Pharmacologie des anesthésiques locaux

Pharmacologie des anesthésiques locaux

Les objectifs

1. Définir un anesthésique local (AL) 
2. Connaitre molécules de chaque classe d’anesthésique local  
3. Connaitre les propriétés pharmacodynamiques des anesthésiques   locaux
4. Connaitre les agents vasoconstricteurs   

Plan

• Introduction 
• Propriétés physico-chimique
• Mécanisme d’action
• Propriétés pharmacodynamiques
• Proprétés pharmocucinétique
• Usage pratique 
• Les vasoconstructeurs 
• Conclusion

I.Introduction

Definition

• Les anesthésiques locaux se définissent comme une substance médicamenteuse, qui bloque d’une façon  sélective et réversible la conduction nerveuse (sensitive,  sensorielle, sympathique, parasympathique et motrice)  sans altération du nerf ni la perte de conscience.
• Au niveau moléculaire ces médicaments agissent en ralentissant la vitesse de dépolarisation des fibres nerveuses et l’entrée de sodium

Historique 

•  Le premier anesthésique local fut la cocaïne utilisée par Koller en 1884.  
•  La cocaïne, qui est un ester de l’acide benzoïque, n’est plus utilisée  

Comme anesthésique local.

• Ces substances, découvertes il y a plus d’un siècle, se répartissent au sein de deux familles chimiques distinctes :  

• les aminoesters (tétracaïne, procaïne…)  

• et les aminoamides (lidocaïne, bupivacaïne…).

Propriétés physico-chimiques  

Les AL sont composées de 3 éléments: 

• Un pole lipophile : structure aromatique responsable des propriétés anesthésiques (fixation, diffusion,  activité)  

• Une chaine intermédiaire: conditionne le métabolisme  (durée d’action, toxicité) 

• Un pole hydrophile: dérivé amine conditionnant  l’hydrosolibilité et la fixation protéique

Structure chimique des AL

Pharmacologie des anesthésiques locaux

Classification :  

Rappel sur le potentiel d’action

La perméabilité des membranes aux ions change en fonction du potentiel transmembranaire. 

     – Au repos la perméabilité au potassium est accrue

          –  A l’arrivée de l’influx nerveux, la dépolarisation  augmente la perméabilité au sodium Le potentiel de membrane passe de –70 à + 35 mV.  

        – Ce phénomène se propage le long du nerf

        –  La repolarisation résulte d’une diminution de la perméabilité des canaux   sodiques et d’une excrétion de sodium du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire. 

Mecanisme d’action des AL 

• In situ, les AL existent sous forme ionisée ALH+ et non ionisée AL.  
•  La forme non ionisée AL (forme libre, non liée aux protéines) diffuse et franchit la membrane cellulaire, mais c’est la forme ionisée ALH+ qui se lie au canal sodique du côté intracellulaire et le bloque. 
• L’affinité des ALH+ est plus élevée pour l’état inactivé et ouvert du canal, c’est-à-dire l’état dépolarisé.  
•  Le bloc est donc favorisé par une fréquence de stimulation nerveuse élevée.

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                                                                                                                            – AL pénètre le nerf sous forme non ionisée                                                                                                                                                                                                                                                      

                                                                                                                            – se fixe sur canale sodique,sous forme ionisée

                                                                                                                           – Bloc la conduction du PA, et augmentation de                  

                                                                                                                              Période réfractaire   

Les AL bloquent plus facilement les petites fibres non myélinisées que les grosses fibres myélinisées ;  

• ainsi, la chronologie d’installation du bloc est la suivante :  

• Fibres B (système sympathique) → fibres C et Aδ (sensibilité thermoalgique)  

           → Aβ (sensibilité épicritique) → fibres Aα (motricité) ; la régression du bloc se fait en sens inverse. 

