Physiologie de la ventilation (Orthodontie)

Physiologie de la ventilation (Orthodontie)

Introduction

Dans la pathogénie des dysmorphoses dento-maxillo-mandibulaires, l’importance du facteur héréditaire par rapport aux autres facteurs a longtemps prévalu. Aujourd’hui, dans de très nombreux cas, l’origine ventilatoire des dysmorphoses n’est plus à mettre en doute. Cependant, l’importance du facteur ventilatoire nasal est difficile à déterminer du fait des interactions précoces entre prédispositions héréditaires et adaptations fonctionnelles.

La ventilation joue un rôle dans la morphogenèse des structures qui s’entrecroisent dans un carrefour à savoir : la base antérieure du crâne, le rhinencéphale, le pharynx, la cavité orbitaire, ainsi que la face ; de ce fait toute perturbation de cette fonction induit à des anomalies de la sphère oro-faciale.

Définition de la ventilation et de la respiration

Il y a toujours une confusion entre les deux termes ventilation et respiration, pour cela nous allons définir chaque terme séparément :

• Ventilation (respiration externe) : désigne l’ensemble des processus fondamentaux assurant les échanges gazeux par l’apport d’O2 et l’élimination de CO2.
• Respiration : c’est un événement métabolique intracellulaire qui produit de l’énergie par les cellules, c’est-à-dire la dégradation du glucose par l’O2 au niveau des mitochondries.

Rappel sur l’appareil respiratoire

C’est l’ensemble des organes assurant les différentes étapes de la respiration. Elle se décompose en deux parties comprenant :

• Les voies aérifères supérieures
• Les voies aérifères inférieures

Les voies aérifères supérieures

L’air entre par les narines dans les fosses nasales. Ensuite, il sera dirigé vers les poumons à travers le pharynx, le larynx et la trachée artère. Les voies aérifères supérieures ont pour fonction de purifier, d’humidifier et de réchauffer l’air inspiré.

Les fosses nasales

Les fosses nasales sont deux cavités pneumatiques situées de part et d’autre de la cloison nasale. Elles sont situées :

• Au-dessus de la cavité buccale
• Au-dessous de la cavité crânienne
• En dedans des cavités orbitaires et des sinus maxillaires
• En avant du rhinopharynx

Elles s’ouvrent vers l’avant par les narines et vers l’arrière, dans le pharynx, par les choanes. Chaque fosse nasale comporte :

• Quatre parois : supérieure, inférieure (ou plancher), externe (supportant les trois cornets) et interne (ou cloison nasale ou septum nasal)
• Deux orifices : antérieur (ou narine), postérieur (ou choane)

La paroi supérieure (ou plafond ou voûte)

Offre l’aspect d’une longue gouttière antéropostérieure, décomposée en 3 portions :

• Portion fronto-nasale : formée par l’os propre du nez (ou os nasal) et l’épine nasale de l’os frontal.
• Portion ethmoïdale : formée par la lame criblée de l’ethmoïde.
• Portion sphénoïdale : formée par le corps du sphénoïde, s’élargit d’avant en arrière.

La paroi inférieure

Le plancher des cavités nasales a également la forme d’une gouttière, mais plus large et moins longue que la paroi supérieure. Elle est formée :

• Dans ses 2/3 antérieurs : par l’apophyse palatine du maxillaire supérieur présentant l’orifice du canal palatin antérieur.
• Dans son 1/3 postérieur : par la lame horizontale du palatin, formant ainsi ensemble le palais dur.

Le septum nasal

C’est une fine cloison à squelette ostéo-cartilagineux séparant les deux cavités nasales. Elle est formée :

• En haut et en arrière par la lame perpendiculaire de l’ethmoïde.
• En bas et en arrière par le vomer.
• Cette paroi osseuse se prolonge vers l’avant par le cartilage septal.

La paroi externe

Elle est constituée d’un cadre osseux sur lequel viennent s’amarrer les cornets.

Le cadre osseux

Les six pièces osseuses qui le constituent sont disposées en trois plans/cornets, de dehors en dedans :

• Le plan externe : formé par la branche montante, le corps du maxillaire, et l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde.
• Le plan moyen : formé en avant par l’unguis et en arrière par la lame verticale du palatin.
• Le plan interne : formé en haut par l’ethmoïde, et en bas par le cornet inférieur.

Les cornets

Ce sont des lames osseuses minces, enroulées sur elles-mêmes, obliques en bas et en dedans, au nombre de trois :

• Le cornet inférieur, os indépendant.
• Les cornets moyen et supérieur, issus de la face interne de la masse latérale ethmoïdale.

