Pharmacologie Endodontique
I L’ endodonte pariétal:
L’endodonte est caractérisé par une complexité particulière tant du point de vue anatomique qu’histologique.
- Sur le plan anatomique, présence de:
- canaux latéraux, secondaires et accessoires
- des anastomoses et des ramifications apicales
- Sur le plan histologique : Les tubuli dentinaires peuvent créer un système de communication tridimensionnel complexe entre l’environnement canalaire et buccal. Ils varient selon des situations physiologiques et ou pathologiques.
-Sur les dents pulpées, les tubuli contiennent les prolongements odontoblastiques et le fluide dentinaire qui défend la pulpe et s’oppose à la pénétration des bactéries et des toxines.
- -Dans les dents dépulpées, les tubuli déshydratés ne contiennent que les débris nécrotiques des prolongements odontoblastiques. Ils peuvent être aisément traversés par des microorganismes, des toxines et des médicaments. Les procédures mécaniques de préparation canalaire entraînent toujours la formation d’une couche microscopique de débris de surface appelée « boue dentinaire », « smear layer » ou « enduit pariétal”.
- Bien que la composition exacte de la smear layer est encore inconnue, elle est surtout inconstante.
- Toutefois, la présence de deux phases suivantes est indéniable:
- 1-Phase minérale constituées de copeaux de dentine, petits cristaux d’hydroxyapatite de 0.5 à 1.5ùm de long.
- 2-Phase organique constituée de: résidus de la trame collagénique de la dentine et de la prédentine,débris pulpaires, éventuellement de micro-organismes et de leurs produits de métabolisme(toxines,enzymes)
-Pour toute cette complexité endocanalaire, seule l’action mécanique des instruments ne permet pas de réaliser un parage canalaire satisfaisant.
-L’irrigation est indispensable pour atteindre ce but :
Action mécanique + action chimique =notion de préparation bio-chimio-mécanique.
II- Irrigation endodontique
1) Définition de l’irrigation:
- Selon Grossman : action d’éliminer par lavage à l’aide d’une solution d’irrigation tous les débris organiques, minéraux et microorganiques détachés et mis en suspension par l’instrumentation mécanique.
2) Propriétés requises d’un irrigant:
- Propriétés mécaniques:
- Lubrification des instruments, ce qui apporte une aide au parage canalaire
- Mise en suspension des débris, pour faciliter leur élimination
- Nettoyage des parois canalaires
- Permet d’éviter la formation de bouchons de débris dentinaires
- Propriétés chimiques
- Action mouillante, par abaissement de latension superficielle
- Action solvante sur les tissus organiques et minéraux:
• Sur le contenu : solubilisation des débrisorganiques, des débris cellulaires et bactériens, des exsudats des canaux principaux et accessoires
• Sur le contenant : élimination de la boue dentinaire
- Propriétés biologiques:
- Biocompatibilité
- Action antiseptique : action bactéricide et virucide
Pharmacologie Endodontique
3) Produits utilisés:
3,1)Hypochlorite de sodium (NaOCl)
- Découvert au 18ème siècle (eau de Javel), utilisé en industrie textile pour le blanchiment
- Cl2 + 2 NaOH NaOCl + NaCl +H2O
D’autres dérivés : Dichloroisocyanurate de sodium
- Mode d’action
- Réaction de saponification: L’hypochlorite de sodium agit comme un solvant organique et gras qui dégrade les acides gras et les transforme en sels d’acides gras (savon) et glycérol (alcool.
- Réaction de neutralisation: L’hypochlorite de sodium neutralise les acides aminés en formant de l’eau et du sel.
- Formation d’acide hypochloreux:Lorsque le chlore se dissout dans l’eau et qu’il est en contact avec la matière organique, il forme de l’acide hypohloreux hypochloreux (HOCl−) et les ions hypochlorite (OCl−) conduisent à la dégradation des acides aminés .
