Patients sous bisphosphonates

Patients sous bisphosphonates

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

Augmentation récente et importante d’ostéonécrose

L’intérêt de connaitre les bisphosphonates, leurs conséquences sur la cavité buccale et en odontologie. Arrêter ou maintenir les Bps

Y a-t-il un consensus pour la prise en charge de ces malades?

INTRODUCTION

Au cours de ses dernières années, nous recevons de plus en plus, dans nos consultations quotidiennes des patients candidats ou bien déjà sous traitement bisphosphonates.

Ces derniers présentent des conséquences sur la cavité buccale.

Nous sommes convaincus que le rapport bénéfice / risque de telles prescriptions occulte certains effets secondaires au niveau maxillaire, dominés par une nouvelle pathologie.

• La pathologie est : ONM, OCNM : ostéonécrose des maxillaires, osteochimionecrose des maxillaires apparue depuis 2003.

1. HISTORIQUE

ère

-1 synthèse des Bps de 1865 ; dans l’industrie (textile, huiles…) pour leur capacité d’inhiber la

précipitation du CACO3.

-En 1970, Fleisch et Al ont décrits les effets in vivo et in vitro des pyrophosphates inorganiques.

ère

-En 1990, synthèse de la 1 génération des « biphosphonate »: etidronate, clondronate.

-En 1995, FDA approuve l’utilisation des Bps (AREDIA) dans le traitement des : métastases osétolytiques,

-En 1998, FDA approuve l’utilisation Risedronate (Actonel) par voie per os.

-En 2001, FDA approuve l’utilisation du zolédronate.

2. RAPPEL sur la physiologie de l’os

L’os est un tissu dynamique et le remodelage osseux est assuré par des cellules qui résorbent l’os (ostéoclastes) et des cellules qui forment l’os (ostéoblastes). Le calcium, le phosphore et la vitamine D sont indispensables à la minéralisation de l’os formé par ces ostéoblastes. L’agencement ou l’architecture des travées osseuses est sous la dépendance d’autres cellules : les ostéocytes eux-mêmes influencés par les contraintes mécaniques.

Plusieurs hormones régissent le remodelage osseux : parathormone, calcitonine, vitamine D, hormones sexuelles (œstrogènes, testostérone chez l’homme) et hormones thyroïdiennes.

Comme tous les organes, le tissu osseux est vascularisé et innervé et des dysfonctions de ces vaisseaux et de ces nerfs peuvent perturber son métabolisme.

3. Qu’est-ce qu’un Biphosphonate

Les bisphosphonates sont des molécules médicamenteuses ce sont des analogues structuraux des pyrophosphates inorganiques, prescrits pour leur propriété antirésorbante

• ils se fixent à la surface de l’os et renforcent sa structure ; en augmentant la densité osseuse, ils

réduisent la déminéralisation et le risque de fracture.

• ils ont le pouvoir d’inhiber la fonction des ostéoclastes (cellules responsables de la résorption de l’os).
• Voie orale (Absorption – -) :*Didronel,*Actonel,*Fosamax
• Voie injectable (Absorption ++) : *Zometa,*Bonviva,*Aredia

4. PROPRIETES DES biphosphonates

Les BPs ne sont pas métabolisés : environ la moitié de la dose se fixe sur l’os, l’autre moitié est éliminée par le rein, sans modification de leur structure.

Une fois absorbés, se fixent de façon sélective sur la structure cristalline de l’hydroxyapatite de la phase minérale du tissu osseux. Ils sont alors phagocytés par les ostéoclastes lors de leur activité de résorption et vont provoquer leur apoptose en induisant des défauts de maturation de protéines essentielles au bon fonctionnement ostéoclastique (Rogers et coll., 2000). Ils sont alors relargués in situ de sorte que la durée de survie intra-osseuse des BPs est extrêmement longue, plusieurs années, peut-être même supérieure à 10 ans (Woo et coll., 2006), pour l’Alendronate: estimée à environ 10-12 ans.

5. Indications DES biphosphonates

Les bisphosphonate sont destinés à soigner différentes affections nécessitant une réduction du Turn Over et du remodelage osseux pathologique

Ils sont couramment prescrits par voie orale:

• En traitement de l’ostéoporose qui se produit souvent après la ménopause ou chez les sujets âgés ;
• Pour le maintien ou l’augmentation de la masse osseuse au cours de traitement prolongé par la cortisone ;

• En traitement de la maladie de Paget (dystrophie osseuse chronique)
• En traitement de l’hypercalcémie induite par des tumeurs ;
• En traitement de l’ostéolyse d’origine maligne de certaines pathologies comme l’hyperparathyroïdie, le myélome multiple ou certains cancers ;
• En prévention des complications osseuses (métastases) chez des sujets adultes atteints de pathologie maligne à un stade avancé.