Ces cornets limitent les méats, espaces compris entre la paroi externe des fosses nasales et le cornet correspondant :

• Le méat inférieur : situé entre le plancher des fosses nasales et le cornet inférieur, contient l’orifice du canal lacrymonasal qui met en communication l’angle interne de l’œil avec la partie basse des fosses nasales.
• Le méat moyen : situé entre les cornets moyen et inférieur, est un véritable carrefour sinusal où s’ouvrent les sinus maxillaire, frontal et ethmoïdaux antérieurs.
• Le méat supérieur : situé entre les cornets moyen et supérieur, contient les orifices des cellules ethmoïdales, du sinus sphénoïdal, le trou sphéno-palatin communiquant avec la fosse ptérygo-maxillaire.

Les fosses nasales osseuses s’ouvrent :

• En avant par un orifice commun, ou orifice piriforme, “en forme de poire”.
• En arrière par les orifices postérieurs ou choanes communiquant en arrière avec le rhinopharynx.

Muqueuse pituitaire

La muqueuse des fosses nasales ou muqueuse pituitaire recouvre les reliefs osseux et passe en pont sur les orifices osseux, vasculaires et nerveux, et se continue avec la muqueuse des sinus et du canal lacrymo-nasal. Elle repose sur le périoste des parois osseuses et sur le périchondre des parois cartilagineuses. Cette muqueuse, très adhérente, lisse, et richement vascularisée, fait suite à la peau du vestibule en avant, et à la muqueuse pharyngée en arrière. Elle recouvre la voûte des fosses nasales, la partie postérieure de l’épine nasale de l’os frontal et la partie interne des os propres du nez ; elle tapisse le corps du sphénoïde, le sinus sphénoïdal, laissant ouvert son orifice sinusien.

La cavité nasale peut être divisée en 2 régions :

• Région inférieure ou respiratoire : comprend le plancher et les cornets inférieurs et moyens, elle représente la surface la plus importante couvrant le reste des fosses nasales. Elle apparaît beaucoup plus épaisse.
• Région supérieure ou olfactive : de dimension réduite, correspond à la voûte et au cornet supérieur, et dont la muqueuse est occupée par des organes sensoriels de l’olfaction.

Le pharynx

En forme d’entonnoir, il relie les cavités nasales et buccales au larynx et à l’œsophage. Il s’étend sur une longueur d’environ 13 cm, de la base du crâne à la 6ème vertèbre cervicale. De haut en bas, le pharynx se divise en sections :

• Le nasopharynx
• L’oropharynx
• Laryngopharynx

Le larynx

Le larynx est un organe cartilagineux, situé au niveau de la gorge antérieurement au carrefour aéro-digestif que constitue le pharynx. Il est ainsi l’intermédiaire entre le pharynx et la trachée. Le larynx mesure environ 5 cm de longueur. Il se divise en 3 régions :

• L’étage sus-glottique : situé dans le haut du larynx, dont sa principale composante est l’épiglotte.
• La glotte : constitue la partie centrale du larynx. Elle contient les cordes vocales.
• L’étage sous-glottique : situé à la base du larynx, entre la glotte et la trachée.

Le larynx assume trois fonctions : une fonction respiratoire, un rôle dans la déglutition et c’est un organe de la production de sons.

Les voies aérifères inférieures

Les voies aérifères inférieures débutent dans la partie inférieure de la trachée et se terminent par les poumons. La trachée se subdivise en deux parties et entre dans chaque poumon par le hile. Ensuite, il y a subdivision en bronches de plus en plus petites pour finir en bronchioles, lobules puis les sacs alvéolaires où s’effectueront les échanges gazeux.

La ventilation physiologique nasale

La fonction ventilatoire

La fonction ventilatoire regroupe elle-même un certain nombre de fonctions qui participent à la régulation de débit aérien, humidification et conditionnement de l’air inspiré. Dans la fonction ventilatoire, le conditionnement de l’air inspiré, c’est-à-dire la régulation des débits aériens, la filtration, l’humidification et le réchauffement de l’air se font grâce à un triple mécanisme narinaire, valvaire et septoturbinal.

Cette homéostasie ventilatoire, variable d’un individu à l’autre et chez le même individu d’une fosse nasale à l’autre et d’un moment à l’autre à cause du cycle nasal, passe inaperçue dans les conditions normales habituelles.

Le cycle nasal

Tout le nez est intéressé par le passage du flux aérien inspiratoire qui prend le trajet de la bissectrice de l’angle formé entre l’auvent nasal et les fosses nasales, en passant essentiellement par l’espace septoturbinal à sa partie médiane. Le cycle nasal est l’alternance de la congestion (ou gonflement) et la décongestion (ou dégonflement) de la muqueuse nasale.