- Action solvant:
L’hypochlorite de sodium agit comme solvant, libérant du chlore qui se combine avec les groupes protéiques aminés (NH) pour former des chloramines Les chloramines entravant ainsi le métabolisme cellulaire par inhibiton des enzymes bactériennes
- PH élevé:
L’hypochlorite de sodium est une base forte (pH> 11). Son efficacité antimicrobienne est liée au pH élevé qui interfère dans l’intégrité de la membrane cytoplasmique, des altérations biosynthétiques du métabolisme cellulaire et de la dégradation des phospholipides observée lors de la peroxydation lipidique
- Concentration
- Le NaOCl est utilisé à des concentrations comprises entre 0,5% et 6% pour l’irrigation du canal radiculaire
- Commence à être efficace à partir de 1 % ;
- la solution la plus utilisée en OCE est 2,5% qui est obtenu par un mélange d’une dose solution du NaOCL à 13°avec 1,6 dose d’eau distillé
- Le volume :Un changement fréquent du NaOCl frais est important et l’utilisation d’une grande quantité d’irrigant compense la faible concentration. Il ne faut pas oublier que le NaOCl inactivera ses composants très rapidement
- Temps de réaction :Certains articles montreront la destruction bactérienne en 30 minutes lorsque 0,5% de NaOCl est utilisé, tandis que des concentrations de 5 et 6% n’auront besoin que de 30 s pour faire le même travail.. Il est important de se rappeler que la présence de matière organique, d’exsudats inflammatoires, de restes de tissus et de biomasse microbienne consomme du NaOCl et affaiblit son effet.
- Effet sur la dentine : le NaOCl peuvent affecter les propriétés mécaniques de la dentine via la dégradation du collagène de type I de la dentine.
- Profondeur de pénétration :La profondeur de pénétration du NaOCl variait entre 77 et 300 μm, et elle dépend de la concentration, du temps et de la température.
- Effet sur les biofilm :Des solutions de 3% et 6% de NaOCl ont montré l’absence de biofilm alors que NaOCl à1% a montré une perturbation du biofilm
- Température
- L’augmentation de la température des solutions de NaOCl à faible concentration améliore leur capacité immédiate de dissolution tissulaire. L’effet bactéricide
- Il existe divers dispositifs pour
- préchauffer les seringues de NaOCl
- un chauffage in situ du NaOCl par des ultrasons
- Limites et effets indésirables du NaOCl
- Le NaOCl est toxique et a un goût désagréable ,les solutions à 6% sont les plus toxique.
- Si NaOCl est combiné avec de la chlorhexidine, un précipité brun orangé se forme à base de parachloroaniline (PCA), qui peut être mutagène,
- Si NaOCl est mélangé à EDTA, il perd son effet antibactérien .
- Si NaOCl est utilisé à nouveau après EDTA, il provoque érosion de la paroi radiculaire ce qui nuit aux qualités mécaniques de la racine
- L’extrusion du NaOCL au delà de l’apex peut causer des dommages tissulaires considérables,
3,2) Digluconate de chlorhexidine
- Efficacité antimicrobienne de 0,2 à 2 % à très large spectre, sous forme de gluconate, fungicide et faible action virucide
- Faible action solvante
- Aucune action sur le smeayer layer
- Action réduite en cas de présence de tissus nécrosés ,exuda inflammatoire
- Faible toxicité et effet de substantivité (effet continu à long terme)
- Il peut être utilisé en rinçage final après usage de EDTA
- Effet synergique en cas d’association de CHX avec eau oxygéné
- Indiqué surtout chez patients présentant des intolérances à l’hypochlorite (gel à 2 %)
- CHX forme un sel avec l’EDTA plutôt que de subir une réaction chimique
- CHX forme un complexe très mutagène en association avec NaOCL.
Pharmacologie Endodontique
3,3) Iodure de potassium d’iode
- Ils sont utiliser pour la décontamination des surfaces, la peau et les champs opératoires.
