Patients sous chimiothérapie

Patients sous chimiothérapie

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

• Connaitre les effets de la chimiothérapie sur la cavité buccale
• Améliorer l’état bucco-dentaire des cancéreux
• Mettre en œuvre des stratégies thérapeutiques adaptées à chaque stade de PEC

Introduction

En premier lieu, le cancer se définit comme étant une accumulation de mutations à partir de cellules saines, et où la division cellulaire devient totalement incontrôlable. Il en résulte des divisions anarchiques, mal contrôlées, ingérables qui conduisent à la structuration et l’installation du processus tumoral qui de plus, pour son développement, nécessite une participation sanguine conséquente.

En effet, cette prise en charge constitue un élément de sélection crucial quant aux attitudes thérapeutiques odontologiques, car déjà le cancer en lui-même et surtout lorsqu’il est associé aux différentes thérapeutiques anticancéreuses, il est à l’origine de modifications métaboliques. De plus, lorsqu’ils sont combinés à des actes dentaires intempestifs, sans préparation préliminaire, ces changements exposent, davantage, le cancéreux aux multiples risques dont les complications hémorragiques et infectieuses.

Presque toutes les drogues anti-mitotiques provoquent une toxicité hématologique, puisqu’elles détruisent en même temps les cellules souches multipotentes au niveau de la moelle, ce qui aggrave d’une façon significative, la thrombopénie, la neutropénie et l’anémie.

1. Définition de la chimiothérapie

Consiste à utiliser des médicaments qui visent à détruire les cellules cancéreuses, à proximité ou à distance de la tumeur primitive. Le principe est de viser les cellules qui se multiplient rapidement, elle est indiquée dans environ 80% des cas, pendant une période généralement inférieure à un an. (La greffe de cellules souches hématopoïétiques est parfois utilisée dans certains cas de neuroblastomes et sarcomes d’Ewing métastatiques)

2. Effets la chimiothérapie sur la cavité buccale

La chimiothérapie utilise des cytostatiques ou antinéoplasiques pour détruire les cellules cancéreuses. Certains de ces produits affectent la synthèse ou la formation de l’ADN, alors que d’autres interagissent avec l’ARN et les protéines.

La chimiothérapie peut s’administrer en :

• Per os (cyclophosphamides…), en IV (méthotréxate…), en intrapéritonéale ou en intravésiculaire ;
• monochimiothérapie ou « chimiothérapie exclusive » ou dans la majorité des cas sous forme d’une combinaison de plusieurs molécules. Cette « polychimiothérapie » ou « thérapeutique combinée » empêche la division cellulaire à différents stade de la maladie la rendant ainsi plus efficace.

Pendant ce traitement, le patient est en phase aplasique chimio ou hémato induite qui se déclenche entre le 4^ème et le 7^ème jour après le début de la cure et ce jusqu’à environ le 21^ème jour après la cure.

Cette phase aplasique est liée à l’absence presque totale de cellules souches hématopoïétique qui produisent les globules rouges, blancs et les plaquettes, ce qui provoque

• une thrombopénie grave
• une leucopénie grave
• une anémie grave

Par ailleurs, au niveau de la muqueuse orale, les effets secondaires consécutifs à l’action toxique et nocive de la chimiothérapie sur les cellules saines qui se trouvent ainsi altérées ou détruites, sont aussi aggravés par les désordres hématologiques.

• Les manifestations muqueuses se traduisent par une altération du goût, des douleurs à la déglutition, une sécheresse buccale elle-même responsable, de caries dentaires, d’inflammations comme

• les mucites : sous forme d’ulcérations très douloureuses de la muqueuse buccale
• les stomatites et par des ulcérations très douloureuses qui apparaissent généralement dès le 5^ème au 7^ème jour après le début de la chimiothérapie.

• Les manifestations muqueuses liées à la thrombopénie par diminution du taux de plaquettes sanguines s’expriment cliniquement par des pétéchies, des gingivorragies des ecchymoses voire des hémorragies

• Les manifestations muqueuses liées à la leucopénie, les polynucléaires neutrophiles en particulier, se traduisent par des :
• infections : qui peuvent être fongiques, bactérienne ou virales, les conséquences algiques de ces infections buccales sont très importantes, car elles ont souvent un caractère diffus, ulcéreux, érosif ou nécrotique, elles peuvent aussi être le point de départ d’une septicémie.

• Les infections fongiques : Il s’agit fréquemment de candidoses buccales qui se présente sous 2 formes cliniques : une forme aigüe : le muguet et une forme chronique : la perlèche.
• Les infections bactériennes : La complication bactérienne serait favorisée par un manque d’examen bucco-dentaire et absence de soins dentaires avant et pendant le traitement.
• Les infections virales : Elles sont principalement dues à Herpès simplex virus (HSV). Elles surviennent à la suite d’une réactivation de ce virus chez les sujets préalablement infectés.

Elles s’expriment, cliniquement, sur les muqueuses buccales (lèvres, gencives…) par une rougeur, des vésicules, des douleurs à type de brûlures, des lésions herpétiques justifiant un traitement par voie topique ou systémique.

Elle

• Les atteintes dentaires liées notamment à l’hyposialie et au manque d’hygiène buccale sont potentialisés par la fragilité dentaire. A ce propos, nous soulignons que Les enfants recevant une chimiothérapie et /ou une radiothérapie durant les premières années de leur vie présentent les plus graves anomalies dentaires car les dents ne sont pas encore matures. Les anomalies touchant les dents immatures sont plus ou moins sévères selon leur degré de maturité, elles engendrent des troubles esthétiques et fonctionnels et régroupent des anomalies de morphologie : nanisme corono-radiculaire, microdontie; des anomalies de structure par hypoplasie de l’émail; des anomalies de nombre par agénésie; des retards d’éruptions dentaires.

