PATIENT IRRADIE

PATIENT IRRADIE

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

• Connaître les principes de la radiothérapie
• Diagnostiquer les complications de la radiothérapie
• Connaitre la procédure de remise en état de la cavité buccale des patients candidats à une radiothérapie et la prise en charge de ceux qui en ont bénéficié

INTRODUCTION

La radiothérapie est l’un des trois piliers thérapeutiques des pathologies cancéreuses, elle peut être utilisée seule ou en complément de la chirurgie et/ ou de la chimiothérapie. Tout comme ces dernières, elle partage un point commun : celui d’être agressive. En effet, le cancer étant une pathologie maligne (agressive), son traitement doit être de même ; de ce fait, bien qu’elle soit plus ciblée, la radiothérapie à son lot d’effets secondaires.

1. Définitions

-Radiothérapie

« Traitement du cancer par des rayons qui détruisent les cellules cancéreuses ou stoppent leur développement. »https://www.e-cancer.fr/

Elle est dite :

• Exclusive quand elle est utilisée seule pour traiter un cancer
• Adjuvante : quand elle est utilisée en association avec un autre traitement, généralement la chirurgie.
• Palliative : pour soulager un patient quand son caner ne peut être traité.
• Prophylactique : ajoutée en cas de doute, le plus souvent dans les ganglions par crainte de métastases ganglionnaires.

-Gray : en physique

« Unité de mesure (symbole Gy) de la dose absorbée lors d’une irradiation par les rayonnements ionisants.

» Le Robert

C’est donc l’unité de mesure en radiothérapie de la quantité d’énergie (en joules) absorbée par un corps (en kilogramme) : Gy= J/kg

2. Principes de la radiothérapie

La radiothérapie est l’un parmi les agents thérapeutiques des cancers en général, et ceux de la sphère bucco maxillo-faciale. Le principe la radiothérapie consiste à détruire les cellules tumorales (résiduelles après ablation chirurgicale de la tumeur) et en empêcher la récidive cela peut se faire par action directe sur l’ADN tout comme cela peut se faire par action indirecte en coupant les molécules d’eau en radicaux libre, qui eux, iront détruire l’ADN (figure 2).

Figure 1 : Destruction directe de l’ADN par les rayons

Figure 2 : Destruction indirecte de l’ADN par les radicaux libres issus de l’eau touchée par les rayons

3. Effets secondaires de la radiothérapie sur la cavité orale

Les radiations ionisantes peuvent avoir des effets secondaires sur tous les éléments anatomiques qui sont situés sur le champ d’irradiation et autour de celui-ci. Ces effets secondaires peuvent se voir au cours de l’irradiation dès 10 Gy, ils sont dits précoces. Comme ils peuvent s’installer progressivement, sur plusieurs mois, voire des années après la fin de la RT, ce sont des séquelles tardives qui peuvent avoir des répercussions sur la vie des patients.

Tous les tissus qui sont dans le champs d’irradiation peuvent présenter des effets secondaires, leur chronologie d’apparition est dépendante de la vitesse du renouvellement tissulaire : plus le renouvellement est rapide plus précoce est l’effet secondaire. On parle d’effets secondaires précoces quand ils apparaissent dans les 6 mois qui suivent la RT et de tardif au-delà de 6 mois.

1. Effets secondaires précoces
   1. Les réactions cutanées (épidermite) : elle a été classée en quatre grades et peut se manifester par : Grades 1 :
      • Chutes des poils à 4 à 5 Gy,
      • Erythème dès 6 à 12 Gy, dû à une congestion des vaisseaux du derme donnant à la peau un aspect de coup de soleil violent.

Grades 2

Sècheresse au bout d’une quinzième de jours avec une desquamation fine, un prurit peut survenir.

Grades 3 : ou épidermite exsudative

Phlyctènes, puis des suintements séreux et des douleurs locales. Étendue, elle impose l’arrêt de l’irradiation. Grades 4 : c’est la nécrose.

2. Les réactions muqueuses

Dite radiomucite. Elle n’est en général pas uniforme ; elle commence au niveau des piliers et du voile du palais pour s’étendre au pharynx, puis au plancher, à la face interne des joues, aux gencives et à la langue.