Lors du passage de l’air, les variations de taille des cornets entraînent des mouvements tourbillonnaires du courant aérien, qui favorisent son contact avec la muqueuse des fosses nasales. Cette muqueuse turbinale est le siège de variations cycliques de la vasomotricité qui évoluent alternativement en sens opposé dans les deux cavités nasales. Ainsi, lorsque la muqueuse des fosses nasales est en état de turgescence par vasodilatation, la muqueuse de l’autre côté est en état de rétractation par vasoconstriction, constituant ainsi « le cycle nasal ». Ce cycle vasomoteur est d’une périodicité moyenne de 3-4 heures.

Le rôle physiologique du cycle nasal consisterait en un réchauffement de l’air du côté où les cornets sont dilatés grâce au réseau vasculaire de la muqueuse, tandis que de l’autre côté, grâce à la présence des glandes muqueuses intra-épithéliales, les cornets en cours de contraction produisent un mucus destiné à humidifier l’air inspiré.

La fonction morphogénétique

Morphologie faciale et physiologie nasale sont étroitement liées. Les fonctions ventilatoires physiologiques du nez se doublent chez l’enfant d’une fonction morphogénétique mettant en jeu l’expansion volumétrique par le flux aérien. Ce phénomène, particulièrement démonstratif durant l’enfance, continue tout au long de la vie à des degrés moindres, de manière directe et indirecte. Mais cette fonction n’est efficace que si la langue prend appui sur le palais et sur les arcades alvéolo-dentaires, sollicitant ainsi la suture médio-palatine.

L’expansion volumétrique du sinus maxillaire

Par le flux aérien, elle est conditionnée par l’appui simultané de la langue sur les arcades alvéolo-dentaires et la voûte. Cette expansion dépend de l’apparition d’un ostium maxillaire ; si cet ostium reste béant au-delà de dans, le sinus reste infantile et l’expansion du sinus maxillaire se fait mal.

L’expansion maxillaire transversale

Elle se fait grâce à la mise en tension de la suture médio-palatine par différents processus expansifs :

• Croissance transversale de l’ethmoïde et dans les fosses nasales.
• Flux aérien.
• Appui lingual sur la voûte palatine et les remparts alvéolo-dentaires supérieurs.

La croissance du septum nasal

Elle est responsable de la croissance verticale et sagittale du nez et secondairement de la croissance maxillaire. Le septum ethmoïdo-cartilagineux est le site de croissance primaire. Le septum membraneux vomérien représente un site de croissance secondaire adaptatif.

Delaire en 1971, décrit que « le maxillaire s’accroît entre 5 et 10 ans par ses parties latérales, grâce à l’expansion des sinus maxillaires. Toute atteinte pathologique des sinus maxillaires provoquera une insuffisance de développement maxillaire. »

En 1977, il précise que le squelette et la fonction forment un ensemble morpho-fonctionnel. Il insiste sur le fait qu’aucune posture ni aucune fonction céphalique ne peut être normale en présence d’une respiration buccale habituelle.

Talmant et al. en 1982 concluent que : « La ventilation est un facteur déterminant de la posture naturelle. L’équilibre postural de l’enveloppe faciale est en permanence influencé par le mode de ventilation. »

Gola et al. en 2000 confirment le rôle essentiel de la ventilation sur la morphogenèse dento-maxillo-faciale.

La fonction olfactive

L’olfaction est le sens qui permet d’analyser les substances chimiques volatiles (odeurs) présentes dans l’air. La ventilation nasale est aussi indispensable à la mise en route de l’olfaction. L’olfaction est soit directe par une inspiration nasale, soit par la voie de la rétro-olfaction lors d’une inspiration buccale.

La rétro-olfaction (olfaction rétro-nasale) est le mécanisme physiologique permettant de percevoir à partir du système olfactif les caractéristiques aromatiques, dites flaveurs, des aliments qui sont contenus dans la bouche. En effet, les arômes suivent une trajectoire passant en arrière du palais pour atteindre les fosses nasales.

La rétro-olfaction est mise en pratique en utilisant le flux d’air ascendant au cours de l’expiration, en propulsant en arrière de la bouche, par des mouvements des joues et de la mâchoire, l’air ayant été au contact du produit dégusté. Les composés volatils sont ainsi véhiculés au contact des terminaisons olfactives.

La température de dégagement des composés volatils, c’est-à-dire celle de la cavité buccale, ainsi que l’adjonction de salive, causent des modifications au produit et lui donnent une autre apparence aromatique que celle perçue par la voie olfactive directe.

