PATIENTS IRRADIES PATIENTS SOUS BIPHOSPHONATES PATIENTS SOUS THERAPIE CIBLEE
Quels que soient la localisation et le type histologique, un malade atteint d’un cancer va subir divers traitements anticancéreux: chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie, thérapies nouvelles dites« ciblées», et traitements associés divers ;
De nos jours, de plus en plus de patients atteints d’un cancer touchant la tête ou le cou, principalement les voies aériennes et digestives supérieures, ont recours à la radiothérapie pour traiter leur affection.
Les avantages de cette approche, par opposition à la chirurgie, sont qu’elle est moins mutilante et qu’elle occasionne moins de complications aux niveaux esthétique et fonctionnel.
Par contre, cette technique peut engendrer des effets secondaires non négligeables que le dentiste doit prendre en considération. Parmi ceux-ci, les plus importants sont les caries de radiation, la radiomucite et I’ osteoradionécrose.
LA RADIOTHERAPIE
La radiothérapie est une modalité thérapeutique utilisée en cancérologie cervico-faciale, destinée à détruire les cellules tumorales malignes, elle permet de délivrer à la tumeur et à ses extensions une dose précise de radiations ionisantes, en tenant compte des contraintes comme la préservation des tissus sains et la limitation au maximum des complications.
Le traitement par radiothérapie entraine une destruction du tissu tumorale et une partie du tissu sain, ceci est important à savoir pour comprendre la survenue des séquelles buccales post-radiothérapie.
Dans le cadre des tumeurs de la tête et du cou, la dose totale d’irradiation est entre 60 et 70 Gy.
On distingue:
- La radiothérapie externe (transcutanée) : source d’irradiation à l’extérieur du malade :
La radiothérapie conformationnelle en modulation d’intensité est actuellement la plus employé, le principe est de délivrer des doses optimales dans un volume cible tumoral tout en préservant les organes à risque ( nerfs optique, tronc cérébral , parotide)
- la curiethérapie: sources radioactives à l’intérieur de l’organisme
- interstitielle: sources placées dans la tumeur
- endocavitaire: sources placées dans une cavité naturelle dans laquelle la tumeur se développe
- Complications et séquelles de la radiothérapie cervico-faciale :
1-La radio mucite : est une stomatite iatrogène algique, induite par des radiations ionisantes, caractérisée par des signes fonctionnels d’intensité variable (douleurs,
dysphagie, trouble de l’élocution). Elle persiste 2-3 semaines après la fin de la radiothérapie
2-L’agueusie :
– C’est la perturbation de la fonction gustative. elle s’installe à partir de la 2ème ou de la 3ème semaine de traitement.
3-L’hyposialie :
- C’est la conséquence de l’irradiation des glandes salivaires principales
- La muqueuse devient sèche, les lèvres sont sèches, fissurées
- Le patient a des difficultés à mastiquer, à déglutir, à porter ses prothèses et à l’élocution.
- L’hyposialie persiste pendant plusieurs mois, elle peut être définitive et on parle alors de xérostomie
- Les candidoses buccales :
La réduction du flux salivaire provoquée par la radiothérapie a été évoquée en tant que facteur important dans la prédisposition du candida albicans à coloniser le milieu buccal
- Œdèmes et trismus
- Les œdèmes touchent notamment les régions sous-mentonnière et sous-mandibulaire, la lèvre inférieure et la langue.
- Nécessite parfois un ajustement occlusal afin de prévenir les morsures.
- Fibrose et sclérose graduelles des ATM et des muscles masticateurs.
- Érythème:
- Touche surtout la peau de la face et du cou.
- Se manifeste après une dose de 3 à 4 Gy.
- Apparence similaire à un coup de soleil.
- Plus la dose absorbée augmente, plus il y aura une perte de cheveux, arrêt de l’activité glandulaire, peau sèche et squameuse.
7- Les caries radiogènes : Ne résultent pas directement de la radiation. Mais principalement de la xérostomie
Se développent 4 à 6 mois après la radiothérapie.