- Il présente une activité bactéricide, fongicide, tuberculocide, virucide et même sporicide
- Moins efficace que ke NaOCL
- Efficacité reduite en cas de présence de dentine;debrits tissulaire et cellulaire
- Faible action solvante
3,4) Produits oxydants
Peroxyde d’hydrogène H202 à 10 vol. (3%)
- Antiseptique efficace sur les germes anaérobies,inefficace sur les aérobies
- Effet effervescent : élimination des débris
- Parfois associé à d’autres produits tels que l’hypochlorite à 5 %
- Biocompatibilité mauvaise, car entraîne des réactions apicales inflammatoires
- Hémostatique
- Action d’éclaircissement .
- peu utilisé par certains praticiens
Peroxyde d’urée:
- Sous forme de poudre cristalline à mélanger avec du sérum physiologique
- Bon antiseptique
- Action lubrifiante
- Bonne biocompatibilité, pas de risque inflammatoire
- Peu utilisé
3.4) Agents chélateurs :
- EDTA (Acide Éthylène Diamine Tetra Acetique)
- Action par déminéralisation de la dentine : ils facilitent la pénétration et l’élargissement des canaux fins et minéralisés.
- La molécule active se substitue aux ions calcium Ca+ et provoque une précipitation des sels solubles, ce qui entraîne une déminéralisation de la trame minérale.
- La trame fragilisée, les parois sont moins dures et l’alésage est facilité.
Chélateurs sous forme liquide:
- Permet l’élimination chimique de la boue dentinaire
- Associé à un produit améliorant la mouillabilité du liquide (tensioactif, type ammonium IV)et donc augmentant sa pénétration dans les tubuli dentinaires
- Pas d’action antiseptique propre
- Ex: le Largal
Chélateurs sous forme de pâte
- Même mécanisme d’action
- Effet moussant au contact de l’hypochlorite
- Ex : GlydePrep®, Canal+®: Mélange EDTA avec glycérine et peroxyde d’urée utilisé en per-opératoire
- Lubrification importante avec la glycérine
- Très utilisés en endodontie
- Acide citrique à 6 %
– Action chélatante
– Élimine la smear layer sans déminéralisation excessive des tubuli
3,6) BioPure MTAD et Tetraclean
- Le MTAD, introduit par Torabinejad et Johnson comporte une solution aqueuse de 3% de doxycycline, un antibiotique à large spectre; 4,25% d’acide citrique, un agent déminéralisant; et 0,5% de détergent polysorbate.
- Tetraclean( Muggio, Italie) est similaire au MTAD. Les deux irrigants diffèrent par la concentration d’antibiotiques (doxycycline 150 mg / 5 ml pour MTAD et 50 mg / 5 ml pour Tetraclean) et le type de détergent (Tween 80 pour MTAD, polypropylène glycol pour Tetraclean).
- Utilisation en rinçage final
- Ces irrigants sont capables d’éliminer à la fois la couche de frottis et les tissus organiques du système canalaire infecté
3,7) QMiX
- QMiX contient un analogue de CHX, le triclosan (bromure de N-cétyl-N, N, N-triméthylammonium) et l’EDTA comme agent de décalcification.
- Utiliser pour rinçage final
3,8) Eau ozonée
- L’ozone est un composé chimique composé de trois atomes d’oxygène (O3, oxygène triatomique),
- L’ozone est un bactéricide puissant
- Possibilité de formation des bulles qui provoque des implosions au contacte des surface des parois canalaire , de telles ondes de choc pourraient potentiellement perturber les bio films bactériens, rompre les parois cellulaires bactériennes et éliminer la couche de Smeayer Layer et les débris tissulaire.
- l’eau ozonée est moin efficace sur Escherichia coli et les lipopolysaccharides à l’intérieur du canal radiculaire.
3,9) l’eau activée électrochimiquement
- A eté développé par des scientifiques russes à l’Institut panrusse de génie médical à Moscou.
