Pathologies inflammatoires et infectieuses des glandes salivaires
Objectifs :
- Connaitre l’anatomie des différentes glandes salivaires
- Connaitre la physiologie de la sécrétion salivaire
- Identifier les différents examens d’imagerie médicale utilisés dans le contexte des pathologies des glandes salivaires.
- Reconnaitre les différentes pathologies inflammatoires et infectieuses touchant les glandes salivaires.
Les glandes salivaires peuvent être le siège de différentes affections de nature infectieuse, lithiasique, tumorale ou immunologique.
Les pathologies infectieuses des glandes salivaires peuvent être d’origine locale comme elles peuvent être en rapport avec une pathologie générale ou locale parfois non diagnostiquée.
Une démarche clinique et paraclinique bien réfléchis sont la clé d’un diagnostic précis et d’une prise en charge thérapeutique adéquate et la moins invasive possible .
- Rappels :
2.1. Rappels anatomiques :
Il existe deux types de glandes salivaires (GS) : GS principales (parotide, sub-mandibulaire et sub-linguale) et GS accessoires (GSA).
- Glande Parotide : La plus volumineuse
- Poids : 25g. Gris-jaune
- Forme : Prismatique triangulaire :
- Divisée par le nerf facial en deux lobes :
- Lobe superficiel, étalé sur le masséter et la branche montante.
- Lobe profond, rétromandibulaire
- Innervation : N. facial (VII) et N.auriculo-temporal (branche du V3)
- Vascularisation artérielle : carotide externe (Maxillaire interne/temporal superficiel.)
- Vascularisation veineuse : veine jugulaire externe.
- Drainage lymphatique : nombreuses chaînes jugulaires internes et spinales
Figure 1 : Glandes salivaires principales
La salive produite par la parotide est conduite vers la cavité buccale par le canal de Sténon qui débouche au niveau de l’ostium de Sténon, situé en regard de la 1ère molaire supérieure.
Le canal mesure 4cm de longueur et 3mm de diamètre
- Glande submandibulaire :
- Poids : 7g
- Forme : unilobée
- Localisation : située dans la région sus-hyoïdienne latérale. Présente des prolongements mylo-hyoïdiens au contact de la sublinguale
- Innervation : N.lingual et la corde du tympan
- Vascularisation artérielle : A. faciale et A. sous-mentale
- Vascularisation veineuse : se jettent dans la veine faciale
- Drainage lymphatique : Jugulaire interne
La salive produite par la submandibulaire est conduite vers la cavité buccale par le canal de Wharton, qui débouche au niveau de l’ostium du même nom au niveau du plancher buccal de part et d’autre du frein lingual. Le canal mesure 7cm de longueur et 3mm de diamètre.
- Glande sublinguale :
Constituée d’un agglomérat de glandes avec autant de canaux dont le plus important est le Rivinus et le canal de Bartholin.
Le reste des canaux dits canaux de Walther s’ouvrent dans l’éminence sublinguale
- Poids : 3g
- Localisation : sillon alvéolo-lingual.
- Innervation : N. sublingual et la corde du tympan
- Vascularisation artérielle : A. sublinguale
- Vascularisation veineuse : V. linguale profonde et Ranine
- Drainage lymphatique : Jugulaire interne
- Glandes salivaires accessoires (GSA) :
Tapissent toute la muqueuse buccale sauf au niveau de la gencive et de la région antérieure du palais
On distingue deux types de glandes salivaires au niveau de la langue :
- Dorsales 🡪 Von Ebner
- Marginales 🡪 Weber
- Rappels histologiques :
Chaque glande est constituée de lobes, et chaque lobe est constitué de plusieurs lobules. Les lobules sont formées d’unités fonctionnelles appelées « ACINI ».
ACINI : amas de cellules sécrétrices autour d’un canal collecteur appelé canal intercalaire. On y trouve d’autres cellules : zymogènes, myoépithéliales, à mucus.
On distingue sur le plan histologique trois types d’acini :
- Acini muqueux : au niveau de la glande sublinguale, responsables de la production d’une salive muqueuse.
- Acini séreux : au niveau de la parotide et les glandes salivaires accessoires.
- Acini mixtes : contenant les deux structures suscitées, au niveau de la glandes submandibulaire.
- Centres de contrôle salivaires :
Le centre sécrétoire de la glande submandibulaire et sublinguale est situé dans la protubérance au niveau du plancher du 4ème ventricule (noyau salivaire supérieur).
Alors que le centre sécrétoire de la parotide est situé dans le plancher protubérantiel (noyau salivaire inférieur).