6. Effet DES biphosphonates

Concentration proportionnelle à l’intensité du remodelage osseux

Concentration dans les sites de cicatrisation, sites tumoraux, sites de remodelage physiologique comme l’os alvéolaire

• Si traumatisme: exposition de l’os sous-jacent Colonisation microbienne:

Douleur et infection Ostéonécrose des maxillaires

• La plupart des effets secondaires disparaissent en 48 heures avec l’arrêt du traitement et sont considérés comme banaux :

Un syndrome pseudo-grippal. Des problèmes digestifs.

Une altération de la formule sanguine. Des effets neurologiques.

Des problèmes ophtalmologiques. L’insuffisance rénale aiguë

La complication la plus redoutable = ONM

7. Qu’est-ce qu’une ostéonécrose des maxillaires (ONM)

-Selon l’American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR in Khosla et coll. 2007), l’ONM se traduit par une exposition d’os nécrosé dans la cavité buccale depuis au moins 8 semaines chez un patient traité ou ayant été traité par BPs, sans antécédent d’irradiation cervico-faciale et en l’absence de toute métastase dans les maxillaires

-Selon l’AFSSAPS, elle est définie par les 4 caractéristiques suivantes :

1. Traitement antérieur ou en cours par BPs.
2. Lésion de la muqueuse au niveau de la région maxillo-faciale mettant à nu l’os nécrosé, et persistant depuis plus de 8 semaines.
3. Absence d’ATCDS de radiothérapie dans la région maxillaire.
4. Absence de localisation métastatique au niveau de la zone d’ostéonécrose des maxillaires.

8. ETIOPATHOGENIE DE L’ONM

• L’incorporation osseuse des BPs est proportionnelle à l’intensité du remodelage osseux au moment de leur utilisation.
• Leur concentration est donc plus élevée dans les zones de croissance, les sites osseux en cours de cicatrisation, les sites tumoraux.
• mais, aussi les sites présentant naturellement un taux de remodelage physiologique important (l’os alvéolaire).

9. Diagnostic de l’ostéonécrose des maxillaires

Douleur, Os à nu, engourdissement Mobilité dentaire

Retard de cicatrisation Aspect d’alvéolite

Si évolution défavorable : Fistule cutanée ou muqueuse, suppuration, cellulite, CBNS

• ASPECT RADIOLOGIQUE

Les signes RX dépendent principalement de deux facteurs Le stade de l’ONM.

• Le type d’examen

RX conventionnelle

• Au stade initial : les signes RX sont absents (RX conventionnelle).

er

• Dans un 1 temps : augmentation de la densité radiologique de l’os.Aspect qui perdure plusieurs mois.
• Après plusieurs mois : une image ostéolytique mal définie, avec parfois l’apparition d’un séquestre.

-ostéosclérose mixte « en sucre mouillé

TDM

L’image RX est parfois identifiée précocement ; une image de lyse osseuse + séquestre (à un stade tardif).

La scintigraphie

L’ONM se traduit par un foyer d’hyperfixation scintigraphique au niveau des maxillaires.

• Aspect histologique
• L’examen histopathologique doit être systématique afin d’exclure une lésion tumorale (localisation seconde ou une récidive).

os exposé (nécrosé)	Os cliniquement sain au voisinage de l’os nécrosé
	Os en voie de nécrose	Parfois l’os était vivant
pas d’ostéocytes.pas d’oséoclastes.pas de moelle osseuse.Les espaces médullairesremplis de :bactéries saprophytes(cocci ,filaments ,grainsd’actinomyces ,parfoisdeslevures-Candida.)infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire dense avec, par endroits, des PNN.	Quelques ostéocytesvivants.Les espaces médullaires déjàColonisés par des amas de bactéries.infiltrat inflammatoire plus important .PNN plus abondants.	Ostéocytes dans leurlogette.Des signes deremaniement osseux actif.Les espaces médullaires avec :- infiltrat inflammatoire moins important.-quelques amas de bactéries.Dans la moelle osseuse :certains adipocytes avaient un noyau pycnotique & les vaisseaux sanguins étaient dilatés.

10. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Ostéoradionécrose (ORN) : ATCDS de radiothérapie de la sphère oro-faciale.
• Ostéopétrose : Affection héréditaire.
• Métastases osseuses.
• Récidive tumorale.
• Alvéolite.

-Ostéite des maxillaires.

