariot de bloc, du moteur, etc.
- Etapes de traitement d’un dispositif médical réutilisable
Les procédures de stérilisation et de désinfection nécessitent, pour être efficace, des opérations préliminaires que sont le démontage, la pré-désinfection, le rinçage, le nettoyage et le conditionnement. Ces étapes sont impératives.
Toutes les manipulations pour les phases de pré-désinfection et de nettoyage nécessitent le port de gants résistants (adaptés au risque chimique). Il faut également porter lunettes et masque contre le risque de projection.
- Pré-désinfection
Cette étape, qui protège le personnel, facilite le nettoyage ultérieur en abaissant le niveau de contamination. C’est l’immersion de tous les instruments utilisés en bouche (y compris les instruments dynamiques : turbines, contre-angles, pièces à main ainsi que les clés de démontage) dès la fin de leur utilisation dans une solution impérativement détergente désinfectante afin d’éviter les incrustations et de diminuer le niveau de contamination des matériels. Le bac pour l’immersion doit être suffisamment grand et muni d’un couvercle.
- Nettoyage
C’est l’ensemble des opérations visant à éliminer les salissures (particules, déchets, souillures…) des objets traités. Les matériels pré-désinfectés sortis du bac seront rincés abondamment. L’action du nettoyage est physique (thermique), chimique, mécanique. On utilise une solution détergente* ou détergente-désinfectante. Tout matériel, composé de pièces détachables, doit être démonté.
Diverses techniques existent : nettoyage manuel par brossage, nettoyage par ultrasons,nettoyage en machines à laver ou nettoyage par automates
- Rinçage et séchage
Cette étape est réalisée de façon manuelle ou automatique, un rinçage abondant est obligatoire après l’action de nettoyage. Le rinçage est réalisé sous l’eau courante.
Après l’étape de rinçage, le dispositif médical est séché à l’aide de support en non-tissé propre à usage unique ou d’une machine à sécher ou encore par l’air comprimé filtré
- Stérilisation
L’efficacité de l’acte de stérilisation dépend directement de la bonne réalisation et de la qualité des étapes antérieures.Il est strictement interdit de restériliser des dispositifs médicaux à usage unique
- La stérilisation à la vapeur d’eau, procédé de référence aujourd’hui
Elle nécessite une température de 134°C maintenue pendant 18 minutes (selon les préconisations de la circulaire n°138 du 14 mars 20 01 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conventionnels).
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- Mesures particulières à certains dispositifs
- Guide chirurgical de forage
Les guides chirurgicaux appartiennent à la catégorie critique. Ils sont essentiellement réalisés en résine et ne peuvent donc pas supporter une stérilisation par autoclave à 134°C Il leur sera donc appliquer un traitement de désinfection de haut niveau avec utilisation de produits exclusivement désinfectants pour dispositifs médicaux thermosensibles. Toutes les étapes de nettoyage doivent être réalisées avant leur utilisation.
- Instruments rotatifs (ou dynamiques) : contre-angles, pièces à main, turbines
La contamination bactérienne et virale des instruments rotatifs(pièces à main, contre angles et turbines) provient du contact direct avec les tissus durs de la dent, la salive et le sang du patient, du spray et du contact indirect avec les autres instruments, objets ou substances. Ces instruments appartiennent à la catégorie critique mais compte-tenu de la thermosensibilité de certains matériaux, il n’est pas toujours possible de réaliser une stérilisation à l’autoclave. A défaut, une désinfection de haut niveau sera le plus souvent réalisée. Les pièces à main, contre-angles et turbines doivent être débranchées de l’unit* et faire l’objet des étapes de traitement déjà citées.
- Aspiration et irrigation chirurgicale
Deux systèmes d’aspiration sont préférables, l’une étant dédiée à l’aspiration salivaire et l’autre aux phases de forage afin de récupérer si on le souhaite les débris osseux.