- Physiologie de la sécrétion salivaire :
La sécrétion continue au repos est assurée par les glandes salivaires accessoires, elle représente plus de la moitié de la sécrétion totale (environ 300ml/24h).
La sécrétion psychique et réflexe est assurée par les glandes salivaires principales, elle est sous l’influence de stimuli mécaniques, thermiques, olfactifs ou psychiques
- Composition et Caractères physico-chimique de la salive : Volume : Environ 750 ml /24 heures
Aspect : Aqueuse (Parotide), filante (submandibulaire), très visqueuse (sublinguale) pH : Variable selon l’âge et l’endroit et est en moyenne de 6,5 et 7,9
- Rôle de la salive :
- Dans la digestion.
- Rôle de détersion.
- Rôle de protection
- Gustation :
- Lubrifiant indispensable pour la parole et la déglutition.
- Rôle dans le renouvellement tissulaire (homéostasie)
- Exploration des glandes salivaires :
- Examen exobuccal :
Une inspection de la région parotidienne, prétragienne et submandibulaire à la recherche d’une tuméfaction, un érythème, une fistule…
La palpation bimanuelle comparative entre la parotide droite et gauche et simultanée intra et extra buccale pour les glandes submandibulaires et sublinguales
Figure 2 : Palpation des glandes salivaires principales
- Examen endobuccal :
Une inspection des différents orifices salivaires à la recherche d’une tuméfaction ou sortie de pus
Examen de la salive :
Quantité :
- Délai de réapparition des gouttelettes de salive palatines et labiales après assèchement
- Test du morceau de sucre : un morceau de sucre n°4 (5,9 g) fond en 3min chez un sujet assis qui ne déglutit pas
Qualité :
- Aspect : séreux, mucoïde ou purulent
- pH : à distance des repas, de l’effort, du discours
- Examens paracliniques :
- Imagerie médicale :
- Clichés sans préparation :
Utilisés surtout à la recherche d ’un calcul radio-opaque.
- Parotide : clichés de face en incidence occipit-plaque, hirtz, maxillaire défilé.
- Submandibulaire : occlusal antérieur, postérieur, oblique(Bonneau), profil, panoramique
- Sublingual : occlusal antérieur
- GSA : film dentaire rétro-labial ou rétro-jugal
Figure 3 : Panoramique dentaire : Lithiase salivaire
- Echographie :
Elle fait partie intégrante du bilan d’exploration des glandes salivaires. C’est un examen de première intention devant une pathologie salivaire. C’est un examen atraumatique, peu coûteux et facile à réaliser
Cependant il ne permet pas de détecter les calculs de moins de 2mm de diamètre.
Figure 4 : Figure 09 : Echographie dans le cadre de parotidie lithiasique.
SL : Lithiase- ABSC : collection purulente – MM : Masséter
- Sialographie :
C’est l’opacification d’une glande après cathétérisme du canal excréteur.
Les produits de contraste peuvent être huileux (Lipiodol) ou hydrosolubles (Télébrix)
A l’état normal, le parenchyme réalise une image d ’un nuage homogène peu dense. Le système canalaire est opacifié d’une façon régulière.
Figure 5 : Sialographie dans le cadre du syndrome sec
- Tomodensitométrie (TDM) :
Permet d’apprécier la localisation des calculs salivaires, de préciser l’extension d’un processus pathologique intéressant les glandes salivaires.
Figure 6 : TDM montrant une lithiase salivaire
- Scintigraphie :
Utilise le technetium99. Permet une évaluation morphologique et fonctionnelle des GS. Indiquée en cas de tumeur, troubles de la sécrétion salivaire, syndromes secs.
Figure 7 : Scintigraphie salivaire
E. Sialendoscopie :
C ’est une technique mini-invasive qui permet le diagnostic et le traitement des lésions
canalaires grâce à un endoscope formé d’une sonde munie de fibres optiques qui permettent le contrôle visuel du contenu endocanalaire.
L’endoscope est doté d ’une corbeille et d ’un canal de lavage rendant possible l ’endoscopie interventionnelle de traitement.
Figure 8 : Mise en évidence du calcule salivaire par Sialendoscopie
F. Autres examens :
- Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) :
Elle a l’avantage de mieux différencier les parties molles ainsi que d’éviter une irradiation Indiquée surtout en pathologie tumorale des glandes salivaires ou dans le cadre du syndrome sec.
- Imagerie par faisceau conique (CBCT) :
Elle individualise les canaux glandulaires de sixième ordre. Elle n’est pas ou peu altérée par les artéfacts dentaires.