La fonction immunitaire

Le nez constitue une interface avec l’environnement aérien assurant la protection des muqueuses et des organes, à savoir : sinus, oreille moyenne, arbre trachéaux-broncho-alvéolaire. On trouve trois lignes de défense qui s’articulent pour assurer cette fonction :

• La première ligne de défense épithéliale : comprend deux éléments qui se renforcent mutuellement :
  • L’un statique (barrière épithéliale)
  • L’autre dynamique (le système mucociliaire)
• La deuxième ligne de défense spécifique : comprend le système immunitaire annexé à la muqueuse nasale avec une production d’immunoglobulines A (IgA) sécrétoires.
• La troisième ligne de défense : caractérisée par l’inflammation non spécifique. C’est la rupture de l’équilibre physiologique cellulaire et/ou moléculaire qui conditionne le déclenchement d’une réaction inflammatoire, qu’elle soit immune ou non.

Démarche diagnostique des troubles ventilatoires

Pour mettre en évidence une ventilation buccale, il faut bien mener notre examen clinique à la recherche de toutes les étiologies ainsi que les signes qui nous permettent de suspecter une ventilation pathologique.

Interrogatoire

L’examen clinique commence par l’interrogatoire de l’enfant et de ses parents. Outre les questions classiques concernant le motif de consultation, les antécédents familiaux, l’état de santé, etc., l’auteur demande à l’enfant s’il a été opéré des amygdales et des végétations ; ce sont, en général, les parents qui répondent car l’enfant n’en a pas le souvenir.

Par contre, à la question posée : « Est-ce que tu respires par la bouche ou par le nez, la nuit ? », l’enfant est très fréquemment capable de répondre : « Oui, je respire par la bouche ». S’il ne sait pas répondre, on lui pose d’autres questions :

• As-tu soif le matin quand tu te réveilles ?
• Te réveilles-tu la nuit pour boire ?
• As-tu une bouteille d’eau sur ta table de nuit ?
• As-tu la bouche sèche le matin ? Est-ce que tu baves ?

À la question : « Fais-tu du bruit en respirant la nuit ou ronfles-tu ? », ce sont les parents qui répondent, le plus souvent affirmativement. En effet, chez un respirateur buccal, la ventilation est bruyante et audible. Parfois, les parents ne savent pas comment dort leur enfant, on leur demande :

• D’observer trois nuits de suite la manière dont leur enfant se comporte en sommeil profond : a-t-il la bouche ouverte, ou non ? Fait-il du bruit en dormant ?
• De rappeler le cabinet : leur réponse est notée dans le dossier du patient.

Ceci a pour avantage de sensibiliser les parents à la ventilation. Ils sont d’autant plus sensibles à son changement, après la thérapeutique, et le signalent spontanément.

Au total, le diagnostic de la ventilation buccale est un diagnostic d’interrogatoire. Ses signes cliniques sont secondaires : ils en sont la conséquence.

Examen exo-buccal

L’examen de face révèle la présence d’un faciès caractéristique adénoïdien :

• Le visage est typique : c’est celui d’un enfant fatigué, qui dort mal.
• Il a un visage inexpressif, figé et triste. Le plus souvent, allongé.
• Les paupières sont lourdes, avec un œdème situé à la partie externe, entraînant une obliquité des fentes palpébrales.
• Le nez est étroit, pincé, non fonctionnel.
• Déviation de l’arête nasale traduisant une déformation septale, et donc une asymétrie de fonctionnement narinaire ; la forme étroite des narines, traduisant un plus grand effort de lutte contre la dépression inspiratoire.
• Il existe habituellement une béance labiale. S’il y a un contact labial, il est dû à la contraction du muscle de la houppe du menton, qui donne un aspect tendu et caractéristique, en peau d’orange.
• Les lèvres sont sèches, hypotoniques, courtes, avec une perlèche. Il y a rétraction de la lèvre supérieure et éversion de la lèvre inférieure.

Examen endo-buccal

• Tissus mous : la gencive, comme la muqueuse palatine, est inflammatoire, hypertrophique et hyperhémique. La langue est sèche, fissurée.
• Tissus durs : les malocclusions les plus diverses peuvent s’observer en fonction des prédispositions constitutionnelles et des dysfonctions individuelles des enfants. Les malocclusions les plus typiques sont constituées d’une anomalie occlusale transversale, avec une infraclusion incisive plus ou moins marquée et un décalage antéro-postérieur de classe II ou de classe III.
• À l’examen du pharynx, on notera la taille des amygdales, souvent encombrantes.

D’autres signes peuvent être relevés, notamment un sifflement nasal ou des troubles de la posture : les enfants, qui ont du mal à respirer, ont tendance à avancer et à relever la tête.

• Le voile du palais : il peut être trop court, asymétrique, ou trop long (responsable alors de ronflement).