8- Les ostéites post-radique ou ORN :
- Définition :
Il s’agit d’une ostéite iatrogène qui apparait à des doses de radiation ionisantes = ou > à 50 Gy.( Les extractions en territoire irradié par une dose de 50 Gy ou plus ou toute autre plaie muqueuse exposent au risque d’ostéite chronique.)
Elle est surtout observée au niveau de la mandibule.
Elle est la complication la plus redoutable et la plus grave, elle se caractérise par un risque accru d’infections de l’os lésé par la radiothérapie, notamment en l’absence presque complète des mécanismes de réparation (réduction de l’irrigation)
L’infection pénètre dans l’os lésé au préalable et peut se propager sans que les mécanismes de défense s’y opposent
- Etiologie
Le principal facteur étiologique déterminant est la radiothérapie à fortes doses selon Sullivan. L’incidence d’ORN croît considérablement quand la dose totale dépasse 60 Gys.
- Nécrose muqueuse
- Extractions dentaires
- Chirurgie parodontale
- Traumatisme prothétique.
Le tableau clique est dominé par la douleur, une dénudation osseuse, des fistules et parfois une fracture
- Les signes radiologiques des ORN :
La radio montre des images d’ostéite banale (raréfaction osseuse, ostéolyse) ; par contre, les images de séquestre sont très pathognomonique : le séquestre apparait comme une zone d’os certes lysée mais pas totalement déterminée par rapport au reste de la mandibule.
- CONDUITE A TENIR
- Avant la radiothérapie :
-Examen clinique minutieux avec la pose de diagnostic des différentes lésions existant au niveau de la cavité buccale.
- Etablir un plan de prise en charge globale du patient.
- Informer le patient sur les risques possibles,
- Instruction hygiéno diététiques : hygiène bucco-dentaire.
- Eliminer toutes sources d’infection,
- Etre plus radical face au patient non motivé.
- Etre plus conservateur face au patient motivé.
- Réaliser des soins dentaires et parodontaux.
- Insister sur le sevrage alcolo tabagique
- Diminuer le temps de port de prothèses
- Regrouper les extractions dentaires, suivie d’une régularisation de crête avec sutures.
- En fonction de l’état buccal et général une antibiothérapie peut être indiquée, un délai de cicatrisation de 20 jr en moyen doit être respecté, sans pour cela retarder le début de la radio
-Fluoroprophylaxie
- Pendant la radiothérapie :
Pour le malade c’est la période la plus pénible du traitement
Il s’agit des mucites, une agression de la radiothérapie, accompagnée de signes fonctionnels
Notre rôle consiste à :
- Soulager le malade
- Intercepter oui juguler l’infection bactérienne ou candidosique
- Maintenir un bon état BD
- Gérer l’urgence pouvant survenir durant l’irradiation.
- Soins locaux : des BDB fréquents 5-6 x/j à base de bicarbonate de sodium (14%)
- Contre la douleur : le choix tombe sur les antalgiques du paliers II, les corticoïdes de courte durée (1 mg/kg/j)
- Contre l’infection candidosique : antifongique (Fluconazole)
- Contre l’infection bactérienne : l’antibiothérapie est de règle
- mise en place des gouttières fluorées 5 mn par jour, tous les jours à vie En cas d’extraction nécessaire : pronostic vital mis en jeu
- Accord du médecin traitant
- Hors du champ d’irradiation : extraction la moins traumatisante sous antibiotique, anesthésie sans vasoconstricteur.
- Dans le champ d’irradiation : interruption du traitement de 10 jours puis exo sous ATB, anesthésie sans vasoconstricteur puis attendre 10 jours pour la reprise de la radiothérapie (hospitalisation nécessaire du patient).
- Accompagner l’acte d’une irrigation constante et abondante avec une solution antiseptique et réaliser des sutures hermétiques.
3-Après la radiothérapie :
Une consultation stomatologique sera effectuée afin d’évaluer l’état général et l’état de la cavité buccale.