3.3.1. La biopsie des glandes salivaires :
La biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) est un geste simple qui consiste en une incision de quelques mm de la lèvre inférieure permettant d ’obtenir plusieurs lobules glandulaires.
La biopsie des GS principales est fortement déconseillée. La BGSA est d ’une grande utilité dans le diagnostic de toute une série de pathologies (syndrome sec, amylose)
Figure 9 : BGSA : Technique
- Pathologies infectieuses :
Les pathologies infectieuses ou sialites peuvent toucher les différents constituants des glandes salivaires. On distingue :
- Infection du parenchyme glandulaire : Sialadénite.
- Infection des canaux salivaires : Sialodochite.
- Sialadénites :
- Sialadénites virales :
- Oreillons ou parotidite ourlienne : Maladie contagieuse.
Dues au paramyxovirus à ARN à tropisme glandulaire et nerveux, dont l’être humain est le réservoir naturel.
La plus fréquente des atteintes virales des glandes salivaires (300 000 cas/an), touche enfant vers l’âge de 05 ans et adulte jeune
La transmission se fait par un contact direct ou gouttelettes de salive. Elle touche les 2 sexes, avec complication chez les garçons (stérilité suite à l’orchite).
La maladie évolue cliniquement selon deux phases :
- Phase de début : caractérisée par :
Une phase d’incubation de 18 à 21j (silencieuse) et une phase d’invasion courte 24 à 36h
(contagieuse). Elle se manifeste par une atteinte de l’état général, douleurs à la mastication otalgies, sécheresse buccale et rougeur de l’ostium.
- Phase d’état :
En exobuccal : Douleur périauriculaire exacerbée par la mastication, tuméfaction parotidienne d’abord unilatérale sous une peau luisante, comble le sillon rétromandibulaire et soulève le
lobule de l’oreille, elle est rénitente et très sensible. Elle se bilatéralise en 2 à 3 jours « visage de poire ».
En endobuccal : On note un érythème autour de l’orifice du canal de Sténon, avec une salive rare mais jamais purulente.
Figure 10 : Présentation clinique des oreillons
- Traitement :
Il est symptomatique, repose sur l’isolement, le repos, les antalgiques et les anti- inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et par prophylaxie vaccinale (R.O.R) : Rougeole, Oreillons, Rubéole.
- Sialadénite à cytomégalovirus (CMV) :
Le CMV est un virus de la famille des herpes-virus (HHV-5).
La primo-infection est quasiment toujours inapparente. La sialite à CMV affecte la femme enceinte et les immunodéprimés par réactivation virale.
L’atteinte parotidienne est plus fréquente chez l’enfant, alors qu’elle concerne le plus souvent la glande sous mandibulaire chez l’adulte.
- Séropositivité VIH :
La séropositivité VIH peut déclencher des lésions lympho-épithéliales bénignes qui engendre des parotidites chroniques non spécifique
L’atteinte est le plus souvent bilatérale, indolore, parfois esthétiquement gênante.
Elle régresse le plus souvent sous traitement anti rétroviral. Sa persistance peut faire discuter une parotidectomie superficielle à titre morphologique.
- Autres sialadénites virales :
- Virus de la grippe (Myxovirus influenza)
- Les entérovirus (Coxsackie A) responsable de l ’herpangine
- Virus ECHO (Enteric Cytopathogenic Human Orphan)
- Sialadénites bactériennes :
- Parotidite aigue à bactéries pyogènes banales :
Elle survient généralement chez les patients âgés, déshydratés, en période postopératoire ou intubés, notamment après une chirurgie abdominale majeure le tout favorisé par une stase salivaire
Le début est brutal ou progressif. Elle est d’origine locale ou par voie hématogène.
Les signes inflammatoires importants, locaux et généraux : fièvre, tuméfaction rappelant celle des oreillons sous une peau rosée ou rouge vif adhérant aux plans profonds, douloureuse à la palpation avec signe de Godet positif, otalgie, trismus, paralysie faciale possible.
L’ostium du canal de Sténon est rouge et turgescent laissant sourdre une goutte de pus ou de salive purulente.
Seule l’échographie permet de confirmer le diagnostic. On note une nette augmentation de l’épaisseur de la glande atteinte avec un aspect hétéroéchogène du parenchyme. Les canaux sont dilatés
Traitement
- Antibiothérapie en fonction des germes en cause (après antibiogramme).
- Incision et drainage en cas de suppuration
- Lavage de la glande par voie canalaire
- Sub-mandibulite aigue suppurée non lithiasique de l’adulte: Exceptionnelle. Elle simule un phlegmon du plancher
L’échographie montre une glande submandibulaire augmentée de volume, hétéroéchogène, avec des dilatations canalaires franches. Aucune formation lithiasique n’est visible.