Au début et à partir de 10 Gy, la radiomucite se manifeste sous forme d’un énanthème et de rougeur qui font suite à une congestion capillaire sous-jacente. Lorsque la dose augmente autour de 40 Gy, la radiomucite se complique d’épithélite exsudative au cours de laquelle il y a une perte de l’épithélium avec des ulcérations muqueuses ; dans les cas les plus graves, il comme pour l’épidermite il peut y avoir nécrose.

Cette radiomucite peut être responsable de sensation de gêne à l’alimentation et à la déglutition. Quelques fois ces symptômes sont importants et peuvent conduire le patient à l’hospitalisation pour une alimentation par sonde nasogastrique. En général, la radiomucite disparait une dizaine de jours après la fin de la RT.

3. Perturbation de la fonction gustative (Dysgueusie)

Elle s’installe progressivement dès 8 à 10 Gy lorsque la langue est dans le champ d’irradiation. Les microvillosités des papilles gustatives sont alors lésées. Les différents goûts sont altérés avec une sensation de gout de métal rapportée par les patients. En général le patient récupère sa fonction gustative 4 à 6 semaines après la fin de la RT.

2. Effets secondaires tardifs

Les complications tardives concernent en général les tissus à renouvellement lent tels, que le tissu conjonctif, le parenchyme glandulaire et le tissu nerveux. Le remplacement de ces tissus détruits par la RT dure des mois voire des années. De plus, le tissu cicatriciel mis en place est non fonctionnel car il présente une sclérose post-radique.

1. La xérostomie et la sécheresse buccale

L’une des complications les plus observées, due à l’atrophie des glandes salivaires principales situées dans le champ d’irradiation. Elle est très invalidante pour le patient, obligé de d’hydrater en permanence pour pouvoir d’alimenter et parler. La xérostomie est la cause d’un changement du pH favorisant les caries dentaires, les infections (fongiques, virales et bactériennes), l’atrophie de la muqueuse, la télangiectasie et l’œdème sous muqueux.

Elles sont rarement réversibles.

2. Les lésions dentaires post-radiques

Odonto radionécrose, de dégénérescences pulpaires, ou de caries jaunâtres ou noirâtres

Elles peuvent être d’apparition précoce (vers le 5^e mois) ou tardive (le plus souvent au cours de la 1^e année après la RT). Elles sont favorisées par l’hyposialie, la xérostomie 🡺 perte du pouvoir tampon de la salive surtout quand une mauvaise hygiène est associée.

En général, les premières dents atteintes sont les incisives inférieures, puis les lésions se généralisent peu à peu à toutes les dents, d’avant en arrière.

Il s’agit de caries de collet de la dent, autant sur les faces vestibulaires que linguales. Au départ, sous forme d’un anneau translucide qui devient peu à peu jaune, jaune brun puis brun-noir. Lorsque l’émail existe encore, il présente un aspect craquelé mais résistant. S’il est détruit, la dentine est mise à nue, elle est colorée et ramollie et se détache facilement par copeaux à l’excavateur. La dent devient insensible au chaud et au froid. Par contre, la dent peut être mobile et douloureuse à la percussion. Les caries post-radiques conduisent généralement à la fracture des couronnes dentaires, particulièrement celles des incisives, qui se trouvent réduites à l’état de racine. Ces phénomènes sont indolores. Si les douleurs existent, elles sont plutôt liées à l’os, à une monoarthrite, à une infection radiculaire ou à une irritation des muqueuses.

Dans d’autres cas, les dents peuvent prendre directement une couleur marron allant vers le noir « ébène » sur toute la surface coronaire.

Remarque : Les racines et les dents incluses ne sont jamais touchées par ce type de lésion carieuse.

3. L’atrophie et dysfonctionnement musculaires

Les muscles sont ceux qui résistent le plus à la RT. Ils ne réagissent qu’après la dose maximale de 60 à 70 Gy. Les muscles ptérygoïdiens sont irradiés lors du traitement des tumeurs du trigone rétromolaire ou de la région de la branche montante, et le SCM lors de l’irradiation des tumeurs pharyngo-laryngées ou des ADP cervicales.