- Grâce à l’utilisation d’un module électrolytique à écoulement (FEM) dans une solution saline
- Le FEM est capable de produire des solutions qui ont une activité bactéricide et sporicide grâce à la formation d’une solution appelée eau superoxydée
- Le superoxyde n’est pas toxique au contact des tissus biologiques vitaux .
- Le superoxyde élimine efficacement le smeayer layer
- faible de réaction allergique
3,9) Désinfection photo-activée
- Le bleu de méthylène et le chlorure de tolonium ont étés utilisés comme agent photosensibilisant a fin d’assurer la désinfection canalaire
- Le bleu de méthylène en combinaison avec la lumière rouge (PAD) a pu éliminer 97% des bactéries y est compris l’E. Faecalis
- FotoSan est l’un des dispositifs PAD les plus récents introduits en endodontie
- 4) Techniques d’irrigation:
A- Méthode manuelle
- Le matériel nécessaire consiste en une seringue plastique et une aiguille à usage unique plus une aspiration chirurgicale.
- La méthode est basée sur le principe du Contact- Retrait – Ejection
- Placer le stop de l’éguille à la longueur de travail -3mm
- L’aiguille est insérée dans le canal jusqu’au blocage par les parois canalaires. Elle est ensuite retirée de 1 à 2 mm, aménageant ainsi un espace de reflux pour la solution.
- Dans cette position, on éjecte la solution sous très faible pression.
- La solution s’évacue vers l’orifice coronaire et est recueillie par l’aspiration chirurgicale.
Pharmacologie Endodontique
B- Irrigation par pression négative apicale::
1.EndoVac®
- La solution d’irrigation est déposée dans la chambre pulpaire à l’aide de macro canule et aspirée jusqu’à l’extrémité du canal par le biais d’une aiguille fine perforée, ce qui permet d’établir un circuit hydraulique lorsque la solution y remonte
- faible risque d’extrusion apicale des solutions
- Réduite la douleur postopératoire
- Bonne évacuation des débris
2. RinsEndo ®
- Le RinsEndo fonctionne avec un mécanisme d’injection-aspiration de la solution d’irrigation .
- Il s’agit d’une pièce à main reliée au raccord de la turbine sur l’unit dentaire
- Il présente un risque d’extrusion apical
C- Irrigation par system sonique et ultrasonique
1.Irrigation passive ultrasonore
- L’irrigation passive ultrasonore intermittente implique d’effectuer plusieurs remplissages du canal avec la solution d’irrigation et de mettre en œuvre plusieurs cycles d’activation avec la lime ultrasonore.
- Réchauffe la solution d’hypochlorite et potentialise l’effet antibactérien
- Efficace dans l’élimination des débris canalaires
- Les limes ultrasonores ne doivent être utilisées que lorsque la préparation est complètement terminée afin de permettre une insertion profonde sans contact direct avec les parois canalaires.
2. ProUltra® PiezoFlow® (Irrigation continue ultrasonore)
l’irrigation continue ultrasonore effectuée utilise un unit ultrasonore spécifique avec une pièce à main sur laquelle est soudée une aiguille de 25 G qui délivre à pleine puissance la solution et la vibration
3. EndoActivator®
- Il s’agit d’une pièce à main sonore sans fil, qui permet d’activer la vibration d’inserts en plastique flexibles et résistants qui se conforment à la préparation canalaire finale à une fréquence de 10 000 cycles par minute
- l’insert de l’EndoActivator® est utilisé à 1 mm de la longueur de travail avec un court mouvement de va-et-vient vertical pendant11 minute après instillation dans le canal de 1 ml d’EDTA et pendant 30 secondes après instillation
- Efficace lors de l’élimination de débits canalaires, hydroxyde de calcium et le reste de matériaux d’obturation en cas de retraitement
4. Seringue Vibringe®
Elle s’apparente à une seringue manuelle pour délivrer l’irrigation mais, fonctionnant à piles, elle engendre des vibrations sonores au niveau de l’aiguille à une fréquence de 9 000 cycles par minute
5. GentleWave®
- Il se compose d’une unité centrale à partir de laquelle des pompes à haute pression envoient un débit d’irrigation dégagé à grande vitesse vers une pièce à main spéciale avec une pointe de la pièce à main placée dans la chambre pulpaire .