- Vérifier l’HBD
- Vérifier la fluoroprophylaxie
- Vérifier les caries et les obturations
- La prescription de sialagogues
- Emploi de substituts salivaires
- Salive artificielle
- Prothèse salivaire
- Autres : huile, beure, chewing-gum
- Les massages améliorent la plasticité des tissus musculaires et cutanés
- Les exercices doivent intéresser la mandibule (avec mouvement de propulsion, diduction avec des exercices de mimique)
- Situées dans le champ d’irradiation :
- Obtenir l’accord du radiothérapeute
- Couverture ATB 2 jr avant => cicatrisation
- Anesthésie sans vasoconstricteur, sutures
- Délai idéal à respecter : environ 6 mois (il faut attendre 6 mois après la fin de la radiothérapie)
En dehors du champ d’irradiation : le patient est considéré comme sain
– – Renforcer la cicatrisation osseuse par l’oxygénothérapie hyperbare
Réabilitation prothétique adaptée après radiothérapie :
Problématique :
Fragilité de la muqueuse irradiée : risque d’irritation, brèche muqueuse
Instabilité des prothèses (contexte anatomique post-chirurgical associé à I’ hyposialie)
Moyens:
-Prothèses atraumatiques (rebasages souples, contrôles réguliers)
-Recours aux ancrages implantaires
-lmplantologie en territoire irradié :
-Données scientifiques floues
-Evaluation du rapport Bénéfice/ Risque :
Bénéfice:
- Amélioration des fonctions oro-faciales (meilleure rétention des prothèses),
- Amélioration esthétique
Risque: ostéoradionécrose (ORN)
Le traitement de l’osteoradionécrose :
– Traitement médical :
-L’antibiothérapie n’est pas systématique en raison de l’absence d’infection en profondeur dans les sites d’ORN ; Elle est systématique lors d’un acte invasif
-Anti-inflammatoire lors d’une poussée inflammatoire
-BDB antiseptique, antalgique
-Oxygénothérapie
- Traitement chirurgical :
- séquestrectomie
- résection interruptrice
PATIENTS SOUS BIPHOSPHONATES
DEFINITION :
Les bisphosphonates sont des molécules synthétiques, dont la structure est analogue aux pyrophosphates inorganiques. Ils présentent une grande affinité pour le tissu osseux et une résistance à l’hydrolyse enzymatique.
Les bisphosphonates sont classés par générations:
- Les bisphosphonates non aminés, de 1ère génération, encore appelés bisphosphonates simples.
- Les bisphosphonates aminés de 2ème et 3ème générations appelés aminobisphosphonates
Modes d’action des bisphosphonates :
L’effet principal des bisphosphonates est d’inhiber la résorption osseuse : ils se fixent de manière sélective sur la structure cristalline de l’hydroxyapatite de la matrice minérale du tissu osseux, puis sont phagocytés par les ostéoclastes et entrainent leur apoptose.
Les bisphosphonates préviennent également les calcifications des tissus mous grâce à leur action sur le cholestérol, l’élastine et le collagène des parois artérielles.
Ils inhibent également l’angiogenèse et peuvent induire des nécroses osseuses avasculaires Cette action serait responsable d’une hypovascularisation des maxillaires.
INDICATIONS :
Pathologies malignes
- myélomes multiples
- hypercalcémies malignes
- métastases osseuses et complications associées (fractures pathologiques, compressions médullaires, douleurs…)
Dans ces indications, l’administration des bisphosphonates se fait par voie intraveineuse (IV), à fortes doses et pour des durées prolongées
Pathologies bénignes
- ostéoporoses et prévention des fractures
- maladie de Paget
- dysplasies fibreuses des os
- ostéogénèse imparfaite
- nécrose aseptique de la hanche
Effets indésirables des bisphosphonates :
La plupart des effets indésirables sont mineurs et transitoires :
- Syndrome pseudo-grippal
- Des manifestations digestives (nausée, vomissements, diarrhée, des ulcérations buccales, )
- Une perturbation de la formule sanguine (anémie, leucopénie, thrombocytopénie),
- Des troubles neurologiques (céphalées, vertiges, hyperesthésies),
- Une altération de la réponse immunitaire
- Des manifestations oculaires (uvéite, conjonctivite),
- Des arthralgies, myalgies.