Lorsque les muscles sont touchés par l’irradiation, ils deviennent sclérosés. Cette sclérose est directement responsable de trismus ou de constriction permanente qui limitent l’ouverture buccale, ce qui complique l’hygiène bucco-dentaire et rend les soins dentaires difficiles.

4. Les réactions cutanées

L’épilation de la peau peut perdurer. Une légère atrophie de la peau dans la zone irradiée ou un aspect tigré, télangiectasique, atrophié ou une sclérodermie peuvent également persister.

5. Les réactions de l’os : ostéoradionécrose ou nécrose osseuse postradique (ORN)

Au niveau du tissu osseux, la charge de l’os en calcium entraîne une émission secondaire d’un rayonnement, qui détruit les éléments organiques du tissu osseux, cette modification peut rester latente indéfiniment, mais une mise en communication avec le milieu extérieur déclenche le processus d’ostéoradionécrose.

L’ORN peut revêtir plusieurs formes : simple douleurs, inflammation gingivale, fistules, exposition osseuse, à ce moment l’os apparait jaune gris et atone, la muqueuse alentour prend un aspect ulcéré caractéristique, à bords assez réguliers, évasés et sans relief (figure 3). Quelques fois l’os ayant perdu sa capacité de défense, peut même se fracturer spontanément.

Figure 3 : ORN

Cette ORN Peut survenir à partir de 35 Gy, soit de façon précoce, quelques semaines après la fin de la RT, soit tardive, quelques mois ou quelques années après la fin de l’irradiation. Elle touche plus particulièrement les hommes avec un âge moyen de 55 ans.

La ORN c’est la complication que craint le plus le médecin dentiste, heureusement de plus en plus rare grâce à l’évolution de la RT, puisque son taux est passé de 15 % à 45 % avant les années 60, à moins de 15 % ces dernières années.

Cette nécrose s’explique par une hypovascularité(un ralentissement du flux sanguin au niveau des tissus, d’où risque infectieux et retard de cicatrisation), une hypocellularité et une hypoxie du tissu osseux (loi des 3H) et par l’association de l’Infection et de l’Irritation de l’os (la loi des 2I). L’os perd sa capacité de remodelage et se trouve exposé à des agressions diverses, aux infections et à la nécrose.

Exceptionnellement spontanée, l’ORN est plus souvent déclenchée par un facteur traumatisant :

• Avulsion dentaire dans la zone irradiée,
• Traumatisme muqueux lié à une prothèse mal adaptée,
• Ulcération de la muqueuse gingivale, Remarque :

La mauvaise hygiène, la curiethérapie sans protection plombée, la prise d’anti-angiogénique ou d’anti résorbeurs osseux, sont des facteurs favorisants.

4. la prise en charge des patients candidats à la radiothérapie ou déjà irradié
   1. Avant la radiothérapie

But : mettre à plat tous les foyers infectieux pour prévenir de l’ORN.

Moyens :

• Bilan : clinique + radiologique dont l’OPG est obligatoire et les incidences intra- orales sont parfois indispensables pour établir un plan précis de prise en charge de la cavité orale.

Notons que l’examen stomatologique ne doit pas d’arrêter mais à la zone à orradier mais doit quand même lui accorder plus de minutie

• Concertation avec le médecin traitant pour connaître : la date du début de la RT, la nature de celle-ci, la zone à irradier, la dose totale, le fractionnement ainsi que la pathologie tumorale et son pronostic.
• Remise en état de la cavité buccale proprement dite (RECB) :
  • Motivation à l’hygiène bucco-dentaire
  • Assainissement parodontal
  • Extraire toutes les dents irrécupérables : celles qui requièrent un traitement endodontique au pronostic incertain, les dents dans les foyers de gingivite ou de parodontite importantes avec des poches de 5 mm et plus, les dents de sagesse incluses ou enclavées dans le champ à irradier à cause de la limitation de l’ouverture buccale secondaire à la RT qui rendra difficile l’acte chirurgical plus tard.
  • Soins de toutes les autres dents (il est préférable de commencer les extractions avant les soins, pour augmenter le délai de cicatrisation).