- Le courant d’irrigation se propage sous forme de nuage au système canalaire .
- Selon le fabricant, l’effet est basé sur l’énergie sonore à large spectre.
- L’irrigant est aspiré à travers plusieurs petits trous dans la pièce à main couvrant la cavité d’accès, et créant une pression négative stable dans tout le système canalaire.
D- Disinfection canalaire par LASER
- Plusieurs laser ont été utilisé pour la désinfection canalaire (Ho : YAG) ,CO2 et le laser Diode, ce dernier s’est révélé efficace contre , 99,98% des bactéries et agit efficacement sur la boue dentinaire
- (PIPS ™) est une nouvelle technologie utilisant l’irrigation activée par laser a été introduite. Le flux photo acoustique induit par photons utilise un laser Erbium a faible énergie génére une onde de choc photoacoustique dans tout le système radiculaire sans avoir besoin d’agrandir les canaux
E- Irrigation par Nanoparticules antibactériennes
- Les nanoparticules sont des particules microscopiques ayant une ou plusieurs dimensions dans la plage de 1 à 100 nm.
- . Les nanoparticules antibactériennes ont un large spectre d’activité antimicrobienne et une faible à résistance microbienne que les antibiotiques.
- Elle peuvent être mélangées avec des irrigants, un photosensibilisateur et des matériaux d’obturation canalaire .
F- Protocole de désinfection suggéré
Les étapes suivantes sont les plus couramment utilisées:
- irrigation par 2,5 à 5% de NaOCl tout au long de l’instrumentation canalaire jusqu’à ce que la forme finale du canal soit atteinte ( éguille est placée à 3 mm de la LT sans blocage ).
- Activation et chauffage du NaOCl frais ( par conne de Gutta, ultrasons, sonique ou laser) pendant env. 30.
- Les dispositifs de pression négative apicale sont facultatifs pour améliorer l’irrigation apicale sans extrusion (ex. Endovac).
- Rinçage canalaire avec (EDTA, acide citrique, etc.) pendant env. 1 min
- rinçage final:
- une. NaOCl frais pendant env. 1 min ou
- b. CHX, QMiX ou
- c. Alcool ou
- ré. Sécher avec des pointes de papier et obturer
III- Médications intracanalaire temporaires
A- L’hydroxyde de calcium :
L’hydroxyde de calcium de formule Ca(OH)2, encore appelé chaux hydratée, chaux délitée ou chaux éteinte, provient du mélange de chaux vive (CaO) et d’eau.
C’est une fine poudre cristalline, blanche et instable qui, au contact de l’air, se transforme en carbonate de calcium. Son PH:Varie de 9.5 à 12.5 .
Présentation:
- Formule magistrale :
La poudre du CaOH2 est mélangée avec une solution quel que soit :du sérum salé, solution anesthésique sans vasoconstricteur ou l’eau distillée sur une plaque de verre jusqu’à obtention d’une pâte homogène, Le canal parfaitement sec, on obture à l’aide d’un bourre pâte de Lentulo ou une broche jusqu’à la limite déterminée auparavant par une radiographie
- Préparations commerciales : sous fourme de pate présentée en seringue avec des embouts ex : Endocal
- Cônes de CaOH2 :
- Pointes composées de gutta-percha (42%), d’hydroxyde calcium (52%), de chlorure de sodium, d’un agent mouillant et de pigments de couleur.
- –Pointes prêtent à l’emploi, stables de forme mais suffisamment flexibles pour permettre une insertion facile, même dans les canaux radiculaires courbés.
Propriétés
- Action antiseptique : avec un PH de 11, une pâte d ‘ hydroxyde de calcium a un effet anti-bactérien, aucun micro organisme pathogène dans l ‘ endodonte ne pourrait survivre à ce PH.