En implantologie, le système d’aspiration est composé d’une aspiration chirurgicale, d’une canule d’aspiration et tubulures stériles et à usage unique. Il est nécessaire de nettoyer et désinfecter le filtre avant et après chaque intervention.
Le système d’irrigation est couplé au micro tour. Le cordon de raccord du contre-angle doit être démonté, prédésinfecté, nettoyé puis stérilisé ; en cas d’impossibilité il doit être désinfecté et une gaine ou un protège-tuyau stérile doit être employé.
- Lingerie
Seules les blouses et la lingerie utilisées pour la chirurgie doivent être stérilisées Elles peuvent être soit à usage unique, soit réutilisables après un nettoyage avec un cycle de lavage et de séchage normal puis une stérilisation par autoclave de type B en programmant le cycle textile.
Dans certaines situations, il peut être plus économique d’utiliser des articles jetables comme les blouses à usage unique stériles pour des interventions en conditions aseptiques
- Préparation et mise en place du patient
Le patient aura reçu, au préalable, un traitement antibioprophylactique comme le recommande l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé et, si nécessaire, une prémédication antalgique, anti-inflammatoire ou sédative
Le protocole de préparation d’un patient avant une chirurgie implantaire comporte cinq étapes :
– la désinfection buccale avec un bain de bouche à base d’iode ou de biguanide ;
– l’habillage avec une blouse non stérile, des surchaussures et une charlotte ;
– l’installation du patient dans la salle d’intervention ;
– l’antisepsie cutanée avec un antiseptique alcoolique ;
– le drapage du patient avec des champs de type chirurgical et stérile.
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- Préparation et mise en place du praticien et assistants opératoires
Les protocoles de chirurgie implantaire décrivent classiquement la participation de trois intervenants :
– un praticien ;
– un assistant opératoire nommé également instrumentiste, stérile ou aseptique ;
– un assistant circulant
Le protocole de préparation du praticien et assistants opératoires avant une chirurgie implantaire comporte quatre étapes :
– le port d’une tenue spécifique non stérile comportant une tunique et un pantalon de soins ;
– le port de sabots, d’un masque chirurgical, d’une charlotte ou cagoule et de lunettes ou loupes ;
– le lavage chirurgical des mains ou le traitement de désinfection chirurgicale par friction ;
– la mise en place d’une blouse ou casaque stérile et des gants chirurgicaux
- Installation du matériel chirurgical
La salle d’intervention est préparée avant l’arrivée du patient mais l’installation du matériel chirurgical peut se réaliser à l’arrivée du patient pour que le temps durant lequel les dispositifs sont placés hors de leurs conditionnements, même couverts d’un champ, soit le plus court possible.
- Organisation des plans de travail
Une table de chirurgie, recouverte d’un champ stérile, sera préparée par l’assistant en tenue aseptique. Cette table recevra l’instrumentation stérile indispensable à l’intervention. Il s’agit de la boite de chirurgie, de la trousse spécifique à l’intervention, des canules d’aspiration stériles à usage unique et du champ de tête. Le tout sera recouvert d’un champ stérile qui servira de champ de corps pour le patient .
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- Différents temps opératoires
Les différents temps opératoires seront décrits sur le plan du plateau technique, de l’ergonomie et de la maitrise de l’asepsie . Il ne sera pas détaillé les différentes techniques et protocoles opératoires car ils ne modifient pas systématiquement le plateau technique.
Pour chaque étape, le matériel spécifique est décrit
En premier lieu, le matériel indispensable comprend le matériel classique de chirurgie comprenant :
– un plateau d’examen : miroir, précelle, sonde et spatule de bouche ;
– une sonde parodontale ;
– un bistouri avec des lames à usage unique ;
– un syndesmotome droit et faucille ;
– des décolleurs ;
– un fouloir ;
– des écarteurs métalliques ;
– des curettes, rugines ;
– une pince gouge ;
– une pince à griffes ;
– un kit de suture : pince porte-aiguilles, fil de suture, ciseaux ;
– des compresses ;
– des canules d’aspiration chirurgicales, tuyaux d’aspiration ;
– des poches de liquide physiologique et des tuyaux d’irrigation
- Anesthésie
L’anesthésie peut être de trois types : locale, loco-régionale ou générale..