3. prise en charge des patients sous chimiothérapie

Elle repose essentiellement sur la prévention qui doit se faire normalement et obligatoirement avant la prise en charge thérapeutique anticancéreuse et, dès la 1^ère consultation.

Lorsque la thérapeutique anticancéreuse est programmée

La collaboration avec l’oncologue permet de recueillir tous les renseignements, à propos de l’état de santé du malade et des thérapeutiques anticancéreuses en cours, représente un préalable indispensable pour la prise en charge de ces patients, par le praticien dentaire, qui à son tour procèdera à :

• Un examen clinique minutieux à la recherche de foyers infectieux qui peuvent être la source de complications notamment lorsque ces patients sont dans un état d’immunodépression ;
• Un bilan radiologique, comprenant une rétroalvéolaire et un orthopantomogramme, doit compléter l’examen précédent. Il permet d’apprécier l’état des racines dentaires, le péri apex, les structures osseuses sous-jacentes…;
• prendre en considération la cicatrisation obtenue après un délai d’environ 21 jours. Le respect de ce délai permet de minimiser les complications.
• La demande d’un bilan sanguin dont les résultats vont conditionner nos gestes thérapeutiques.

Quelque soit le geste bucco-dentaire prévu des mesures préventives s’imposent Le brossage dentaire dont les impératifs sont les suivants :

• Il doit durer au minimum 2 minutes, à raison au minimum 2 fois par jour notamment après le petit- déjeuner et le dîner ;
• La brosse à dent doit être changée tous les 3 mois voire moins si les poils de la brosse sont abimés
• Des compresses imbibées de sérum physiologique, de bicarbonate de soude ou de chlorhexidine doivent être utilisées lorsque le brossage devient trop difficile, surtout pendant les phases de traitements et un anesthésique de contact type Xylocaïne peut y être associé ;
• La prescription de bains de bouche antiseptiques, par exemple la chlorhéxidine à 0.12%, à raison de 3 fois par jour après chaque repas est recommandée avant et après le geste thérapeutique ;

La prescription d’antibiotiques, motivée bien entendu par l’infection ou par le risque infectieux, est recommandée 24 heures avant l’intervention et ce jusqu’à cicatrisation muqueuse totale ou jusqu’à tarissement de l’infection, dans des conditions d’asepsie strictes.

A titre préventif, l’amoxicilline ou Azitromycine en cas d’allergie aux bétalactamines est recommandée et la posologie doit être adaptée;

• A titre curatif, l’association amoxicilline-acide clavunamique ou métronidazol est préconisée jusqu’à tarissement de l’infection.

• Il est préférable d’éviter les anesthésies intra ligamentaires, intra septales et intra osseuses ;
• Il est conseillé d’utiliser des vasoconstricteurs sauf contre-indication formelle ;
• Il est recommandé également, de procéder par secteur et attendre 2 mois avant l’intervention suivante, en cas d’extractions dentaires multiples ;
• La technique chirurgicale qui doit être la moins traumatisante que possible nécessite la régularisation systématique des bords osseux tranchants ;
• Tenir compte du risque hémorragique(Les procédés d’hémostase locale, les mèches résorbables, et la fermeture hermétique sans tension doit être privilégiée avec points séparés);
• le praticien doit chaque fois que possible, intervenir, à la phase qui l’expose à des risques mineurs, c’est-à- dire, soit entre deux cures de chimiothérapie, ou bien à la phase de rémission, mais parfois, la nature des foyers (aigus) constitue une urgence (ex : cellulite collectée), et impose ainsi une prise en charge rapide, avec beaucoup de précautions pour prévenir les complications graves (hémorragiques et infectieuses).
• Ainsi, à la phase sévère de la maladie, ou d’aplasie médullaire, tout traitement invasif bucco-dentaire devient Strictement interdit.
• Si l’acte odontologique est urgent, seul le médecin traitant est habilité, en fonction du bénéfice/risque d’envisager les schémas thérapeutiques suivants :

• Modifier la posologie, reporter voire arrêter temporairement le traitement ;
• Proposer le report ou non d’un geste dentaire notamment sanglant. Mais en présence de dents douloureuses des gestes d’urgence non à risques sont possibles, et les dents non restaurables nécessitent une amputation coronaire.
• les risques sont élevés (hémorragiques et infectieux), le nombre de plaquettes sanguines peut être abaissé au-dessous de 50000/ml de sang, les foyers aigus seront refroidis par antibiothérapie massive, le collections purulentes drainées, avec recours à une transfusion de culot plaquettaire et de préférence en salle aseptique pour limiter le risque infectieux chez ce malade déjà immunodéprimé. Par contre, l’élimination des foyers latents et potentiels, sera reportée jusqu’à ce que l’état général du malade s’améliore, et les risques deviennent moins graves.
• A la phase modérée de la maladie, les mêmes risques existent mais de moindre gravité, et on intervient pour éliminer les foyers infectieux latents, potentiels ou aigus.

• Entre deux cures et après la phase aplasique, des traitements invasifs peuvent être mis en place.

-Toute extraction doit se faire 3 jours avant le nouveau cycle de cure.

• Traitement des mucites
• Traitement des infections fongiques
• L’hypertrophie gingivale

-Elimination du biofilm sous-gingival par surfaçage et irrigation sous-gingivale à base de Chlorhexidine.

-Suppression des facteurs locaux aggravants tels que les lésions traumatiques au niveau gingival (restaurations débordantes ou mal ajustées).

CONCLUSION

La prise en charge bucco- dentaire de ces malades doit être faite avec rigueur et des précautions particulières, mais avec la concertation interdisciplinaire pour un intérêt commun qui est: le malade.

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Patients sous chimiothérapie

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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