- Action anti – inflammatoire le CaoH2 contrarie l ‘ action des ostéoclastes en s‘opposant à l ‘ acidose,
- -Action ostéo inductrice : ce ciment est capable d ‘ entraîner la formation de barrières calcifiées(tissus durs néoformés).
- -Effet hémostatique : les propriétés hémostatiques sont dues à la présence d ‘ions Ca+ qui pourrait diminuer la perméabilité capillaire entraînant une diminution importante du fluide plasmatique.
- Action anti exsudative : L’effet anabolisant du CaOH2 sur les tissus péri apicaux contribue à lutter contre les sérosités et les exsudats intra canalaires .
- Action sédative : Propriété non négligée due à la libération du salicylates lors de la solubilisation progressive du produit.
B-Digluconate de chlorhexidine
- CHX peut être utilisé sous forme de gel à2% comme médication intra canalaire
- CHX mélangé Ca (OH) 2 est beaucoup plus efficace pour désinfecter la dentine infectée par E. faecalis et la levure C. albicans
C-Verre bioactif
- Des recherches sont en cours sur l’utilisation du verre bioactif comme médicament intracanal.
- le verre utilisé était composé de 53% de SiO2, 23% de Na2O, 20% de CaO et 4% de P2O5
- Lorsqu’il est utilisé dans les canaux radiculaires, le verre bioactif tue les bactéries, dont le mécanisme reste mal élucidé
D- Les désinfectants :
1-Phénols et composés:
- Le phénol est un poison protoplasmique qui entraîne une coagulation des protéines.
- C’est un produit volatil
- Analgésique
- Très irritant sur les tissus vivants
- ex: CPCM de walkoff (Parachlorophénol, camphre et menthol )
2-Mercryl:
- composé de :Mercurolentol, sulfate de laryl et de Na,
- activité antifongique: sur candida-albicans.
- Activité bactériostatique à large spectre et plus particulièrement sur les cocci gram+
3-Aldéhydes:
Le formol : Antiseptique puissant, toxique mais combiné avec le crésole ou le thymol, il devient moins irritant.
Le glutaraldehyde: Est moins volatil que le formolaldehyde, son pouvoir irritant est considérablement diminué.
Actuellement, les produits formolés (Type OSOMOL) sont contre indiqués et ne doivent plus être utilisés dans les traitement endodontiques
E- Les antibiotiques :
- Ex: Grinazol (métronidazole) et la Septomixine (sulfate de polymixine, néomycine) et le Cortexan(sulfate de framycétine),
- Parfois associés à des anti-inflammatoires.
- Ils sont introduit dans le canal à l’aide d’ un bourre pâte ou une broche
- Ne sont plus utilisés en raison des manifestations allergiques, de sensibilisation et de résistance.
Pharmacologie Endodontique
F- LES CORTICOSTÉROÏDES :
- Ils diminuent la douleur de façon significative (Dexamétasone).
- Ils diminuent l’immunité ce qui rend le périapex plus sensible aux infections
- Ces médicaments sont des agents toxiques agissant localement
- leur usage systématique comme médicament intracanalaire est déconseillé.
E- les sédatifs :
Pulpéryl:
L’endodonte est caractérisé par une complexité particulière tant du point de vue anatomique qu’histologique.
- Sur le plan anatomique, présence de:
- canaux latéraux, secondaires et accessoires
- des anastomoses et des ramifications apicales
Sur le plan histologique :Les tubuli dentinaires peuvent créer un système de communication tri
Pharmacologie Endodontique
Les caries non traitées peuvent atteindre le nerf de la dent.
Les facettes en porcelaine redonnent un sourire éclatant.
Les dents mal alignées peuvent causer des maux de tête.
Les soins dentaires préventifs évitent des traitements coûteux.
Les dents de lait servent de guide pour les dents définitives.
Les bains de bouche fluorés renforcent l’émail des dents.
Une consultation annuelle permet de surveiller la santé bucco-dentaire.