Exploration de la fonction ventilatoire

Tests pour mettre en évidence une pathologie de la ventilation orale :

• Test de Rosenthal : l’enfant doit respirer amplement 10 à 15 fois, la bouche fermée, en inspirant et en soufflant par le nez. Le praticien surveille le pouls. Dans la normalité, le respirateur nasal n’est pas gêné et le pouls n’est pas accéléré ; le test est alors dit négatif. Le test est dit positif si le patient ouvre sa bouche, si son pouls s’accélère ou s’il devient rouge.
• Réflexe narinaire de Gudin : le réflexe narinaire permet de savoir si le nez peut fonctionner normalement. La bouche fermée, on pince le nez pendant deux secondes et on relâche : les ailes du nez doivent « battre » et s’ouvrir.
• Test du miroir de Glatzel : un miroir refroidi est placé sous les narines, et l’enfant est invité à ventiler par le nez (inspiration/expiration). Il faut rechercher la condensation de l’eau contenue dans l’air expiratoire, signant le passage de l’air par les narines.

Les examens complémentaires

La mise en évidence des troubles ventilatoires par l’analyse des clichés radiographiques se veut surtout morphologique. Le praticien pourra observer :

• Sur la radiographie panoramique : apprécier la forme de la cloison nasale, la symétrie, la forme et l’opacité des sinus maxillaires, la présence de cornets hypertrophiés…
• Sur la téléradiographie sagittale :
  • Les tissus mous : forme et rapports des lèvres, posture linguale, forme et situation vélaire, présence de végétations adénoïdes ou d’amygdales hypertrophiques.
  • Les cavités : tailles et opacité des sinus, cornets hypertrophiques, diamètre sagittal de l’oropharynx.
  • Les tissus durs : rotation mandibulaire de Björk, hauteur de l’étage inférieur de la face, situations transversale et verticale de l’os hyoïde.
• Sur la téléradiographie frontale : elle donne d’excellentes informations sur la cloison nasale, les cornets, et les sinus maxillaires.
• Sur la téléradiographie axiale : elle permet le diagnostic différentiel endo-alvéolie/exo-alvéolie.

Autres examens complémentaires :

• Rhinoscopie antérieure et postérieure.
• Toucher pharyngien.
• Endoscopie nasale.
• Test de perméabilité nasopharyngée (bande adhésive).
• Mesure du flux (rhinomanométrie/comparateur oro-nasal).
• Examen cinéfluoroscopique.
• Le scanner.

Les conséquences des troubles ventilatoires sur le massif cranio-facial

Les conséquences morphogénétiques varient selon que l’obstruction est uni- ou bilatérale, symétrique ou asymétrique, partielle ou totale, précoce ou tardive, temporaire ou permanente, et selon les prédispositions héréditaires squelettiques. Il n’y a pas de malocclusion-type de l’obstruction nasale. Schématiquement, on peut distinguer les modifications squelettiques et les modifications alvéolo-dentaires, le plus souvent intriquées.

Les conséquences sur l’équilibre musculaire

Au repos

La posture cranio-cervicale

Une diminution de la perméabilité des voies aérifères oropharyngées, par la présence d’hypertrophies amygdaliennes ou adénoïdiennes, ou autres, a souvent été associée chez les enfants à une posture céphalique adaptative. La première adaptation posturale mise en relation avec l’absence de ventilation nasale est l’extension de la tête sur le cou.

En effet, la position que prend le crâne sur la colonne vertébrale permet de modifier la lumière pharyngée. Quand le crâne est basculé en avant, la mandibule tend à rétrécir cette lumière ; au contraire, elle tendra à l’agrandir lors de la bascule de la tête en arrière. Chez le ventilateur buccal, la posture cranio-cervicale se modifie dans le sens d’une hyper-extension cervicale avec position avancée de la tête pour dégager le pharynx de l’obstruction basi-linguale et permettre à l’air inspiré par la bouche de passer.

Posture vélaire

Lors d’une ventilation orale, le rapport entre le voile du palais et la langue se trouve modifié et le joint linguo-vélaire, qui existe lors de la ventilation nasale afin de maintenir le flux aérien dans l’espace nasopharyngé, ne se forme plus. En effet, pour optimiser la perméabilité oro-pharyngée, le voile prend une position relevée interférant avec les trompes d’Eustache lors d’une ventilation orale.

Posture linguale

Lors de l’extension de la tête sur le cou, la paroi ventrale du pharynx subit un allongement qui éloigne l’os hyoïde et la langue du palais. Ceci explique chez l’enfant ventilateur buccal, la situation basse de l’os hyoïde par rapport au maxillaire et à la mandibule, associée à une position basse et antérieure de la langue pour libérer le passage de l’air.