• Radio de contrôle type OPT pour s’assurer d’avoir correctement fait la RECB.
• Réalisation de gouttières fluorées (que le patient doit utiliser à vie).
• Conseils d’hygiène de vie : utilisation de savon de Marseille, les savons surgras, des substances topiques (Biafine®) pour hydrater la peau
• Expertise délivrée au médecin traitant en précisant l’importance d’attendre la cicatrisation muqueuse totale avant de commencer la RT, c’est-à-dire deux à trois semaines.

2. Durant la radiothérapie :

• Vérifier si le patient suit les recommandations d’hygiène, et le motiver dans le cas contraire.
• Réaliser des exercices oraux afin de réduire le risque d’installation de trismus.
• Aucun geste traumatisant ne doit se faire (extraction par exemple), en dehors de l’urgence, afin de ne pas perturber le régime thérapeutique du patient.
• En cas de candidose buccale, des antifongiques seront prescrits (Amphotericine B, Muconazole, Fluconazole,).
• Si le patient présente une mucite, seront prescrits des bains de bouche à base de Bicarbonate de sodium, un gel anesthésiant de surface type xylocaïne 2 %, un film protecteur de surface (la vaseline), des bains de bouche anti inflammatoires.
• Les troubles du gout sont corrigés par l’administration de Zinc en comprimés (minimum 20 mg par jour).
• La vitamine C (en comprimé effervescent) peut participer à réduire l’inflammation locale jusqu’à 4g par jour.

3. Après la radiothérapie

• Contrôles réguliers chez le médecin dentiste 2 fois par an minimum.
• Soins dentaires aux stades précoces des caries récemment apparues ou n’ayant pas pu être traitées avant la RT.
• Contrôle de la qualité d’hygiène et des gouttières fluorées, les refaire au besoin.
• Recommander au patient l’utilisation des moyens locaux d’humidification de la cavité buccale : eau minérale, salive artificielle…

Remarque : dans le cas d’une asialie, les sialagogues n’ont plus d’utilité car les glandes salivaires ne sont plus fonctionnelles.

• Contrôle de la qualité des restaurations prothétiques et des soins, si elles existent.
• Tout geste chirurgical (avulsion) doit se faire, de préférence en milieu hospitalier, sous couverture ATB prophylactique qui commencera avant le geste et sera arrêtée après cicatrisation totale de la muqueuse buccale

Remarque : suivant les recommandations des sociétés savantes, le protocole de l’antibioprophylaxie peut changer : de molécule (amoxicilline, augmentin, métronidazole) et la date de début (un, deux ou trois jours avant l’extraction), mais tous s’accordent pour aller jusqu’à la cicatrisation muqueuse

• Un examen attentif de toute la muqueuse buccale doit être réalisé à chaque contrôle à l’affut de lésion suspecte.
• Si la glande parotide a été irradiée à moins de 30 Gray, le gel de fluor est prescrit durant 2 années. Si l’irradiation a dépassé les 30 Gray, le gel sera maintenu toute la vie afin de diminuer le risque de carie dentaire.

5. Traitement de l’ostéoradionécrose

La prise en charge de l’ORN dépend de son stade d’évolution. Elle se fait dans un milieu hospitalier spécialisé.

A un stade de début, le traitement est conservateur non chirurgical basé sur la recommandation d’une hygiène oro-dentaire rigoureuse, la prescription de bains de bouche à base d’ATS locaux et d’ATB (β- Latamines, acide clavulanique, fluoroquinolones).

Une oxygénothérapie ou une chirurgie à minima avec un débridement et un curetage sont recommandés si un séquestre est en place.

Lorsque la nécrose est étendue et grave, un traitement chirurgical radical est préconisé, il se base sur une résection osseuse interruptrice avec réparation.

CONCLUSION

• La radiothérapie a beaucoup évolué ces dernières années, le résultat en est que les effets secondaires ont énormément diminué, cela n’empêche qu’ils sont toujours présents ; certains étant très invalidants, et difficiles à traiter (notamment les ORN!) ; notre rôle est donc d’anticiper ces effets secondaires par une remise en état de la cavité buccale avant la RT, et en réduisant tous les facteurs de risque après.

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• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
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• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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