11. Prise en charge odontostomatologique des patients candidats ou traités par Biphosphonates

Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par Biphosphonates ANSM ( ex AFSSAPS Décembre 2007) :Information destinée aux Médecins- Dentistes , stomatologues , Chirurgiens Maxillo –Faciaux , Hématologues, Oncologues , Rhumatologues , ORL ,

L’ANSM a élaboré des recommandations concernant la prise en charge bucco – dentaire des patients traités par Biphosphonates,

L’idéal est de remettre en état la CB avant d’entamer le traitement avec BPs Ces recommandations concernent trois situations

• Patients candidats à un traitement par Biphosphonates
• Patients traités par Biphosphonates sans évidence d’ostéonécrose des maxillaires,
• Patients traités par Biphosphonates atteints d’une ostéonécrose des maxillaires,

1.  ​Patients candidats à un traitement par Biphosphonates

Chez les patients devant recevoir un traitement par les Biphosphonates dans le cadre d’une pathologie maligne il est indispensable d’assurer

Une Hygiene bucco-dentaire

Un bilan bucco- dentaire : par le Médecin-Dentiste

Une radiologique : OPG des maxillaires+ clichés rétro alvéolaires, Des soins dentaires nécessaires

Une Eradication de tous les foyers infectieux

Une cicatrisation des muqueuses et dans la mesure du possible, la cicatrisation osseuse

Si chirurgie est envisagée: A.Loco rég ou locale avec ou sans vasoconstricteur, régularisation osseuse, Suture hermétique,Contrôle de cicatrisation ;Début de Bp après cicatrisation complète (Idéal: 120 jrs sinon 3semaine)

2.  ​Patients traités par Biphosphonates sans évidence d’Ostéonécrose

Suivi buco dentaire : pratiqué par un spécialiste tous les 4 mois et au moindre symptôme bucco-dentaire, en collaboration avec le médecin traitant

Dépistage et traitement des foyers infectieux par des gestes aussi peu agressifs que possible pour l’os, le parodonte et les muqueuses,

Attelle de contention pour les mobilités de stade 1et 2 au lieu de l’exo

Limiter les extractions aux dents non conservables (mobilité stade 3 ou présence d’un foyer infectieux actif)

, sous anesthésie locale ou loco-régionale, sans vasoconstricteur, sous traitement antibiotique la veille de l’extraction puis jusqu’à cicatrisation muqueuse complète,

Régulariser la crête alvéolaire et suturer les berges de façon hermétique sans tension, CID:chi paro et implantaire

3. ​Patients traités par Biphosphonates avec mise en évidence d’ostéonécrose
   • Ruggiro propose une classification selon l’évolution clinique de la lésion Stade 1:exposition osseuse asymptomatique

Stade 2:+douleur et ou infection Stade3:+fracture ou fistule externe PEG:à l’hopital

Arrêt ou poursuite selon le médecin Bilan R

Hygiène

Stade 1:antalgique et antiseptique local (Chlorhexidine à 0.1% Stade 2et3:ATB association pdt14 jrs

Si allergie: clindamycine (3OOmg 3/J OU Azythromycine 250mg/j pdt 10jr

• Madride et al : selon le degré d’invalidité Prise en charge de la symptomatologie douloureuse,

Contrôler l’infection et arrêter la progression de l’ostéonécrose,

Os nécrosé asymptomatique sans infection

Bains de bouche à base de Chlorhexidine à 0,1%, pas de traitement chirurgical, soins conservateurs si nécessaire,

Os nécrosé, douleurs et infection

Bains de bouche à la Chlorhexidine à 0,1 % en solution aqueuse et antibiotique (Jusqu’à présent, les germes isolés se sont avérés sensibles aux Bétalactamines)

Certains prélèvements ont montré la présence d’Actinomycès, le traitement antibiotique doit alors être adapté à ce type de Germe ( Antibiogramme)

ONM non invalidante

Douleur absente ou contrôlée, infection absente ou contrôlée, mastication possible Eviter le passage au stade suivant

Antibiothérapie, à long court, bains de bouche, élimination des séquestres sans exposer l’os sous-jacent

ONM invalidante

Douleur modérée à sévère, infection diffuse, mastication impossible, un seul critère suffit Pas de consensus:

Contrôle des infections diffuses

En cas de fracture : Pose d’une plaque de reconstruction avec des ancrages éloignés de la zone de nécrose, Le Laser est une technique prometteuse

Arrêt temporaire ou maintien du traitement BPS ? (Contre-indication de l’arrêt du traitement chez les patients cancéreux)

Arrêt temporaire permet l’élimination spontanée des séquestres

CONCLUSION

Les Bp réduisent evr 20 à 50 % le risque de fracture lié à l’ostéoporose

er

Les 1  cas d’ONM sont liés en particulier : Zoledronate

ONM ne concerne pas uniquement les patients traités par voie veineuse mais aussi des Patients traités par voie per os

Le risque est augmenté avec Zolédronate (Zometa) plus qu’avec Pamidronate(Aredia) Aredia est administrée par voie veineuse mensuellement dans les myélomes

Zometa a une capacité de réduire rapidement et d’une façon prolongée des niveaux augmentés de ca Zoledronate et Pamidronate inhibent l’angiogenèse et peuvent induire des nécroses avasculaire

Si intervention buccale attendre la cicatrisation mnm 3semaines, idéalement 120 j (Afssaps 2007)

Patients sous bisphosphonates

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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