Posture mandibulaire

En extension cranio-cervicale, l’os hyoïde s’éloigne de la mandibule, ce qui va accroître la tension des muscles mylo-hyoïdiens entraînant un abaissement et une rotation postérieure de la mandibule.

En fonction

La déglutition

Les troubles de la posture, surtout celle de la mandibule chez les ventilateurs buccaux, entraînent un mauvais comportement lingual et labial, et donc une posture linguale basse va influencer la déglutition en modifiant la position de la pointe de la langue.

La mastication

Chez le ventilateur buccal, le bol alimentaire va être préférentiellement trituré par la langue, ce qui favorise l’hypertrophie linguale. Il est soit conservé longtemps en bouche, soit très rapidement avalé.

La phonation

Lors de la phonation, les fosses nasales, les sinus et le nasopharynx jouent le rôle de résonateur. Chez le ventilateur buccal, il peut y avoir une modification du timbre de la voix (souvent caractérisé par une rhinolalie fermée) lors de l’émission des consonnes et des diphtongues dites “nasales” : M et N sont prononcées B et D, ON et AN sont déformés.

Les dysmorphoses squelettiques

Modifications transversales

Plusieurs formes anatomiques, plus ou moins sévères, se rencontrent en fonction de l’unilatéralité ou de la bilatéralité de l’étroitesse nasale et de l’adaptation occlusale mandibulaire :

• Une étroitesse minime unilatérale entraîne une simple différence d’inclinaison des procès alvéolaires, verticalisée du côté mal ventilé, inclinée en vestibuloversion du côté bien ventilé.
• Une étroitesse modérée unilatérale aboutit souvent à un bout-à-bout dentaire transversal (cuspides antagonistes entrant en contact par leur sommet). Cette situation instable et inconfortable induit une latérodéviation fonctionnelle mandibulaire, de manière à obtenir une occlusion d’intercuspidation maximale plus stable, aboutissant à une latéromandibulie fonctionnelle (syndrome de Cauhépé et Fieux). La mastication se fait préférentiellement du côté croisé, aboutissant à une véritable asymétrie mandibulaire avec croissance adaptative condylienne (hypercondylie secondaire adaptative).
• Une étroitesse unilatérale sévère provoque une occlusion croisée homolatérale des secteurs latéraux avec latéromandibulie.
• Une étroitesse bilatérale modérée est souvent masquée par la linguoversion alvéolo-dentaire compensatrice des secteurs latéraux mandibulaires. Elle peut aussi aboutir à une occlusion transversale inversée, symétrique et stable.
• Une étroitesse bilatérale sévère s’accompagne habituellement d’une occlusion croisée transversale bilatérale et souvent d’une classe III dentaire d’Angle symétrique.

Modifications verticales

Excès verticaux

L’excès vertical antérieur est la traduction la plus fréquente de l’obstruction nasale avec son corollaire, la ventilation orale. Cette « face longue » peut être strictement isolée avec occlusion de classe I. Mais le plus souvent, elle est associée à une malocclusion (classe II ou III) et à une béance par interposition antérieure (linguale ou digitale), latérale ou totale.

Les béances antérieures par infra-alvéolies supérieure et/ou inférieure sont souvent secondaires à une interposition linguale par dysfonctions linguales (posture de repos en protrusion, contact langue-lèvre inférieure) et/ou par hypertrophie relative linguale secondaire à l’hyperactivité musculaire de protraction nocturne visant à éviter la glossoptose.

En cas d’hypotonie musculaire constitutionnelle avec “mandibule pendante” permanente (myopathies), toutes les conditions sont réunies pour créer une croissance verticale.

Insuffisances verticales

Chez les patients présentant une parafonction par crispation des mâchoires ou par bruxomanie, une diminution de l’étage inférieur de la face avec supraclusie incisive peut s’observer par défaut de croissance ou ingression molaire.

En conclusion, ces deux cas de figure opposés, excès et insuffisance de la dimension verticale antérieure, ont en commun d’avoir pour origine une obstruction nasale que l’on retrouve pratiquement toujours si on se donne la peine de la rechercher.

Modifications sagittales

Les trois classes d’occlusion (I, II et III) peuvent être associées à une obstruction nasale. La rétromaxillie (ou hypomaxillie) est quasi constante et l’orientation vers l’une ou l’autre des malocclusions est principalement sous la dépendance du comportement des muscles linguaux et masticateurs, ainsi que de la posture cranio-rachidienne.

Classe II d’Angle

La classe II d’Angle est la malocclusion la plus fréquente. Cette grande fréquence est liée, à la fois à l’augmentation de la pollution qui rend la muqueuse nasale sensible à la rhinopathie, et à la diminution de l’allaitement au sein.