- Le matériel nécessaire pour cette étape est :
– une seringue à anesthésie,
– des aiguilles différentes selon les anesthésies pratiquées,
– des cartouches d’anesthésie en nombre suffisant.
Dans le cas d’une anesthésie générale, l’intervention à lieu dans un bloc opératoire et l’anesthésie est réalisée par un médecin dédié à l’anesthésie dans la salle d’intervention avec toutes les conditions requises conformément à la réglementation en vigueur
- Incision et décollement du lambeau
L’incision et le décollement d’un lambeau permettent un accès au site osseux.
Le site osseux peut être isolé en suturant les lambeaux aux muqueuses avoisinantes.
Ceci permet une meilleure visibilité, libère une main et peut contribuer à éviter une contamination par la salive du site implantaire
- Préparation du site implantaire
La préparation du site implantaire consiste à réaliser un forage d’un puits osseux afin d’y placer l’implant.
La tendance actuelle vise à privilégier des kits de forage à usage unique, livrés sous emballage stérile, comprenant forets, tarauds, etc. Les différents matériels sont habituellement rangés dans des boites ergonomiques fournies par les différents fabricants.
- Le matériel comprend :
– Un guide chirurgical, si nécessaire ;
– Une fraise boule ;
– Des instruments de chirurgie : ciseaux à os, curette… ;
– Une trousse de chirurgie implantaire contenant un jeu de forets, tarauds si besoin, tiges de parallélisme, etc. ;
– Un système d’irrigation avec une eau stérile ;
– Un moteur, un contre-angle, une pièce à main.
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- Mise en place de l’implant
L’implant est positionné dans la direction de la préparation à l’aide du contre-angle.
Il existe un système de préhension de l’implant afin que rien ne rentre en contact entre la surface de l’implant et le puits osseux. L’implant est sorti de son double emballage stérile et adapté sur un porte-implant s’il n’en possède pas.
Cette étape est primordiale vis-à-vis de l’asepsie et de la gestuelle opératoire.
- Le matériel nécessaire comprend :
– un système de préhension de l’implant
– un implant, une vis de couverture ou de cicatrisation
– une clé de serrage avec système de couple
Les étapes de traitement vont alors différer selon les techniques employées : une vis de cicatrisation ou un pilier est mis en place à l’aide de tournevis spécifiques
- Repositionnement du lambeau
Le lambeau est repositionné délicatement puis comprimé pour rapprocher les berges. Les sutures peuvent êtres réalisées .
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- CONCLUSION
La pratique de l’implantologie requiert un environnement technique adapté à ce type de chirurgie.
Le praticien pratiquant l’implantologie doit veiller à différents paramètres pouvant compromettre l’asepsie de l’intervention : le traitement du matériel biomédical et chirurgical, l’architecture des locaux, la préparation des différents acteurs, les temps opératoires et les procédures post-opératoires
Les couronnes dentaires sont utilisées pour restaurer la forme et la fonction d’une dent abîmée.
Le bruxisme, ou grincement des dents, peut causer une usure prématurée et nécessite souvent le port d’une gouttière la nuit.
Les abcès dentaires sont des infections douloureuses qui nécessitent un traitement rapide pour éviter des complications. La greffe de gencive est une intervention chirurgicale qui permet de traiter les récessions gingivales. Les dentistes utilisent des matériaux composites pour les obturations, car ils s’adaptent à la couleur naturelle des dents.
Une alimentation riche en sucre augmente le risque de développer des caries dentaires.
Les soins dentaires pédiatriques sont essentiels pour établir de bonnes habitudes d’hygiène dès le plus jeune âge.