- L’ostéonécrose des maxillaires (ONM) est un effet indésirable décrit pour la première fois en 2003.
Ostéonécrose des maxillaires due aux bisphosphonates :
En 2022, l’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) a défini cette atteinte par la présence de trois critères :
- denudation osseuse persistante depuis plus de huit semaines.
- Absence d’antécédent de traitement par radiothérapie cervico-faciale ou de récidive
tumorale locale ou de métastases.
- traitement antérieur ou encours par inhibiteur de la résorption osseuse (IRO) ou par un antiangiogénique.
Classification des ONM SELON L’AAOMS :
| Stade | Signes |
| Patient à risque | Patient sous antiresorbeur |
| 0 | Absence d’exposition osseuseSignes cliniques ou radiographiques non spécifiques |
| 1 | Nécrose osseuse asymptomatique Absence d’infection |
| 2 | Nécrose osseuse symptomatique Signes d’infection |
| 3 | extension régionale +/- fracture, fistule.. |
-Les signes radiologiques sont absents au début mais après plusieurs mois
apparaisse une image ostéolytique mal limitée avec parfois apparition d’un séquestre osseux.
Conduite à tenir
- Avant le traitement par BPs:
L’AFSSAPS recommande :
- De pratiquer un bilan bucco-dentaire clinique et radiologique .
- d’effectuer les soins dentaires nécessaires et d’éliminer tous les foyers infectieux bucco-dentaires avérés ou potentiels avant la mise en place du traitement. Les dents infectées, non restaurables et celles ayant un pronostic réservé doivent être extraites.
- Les prothèses dentaires amovibles doivent être atraumatiques.
Si l’état clinique du patient le permet, il est préférable de ne débuter le traitement par bisphosphonates qu’une fois la situation dentaire assainie et dans la mesure du possible, après cicatrisation osseuse complète (idéalement 120 jours mais les délais de mise en place des traitements le permettent rarement).
Le patient doit être informé sur les risques de complications d’ONM pouvant survenir pendant et après le traitement par BPs et sur la nécessité d’un suivi buccodentaire régulier et de signaler toute mobilité dentaire, douleur, gonflement, inflammation ou ulcération de la muqueuse. Il faut également lui faire comprendre l’importance d’une hygiène bucco-dentaire rigoureuse indispensable.
- Pendant et après le traitement :
L’AFSSAPS recommande impérativement :
- de réaliser un suivi bucco-dentaire tous les 4 mois et au moindre symptôme. Ce suivi doit se faire en collaboration avec l’oncologue.
- de dépister et traiter les foyers infectieux par des gestes aussi peu agressifs que possible pour l’os, le parodonte et la muqueuse. Les gestes chirurgicaux doivent être évités au maximum au profit de thérapeutiques conservatrices.
Exemples d’attitudes conservatrices selon les recommandations de l’AFSSAPS:
- Pour les dents dont la mobilité est de stade 1 à 2, il est préférable de réaliser une attelle parodontale pour les stabiliser plutôt que de les extraire.
- Pour les dents présentant une lésion carieuse délabrante, mais sans mobilité pathologique, il convient d’éviter l’avulsion en effectuant un traitement endodontique, en coupant la couronne de la dent au ras de la gencive puis en la reconstituant avec les techniques conventionnelles sans altérer les tissus adjacents.
Précautions à prendre lors d’actes invasifs
Précautions vis-à-vis de l’anesthésie
Les anesthésies intra-osseuses, intra-septales et intra-ligamentaires sont à éviter. Les recommandations de l’AFSSAPS contre-indiquent l’emploi des vasoconstricteurs chez les patients sous BPs en IV.