L’alimentation par biberon, passive, ne sollicite pas la croissance des cartilages condyliens et favorise l’installation de terrain atopique (défaut d’anticorps maternel, excès de protéines animales allergisantes). Plus tard, l’alimentation molle entretient ce défaut de croissance mandibulaire.

La rétromandibulie physiologique néonatale (décalage de Schwartz), qui se corrige spontanément entre 12 et 18 mois, peut persister du fait de l’hypomaxillie et de la linguoversion des incisives maxillaires qui bloque la mandibule en position rétruse (facteur de dysfonctionnement de l’appareil manducateur).

Les mouvements mandibulaires et la mastication se limitant à des mouvements d’ouverture-fermeture, l’absence de mouvements de latéralité entraîne un défaut de stimulation du cartilage de croissance condylien.

Dans les classes II, division 1, l’interposition du pouce ou de la lèvre inférieure stimule la croissance du maxillaire, corrige la linguoversion incisive (voire crée une vestibuloversion) et contribue à la normalisation positionnelle du maxillaire (voire à une proalvéolie maxillaire), mais ne rétablit pas l’étroitesse transversale et favorise l’aggravation de la rétromandibulie.

La croissance mandibulaire se fait en rotation postérieure lorsque le sujet adopte une position avancée de la tête pour dégager le carrefour aérien, et qu’il ventile la nuit par la bouche. Ces classes II avec béance sont particulièrement difficiles à traiter et récidivent volontiers si l’obstruction nasale n’est pas corrigée. La croissance mandibulaire se fait en rotation antérieure lorsque le sujet présente une parafonction par crispation des mâchoires.

Classes III d’Angle

Les classes III d’Angle reconnaissent plusieurs mécanismes, souvent intriqués :

• Une rétromaxillie (hypomaxillie) ou une hypoprémaxillie, souvent responsable d’une occlusion croisée antérieure (ex. : Syndrome de Binder).
• Une langue basse, hypertrophique et propulsive, généralement associée à une hypertrophie amygdalienne.
• Une promandibulie (beaucoup plus rare) : les facteurs influençant les variations de croissance (rotation postérieure avec face longue et/ou béance, rotation antérieure avec face courte et/ou supraclusie) sont communs à ceux déjà décrits dans les classes II.

Classes I d’Angle

La classe I d’Angle, molaire et non canine, est fréquente chez le « respirateur buccal » qui affecte alors un faciès birétrusif par rétroalvéolie incisive supérieure et inférieure. Ce type de faciès est souvent retrouvé plus tard chez le rhonchopathe apnéique.

La pseudo-classe I est une malocclusion d’identification récente associant rotation mésiopalatine des premières molaires supérieures et encombrement incisif inférieur. C’est en fait une classe II dentaire masquée.

Enfin, il existe très souvent une classe I d’un côté et une classe II de l’autre, l’asymétrie pouvant être de niveau squelettique ou dentaire et de cause multifactorielle (ventilatoire, occlusale, posturale pendant le sommeil…).

Les dysmorphoses alvéolo-dentaires

L’obstruction nasale se traduit par des modifications directes sur l’arcade dentaire maxillaire, tant au niveau du prémaxillaire que du maxillaire, et par des modifications indirectes sur l’arcade dentaire mandibulaire.

Conséquences sur l’arcade dentaire maxillaire

Secteur dentaire incisivo-canin

Normalement, lors de leur éruption, les dents temporaires sont bien alignées et jointives. Secondairement, vers 3 ou 4 ans, du fait de la croissance maxillaire, apparaissent des diastèmes interincisifs (diastèmes de Bogue). L’existence de ces diastèmes est capitale en permettant le supplément d’espace nécessaire à la mise en place des incisives permanentes.

En denture temporaire, en cas d’obstruction nasale, les espaces interincisifs normaux disparaissent, et dans les formes graves, les dents peuvent même se chevaucher. L’absence de diastèmes conduit à une malocclusion par encombrement dans la plupart des cas.

En denture permanente, les incisives centrales maxillaires s’adossent en carène (ou en position inverse), l’incisive latérale et la canine (dernière dent à apparaître le plus fréquemment) parviennent difficilement à faire leur éruption (simple retard ou rétention) ou présentent des anomalies de position (vestibulaire, palatine, rotation). Le défaut de parallélisme des axes incisifs (convergence apicale) traduit l’étroitesse du prémaxillaire et perturbe le trajet d’éruption des canines.