L’action pharmacologique des AL dépend de sa solubilité dans les liquides, de sa liaison aux protéines, et de son pka 

1. la liposolubilité : l’activité d’un AL dépend de son passage à travers  les membranes nerveuses donc de sa liposolubilité, 
2. Liaison aux proteins plus le taux de liaison aux protéines de plasma sera élevé plus la durée d’action de l’AL est longue, cette fixation réduit la quantité d’AL disponible pour agir sur le nerf mais  constitue un réservoir fonctionnel libérant progressivement l’AL. 
3. Pka : Les AL sont des bases faibles à Pka compris entre 7,8 et 8,9. Ceux dont le Pka est le plus proche du PH physiologique ( ≈ 7 )  diffusent le plus rapidement à travers la membrane nerveuse par leur  faible potentiel d’ionisation.

Pharmacocinétique

1. La demi-vie plasmatique 

• Elle est très variable mais en général brève. 

• Elle n’est pas reliée à la durée de l’effet qui dépend de la nature du tissu où est administré le médicament mais aussi de l’utilisation simultanée  d’adrénaline

2. Métabolisme  

 en fonction de la structure chimique  

• Les esters (procaïne, tétracaïne) sont hydrolysés au niveau  du plasma par les pseudo-cholinestéases et donnent  naissance à l’acide para-aminobenzoïque qui est sans  doute à l’origine des réactions allergiques auAL  

•Les amides  

– Ils sont métabolisés par les amidases du foie.  

– L’insuffisance hépatique mais aussi certains médicaments  s’accompagnent  d’un allongement parfois considérable de la 1/2 vie et d’une prolongation  des effets pharmacologiques 

   3- Résorption

• Les AL ont tous tendance à diffuser à partir de leur point d’application.  
• L’importance et la vitesse de la résorption dépend de la vascularisation du tissu.  
• Ainsi, après une application locale les concentrations plasmatiques obtenues peuvent être identiques à celles observées après une injection intraveineuse.  
• Cette diffusion non recherchée explique les effets indésirables prévisibles
•  La résorption peut varier avec l’âge en raison de  modifications de la vascularisation ou de la quantité de graisse contenue  dans l’espace épidural. Chez l’enfant plus âgé et l’adulte, la résorption des anesthésiques locaux  après injection sous-cutanée est très rapide 

  4- Distribution : 

• La concentration sanguine dépend de la quantité du produit administrée, de la vitesse de 
  résorption vasculaire, de la distribution tissulaire, du métabolisme (biotransformation) et de l’élimination du produit.

5-Facteurs modifiants l’activité des AL

Site d’injection:

• L’acidose diminue la diffusion et augmente la toxicité. 
• L’addition d’un vasoconstricteur prolonge la durée  d’action, diminue la vitesse de résorption et la toxicité

      Le métabolisme: 

–  L’hyperthermie augmente le métabolisme et  l’élimination des agents amides

–  L’insuffisance hépatique sévère, la diminution du débit  hépatique  augmentent la durée d’action et la toxicité  des amides.  

–  Le déficit en pseudo cholinestérases augmente la durée  d’action et la toxicité des esters.
–  L’insuffisance rénale prolonge l’action des A-L 

–  L’insuffisance cardiaque, l’état de choc, les  bêtabloqueurs et la ventilation augmentent la toxicité  des anesthésiques locaux Amides. 

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Pharmacodynamie

1. Sur le système nerveux central: 

      A faibles concentrations,  

• les AL peuvent déterminer des étourdissements, une sensation de tête vide, une somnolence.  
• On note également une activité anticonvulsivante par inhibition des flux sodiques  dans les foyers épileptogènes.
  A concentrations moyennes,  

Apparaît une agitation psychomotrice, frissons, tremblements des extrémités. 
          A fortes concentration,  

– les AL dépriment l’activité du SNC avec sédation, troubles de la conscience et  dépression respiratoire.  

    2-  Sur le Poumon : 

Aucun effet sur la mécanique thoracique 

aucun effet de la lidocaïne, de la mépivacaïne et de la  bupivacaïne sur les réponses à l’hypoxie /hypercapnie 

2. Sur le Cœur : 

A faibles doses:  

– les AL se comportent comme des anti-arythmiques (classe I) dont l’action  prédomine au niveau des fibres dépolarisées et donc des foyers arythmogènes. 