Précautions vis-à-vis des soins parodontaux La chirurgie parodontale est contre-indiquée. Précautions lors d’avulsions dentaires
Les avulsions doivent être limitées aux dents non conservables, c’est à dire les dents dont la mobilité est de stade 3 ou en présence d’un foyer infectieux actif.
Protocole opératoire :
- informer le patient du risque associé au geste chirurgical, et recueillir son consentement ;
- contacter le médecin prescripteur afin de discuter du rapport bénéfice/risque de la chirurgie (la décision ou non de l’arrêt temporaire des BPs est prise en concertation avec le médecin prescripteur) ;
- prescrire des bains de bouche antiseptiques (chlorhexidine) avant et pendant les jours qui suivent l’intervention ;
- prescrire une antibiothérapie à commencer la veille de l’intervention et à poursuivre jusqu’à la cicatrisation complète ;
- réaliser un geste chirurgical le moins traumatique possible ;
- régulariser les bords osseux tranchants ;
- suturer les berges sans tension et de façon hermétique
-la chirurgie implantaire est contre indiquèe
-La prévention DE l’ONM : Elle passe par :
Une information des professionnels de la santé(les médecins dentistes, les ORL, les chirurgiens maxillo-faciaux, les radiologues, les oncologues, les rhumatologues, les médecins généralistes, les gériatres).
Une surveillance régulière de l’état bucco-dentaire de personnes traitées par les biphosphonates.
Mettre en place un protocole de prise en charge des patients hospitalisés traités ou non par bisphosphonates.
La prise en charge d’un patient atteint d’une ostéonécrose :
- La prise en charge varie en fonction de la gravité de l’atteinte dans un service hospitalier de chirurgie maxillo-faciale, d’ORL ou d’odontologie.
- Bilan radiologique pour apprécier la sévérité de la nécrose et la présence éventuelle de séquestre.
- Hygiène bucco-dentaire stricte.
- Traitement antalgique et antiseptique local (bain de bouche à base de chlorhexidine 0.1%)
- Antibiothérapie : Amoxicilline + métronidazole (1.5 g par jour + 750 mg/ jour Pd 14 jours)
- Le traitement de l’ONM invalidante ne fait pas l’objet d’un consensus. L’objectif du traitement est le contrôle des infections diffuses, des fistules cutanées, la réduction des fractures et le retour du patient à un stade non invalidant.
- Il est possible d’associer des traitements physiques surtout le LASER (une amélioration de la microcirculation par vasodilatation.
A retenir
Aucune stratégie thérapeutique n’a fait l’objet d’un consensus, compte tenu de la multitude de paramètres intervenant dans les ostéonécroses maxillaires.
La prévention reste le moyen le plus efficace de lutte contre l’apparition de l’ONM.
PATIENT SOUS THERAPIE CIBLEE
DEFINITION
Les thérapies ciblées anti-cancéreuses sont des médicaments qui visent à bloquer la croissance et/ou la propagation des cellules tumorales en s’attaquant spécifiquement à certaines de leurs anomalies. Leur mode d’action principal passe par une inhibition des mécanismes mêmes de l’oncogenèse avec une spécificité importante pour les cellules cancéreuses ou leur microenvironnement. Il peut s’agir d’inhibiteurs intracellulaires (ce sont des petites molécules chimiques, notamment des inhibiteurs de protéine kinase) ou d’inhibiteurs extracellulaires (ce sont des médicaments biologiques, notamment des anticorps monoclonaux).
Denosumab:
Il s’agit d’un anticorps monoclonal (IgG2) dirigé contre le ligand de RANK (anti-RANK-L) à la
surface des ostéoclastes (schéma 4), bloquant ainsi la voie du remodelage osseux par voie extra cellulaire, contrairement aux BPs.
Sa voie d’administration est exclusivement sous-cutanée et il serait plus rapidement éliminé des os de la mâchoire (6 mois).
Le risque d’ONM est important sous denosumab en injection mensuelle dans des indications oncologiques et nettement plus faible dans des indications bénignes avec une injection deux fois par an.