Lorsqu’une incisive latérale est en malposition (rotation le plus souvent), il est fréquent de retrouver une luxation septale antérieure du même côté. De même, en cas de canine retenue, une gêne ventilatoire est souvent constatée, ainsi qu’un abaissement du sourcil homolatéral, par défaut de sollicitation du pilier canin. La correction orthodontique de l’encombrement incisivo-canin est indissociable de la correction orthopédique du rétrécissement de l’orifice piriforme.

À l’inverse, l’agénésie ou l’hypoplasie incisive induit un rétrécissement de l’orifice piriforme par défaut de sollicitation de la croissance du prémaxillaire par l’expansion volumique des germes dentaires. L’obstruction nasale par sténose acquise de l’orifice piriforme est ici de type secondaire.

Conséquences sur l’arcade dentaire mandibulaire

Devant tout décalage du point inter-incisif mandibulaire, il faut évoquer une anomalie maxillaire préexistante. En effet, une des caractéristiques quasi constantes des malocclusions d’origine ventilatoire est d’être asymétrique, ceci étant lié à la prédominance habituelle de l’obstruction nasale dans une des deux fosses nasales.

De nombreux types de dissymétries sagittales ou transversales sont ainsi rencontrés chez les « nez bouchés », quelle que soit la classe d’Angle. Ces latérodéviations mandibulaires fonctionnelles puis organiques doivent être distinguées des déviations mandibulaires positionnelles par déplacement discal ou des déviations dentaires.

Les encombrements dentaires inférieurs sont corrélés à l’obstruction nasale. Dans le secteur incisivo-canin mandibulaire, ils sont liés à un déséquilibre entre la pression linguale centrifuge et les pressions centripètes excessives induites par :

• L’encombrement incisivo-canin maxillaire (hypoplasie maxillaire).
• L’interposition digitale ou labiale inférieure (classe II, 1).
• L’hypertonie de la sangle buccinato-orbiculaire chez les patients présentant une crispation labio-mentonnière.

Cette hypertonie cède au rétablissement de la ventilation nasale et/ou à la mentoplastie fonctionnelle.

Le rôle de la poussée des dents de sagesse en fin de croissance, souvent évoqué pour justifier la récidive de l’encombrement après orthodontie, a fait l’objet de nombreuses discussions. En fait, dans la plupart des cas, l’évolution des dents de sagesse incluses n’a aucune influence sur l’encombrement antérieur. L’inclusion n’est pas davantage un signe d’involution de l’espèce humaine, mais un signe d’obstruction nasale. Les mouvements d’avancée et de bascule antérieure du maxillaire étant limités, il en résulte un encombrement dentaire postérieur qui se répercute sur la mandibule.

Syndrome d’apnées obstructives du sommeil

Une anomalie des voies aérifères ou des muscles respiratoires peut n’entraîner aucun trouble pendant le jour grâce à des systèmes compensateurs, dont la perte pendant le sommeil peut favoriser l’apparition d’apnées. Le SAOS (Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil) se définit par la survenue répétitive, au cours du sommeil, d’obstructions complètes ou partielles des voies aérifères supérieures responsables d’apnées ou d’hypopnées. Il se caractérise par la répétition d’occlusions complètes ou incomplètes du pharynx.

Conclusion

La ventilation a une influence essentielle sur la morphogenèse dento-maxillo-faciale. Les anomalies surviennent la plupart du temps dans les premières années et, même si elles sont transitoires, l’adulte garde toute sa vie les stigmates de cette obstruction nasale passagère.

En pratique, pour éviter les conséquences de l’obstruction nasale chez l’enfant, il ne faut pas hésiter à corriger précocement les déviations antérieures du septum, les hypertrophies des végétations adénoïdes et/ou des amygdales palatines, plus rarement les hypertrophies des cornets. En cas d’endomaxillie, l’expansion maxillaire est le traitement de choix en agissant simultanément sur les fosses nasales et sur les maxillaires.

La ventilation est une fonction vitale qui permet d’apporter l’oxygène nécessaire. C’est aussi celle qui a le plus d’impact sur la croissance faciale.

Physiologie de la ventilation (Orthodontie)

  La prévention des caries repose sur une hygiène bucco-dentaire rigoureuse et des visites régulières chez le dentiste. La maîtrise des techniques d’anesthésie locale est essentielle pour assurer le confort du patient lors des soins. L’imagerie dentaire, comme la radiographie panoramique, permet un diagnostic précis des pathologies buccales. Les étudiants doivent comprendre l’importance de la stérilisation pour prévenir les infections croisées en cabinet. La restauration dentaire, comme les composites ou les couronnes, exige une précision technique et un sens esthétique. Les praticiens doivent rester informés des avancées en implantologie pour proposer des solutions modernes aux patients. Une communication claire avec le patient renforce sa confiance et favorise l’adhésion au plan de traitement.  

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