Ceci rend compte de l’utilisation de la lidocaïne dans le traitement des arythmies  ventriculaires de l’infarctus du myocarde ou des intoxications digitaliques. 
A forte dose:  

– des effets sur la conduction (allongement de l’espace PR et élargissement du  complexe QRS), une bradycardie sinusale et un effet inotrope négatif  

3. Effets vasculaires périphériques :  

• Ils s’observent surtout avec les dérivés amidés (exemple : lidocaïne). 

-Aux faibles doses survient une vasoconstriction  

– Aux fortes doses on note une vasodilatation périphériques qui associée  aux propriétés inotropes négatives participent à la chute tensionnelle des  surdosages en AL. 

4.  Sur le Muscles: Diminution de la transmission neuromusculaire à des doses élevées 
5. Sur le Tube digestif : Action spasmolytique sur les voies biliaires, nausées, vomissements d’origine centrale.

PRINCIPAUX ANESTHESIQUES LOCAUX: Usage

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              LES VASOCONSRICTEURS: 

1.  Définition : 

Les vasoconstricteurs encore appelées sympathomimétique sont  similaires aux médiateurs du système nerveux sympathique, et  sont classés en 2 familles : 

1. les catécholamines : 

• l’adrénaline (épinéphrine) : 

Est le produit le plus utilisé ; l’adrénaline compense l’action dépressive des  

anesthésiques locaux sur le coeur et la circulation en agissant sur les récepteurs  adrénergiques α, β1 et β2 et tout le système sympathique 

•  Utilisé à des concentrations de 1/100000 (1mg/100ml) ou de 1/200000  (2mg/100ml) 

• la noradrénaline (norépinéphrine): possède des effets  secondaire 9 fois > que  l’adrenaline . 

b-  Les non-catécholamines : La néo-cobéfrine,la néo-synéphrine, et la félypressine.
2 – Mode d’action des Vaso-constricteurs : 

Ils agissent de 3 façon différentes : 

 -Par action direct :sur les récepteurs adrénergique (cas de l’adrenaline et la 
noradrenaline) 

-par action indirect : en simulant la sécretion de la Noradrenaline . 

 -Soit en combinant les deux à la fois. 

3- Indication des vasoconstricteurs : 

-indiqués surtout pour les actes de chirurgie buccale tout en : 

-diminuant le saignement 

-et augmentant la durée de l’acte 

-Utilisés pour toute les techniques d’anesthésie locale et loco-régionale mais n’est  pas toujours indispensable. 

4- Pathologies contre indiquant les vasoconstricteurs associés à  l’AL : 

-Le phéochromocytome (tumeur très riche en adrénaline 
et noradrénaline) constitue une contre indication absolue.
-Os irradié : au delà de [40 GY] 

-Patient arythmique : risque cardiaque. 

5- Pathologies ne contre indiquant pas les vasoconstricteurs associés à l’AL : 

-Les patients hyper et hypothyroïdiens stabilisé 

-Sujet hypertendu stabilisé 

-Chez les cardiopathies coronariennes 

-chez les asthmatiques sauf les cortico-dépendant à cause des  sulfites  ou Les crises d’asthme pourraient être provoquées par  des doses minimes inférieures à 1 mg ; ces doses peuvent être 
atteintes en anesthésiologie dentaire, en cas de gestes multiples

Conclusion

La bonne connaissance de la pharmacologie   et des règles de bonne pratique clinique fait de l’anesthésie locorégionale une technique sûre, efficace et dont les contre-indications sont rares 

Pharmacologie des anesthésiques locaux

  Les caries non traitées peuvent atteindre le nerf de la dent.
Les facettes en porcelaine redonnent un sourire éclatant.
Les dents mal alignées peuvent causer des maux de tête.
Les soins dentaires préventifs évitent des traitements coûteux.
Les dents de lait servent de guide pour les dents définitives.
Les bains de bouche fluorés renforcent l’émail des dents.
Une consultation annuelle permet de surveiller la santé bucco-dentaire.
 

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