PRISE EN CHARGE DU RISQUE INFECTIEUX
Certaines thérapies ciblées peuvent induire une immunodépression plus ou moins sévère, et donc une susceptibilité accrue du patient aux infections. Avant tout acte de soins dentaires, il est important de réaliser un bilan sanguin avec le dosage des leucocytes ; et tout particulièrement des polynucléaires neutrophiles. Le risque infectieux et sa prise en charge est à déterminer par concertation entre le chirurgien-dentiste et le médecin traitant.
PRISE EN CHARGE DU RISQUE D’OSTEONECROSE DE LA MACHOIRE :
Le denosumab conduit à une dysfonction du remodelage osseux pouvant induire une ONM en cas de traumatisme ou d’infection. Dans l’étude de Fizazi et al., le nombre de survenue d’ONM semble similaire à celui survenant avec les BP (risque de 2 % à deux ans pour le denosumab contre 1 % pour le zoledronate). Les caractéristiques cliniques de ces cas étaient comparables entre les groupes de traitement. Il a été observé une cicatrisation complète avec traitement conservateur ou chirurgical pour 18 % des patients traités par denosumab et 8 % par acide zoledronique. Les mêmes stratégies de prise en charge semblent devoir être appliquées pour le denosumab et les BP par analogie.
Soins dentaires chirurgicaux
Une fenêtre thérapeutique peut être mise en place et décidée avec le médecin traitant après évaluation du rapport bénéfices/risques du patient.
- Un assainissement bucco-dentaire préalable à la chirurgie, par un détartrage et la prescription de bains de bouche à base de chlorhexidine, est recommandé pour supprimer l’inflammation et contrôler la contamination bactérienne.
- Une antibiothérapie prophylactique est nécessaire et doit débuter la veille de l’intervention, jusqu’à cicatrisation de la muqueuse.
- Les conditions d’hygiène et d’asepsie rigoureuse du cabinet dentaire et de l’équipe soignante doivent être respectées.
L’anesthésie locale doit être sans vasoconstricteurs et les anesthésies intra-ligamentaires, intra-septales et intra-osseuses sont déconseillées.
PRISE EN CHARGE DU PATIENT APRES LA THERAPIE CIBLEE :
le denosumab possède une demi-vie courte (28 jours). Un retour à l’état physiologique des ostéoclastes et ostéoblastes est observé environ 6 mois après la dernière injection. Donc jusqu’à ce délai, il est recommandé d’appliquer les précautions concernant le risque d’ONM.
Le délai pour un retour à la normale des valeurs hématologiques après arrêt des thérapies ciblées n’est pas connu, mais sera plus rapide après l’arrêt des inhibiteurs de tyrosine kinase, puisqu’ils ont une demi-vie courte (de quelques heures à quelques jours), qu’après l’arrêt des anticorps monoclonaux dont la demi-vie est plus longue (de plusieurs jours à plusieurs semaines).
Il est recommandé dans les semaines et les mois qui suivent l’arrêt d’une thérapie ciblée de réaliser un examen sanguin avant tout acte invasif afin de vérifier les valeurs hématologiques.
CONCLUSION
Le rôle du chirurgien-dentiste dans la prise en charge de ces patients est incontournable afin de prévenir et de diminuer ce risque d’ONM. Le bilan bucco-dentaire avant le début du traitement permet de planifier la remise en état de la cavité buccale et ainsi entamer le traitement sans risque. Après instauration du traitement, tous les soins dentaires conservateurs peuvent être conduits sans risque d’ONM, tout en prenant des précautions particulières anti infectieuses pour des actes invasifs avec un risque important d’ONM.
PATIENTS IRRADIES PATIENTS SOUS BIPHOSPHONATES PATIENTS SOUS THERAPIE CIBLEE
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
PATIENTS IRRADIES PATIENTS SOUS BIPHOSPHONATES PATIENTS SOUS THERAPIE CIBLEE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.