- Parotidite bactérienne récidivante de l’enfant :
Provoquée par les streptocoques, pneumocoques et staphylocoques G+
Se caractérisée par un 1er épisode vers 5ans : souvent confondu avec des oreillons suivi d’un 2éme épisode après quelque mois, elle est multi récidivante.
Les signes fonctionnels sont modérés : tension de la région parotidienne, otalgies accentuées par la mastication
L’évolution se fait en 03 à 10 jours vers la guérison. Traitement :
- Les antibiotiques de choix sont l’amoxicilline et les macrolides. L’antibiothérapie doit être poursuivie plusieurs semaines après la guérison clinique.
- Traitement local (une désinfection salivaire à l’aide du Lipiodol et un lavage de la glande par voie canalaire avec la pénicilline).
- En cas de fistulisation : placer un cathéter dans le canal de Sténon et irrigation de la glande pendant une semaine.
- Parotidite bactérienne récidivante ou chronique de l’adulte :
Épisodes aigus (tuméfaction + douleurs parotidiennes) évoluant généralement spontanément vers la guérison en 3à10j. Fistulisation rare
Siège à bascule mais peuvent rester unilatéraux, localisation bilatérale plaide en faveur de cause générale
Traitement :
- ATB poursuivi même après guérison clinique
- Lavage au Lipiodol ou au ATB (Pénicilline) dans le cas extrême mise en place d ’un cathéter et lavage quotidien.
- Parotidite à germes spécifiques :
- Sialadénites tuberculeuses :
Touche deux fois plus la parotide que la submandibulaire
Forme un nodule froid. En absence de traitement d’autres nodules peuvent apparaître et finissent par se ramollir avec fistulisation à la peau, laissant une cicatrice chéloïdienne.
Le diagnostic est confirmé par : la courbe thermique+ téléthorax+ Intradermo-réaction à la tuberculine (IDRt) + culture (Nécrose caséeuse et cellules géantes)
Le traitement fait appel aux antituberculeux pendant 6à12 mois
- Les sublingualites :
C’est une inflammation des glandes sublinguales
On note un soulèvement unilatéral de la crête, nodulaire ne dépassant pas le canal de Wharton en avant avec salive claire.
Le traitement est presque toujours chirurgical.
- Sialadénite glandulaire accessoire :
Elle est en général associée à d’autres atteintes tel que les sialolithiases. On distingue :
- Stomatite nicotinique ou ouranite glandulaire, causée par la chaleur de la fumée.
- Sialométaplasie nécrosante : stade avancé de la précédente, ou suite à une atteinte traumatique ou ischémique.
- Chéilite glandulaire de Puente-Acevedo : tuméfaction douloureuse surtout labiale inférieure.
Figure 11 : La stomatite nicotinique
Figure 12 : Sialométaplasie nécrosante
- Sialodochites :
- Dilatation canalaire reflexe (dyskinésies salivaires) :
Secondaires à des douleurs vives dentaires ou muqueuses. Elles sont de diagnostic difficile.
Traitement : interrompre le mécanisme de réflexe par suppression de l’épine irritative ou infiltrations anesthésiques.
- Méga canaux salivaires bilatéraux idiopathiques :
Ostium rouge et œdématié. Salive abondante et mucoïde avec phénomène d’éjaculation salivaire à l’expression manuelle de la glande.
- Sialodochite proprement dite :
L’infection chronique canalaire est surtout le fait de méga canaux ou de lithiases. L’infection canalaire aiguë n’existe quant à elle que comme stade initial de parotidite ou de s/maxillite bactérienne ascendante.
- Pathologies immunes :
Les glandes salivaires peuvent être atteintes par des pathologies immunologiques, qui se manifestent le plus souvent par une hypertrophie d’une ou de plusieurs glandes salivaires et par un déficit salivaire.
On dénomme « sialadénoses » : les pathologies chroniques des glandes salivaires, à l’exception des pathologies infectieuses, tumorales ou traumatiques.
- Sialomégalies toxiques et allergiques :
On évoque l’allergie devant tout gonflement parotidien bilatéral ou pluri glandulaire d’allure subaiguë sans suppuration persistante ou récidivante.
On distingue comme facteurs allergisants :
- La candidine.
- Les médicaments anti inflammatoires : dérivés de la phényl butazone.
- Autres médicaments : Isoprénaline, iodures.
- Sialadénites radio induites :
Suites à la radiothérapie de la sphère oro-faciale, associées à une xérostomie et des radiomucites.
- Sialadénoses myoépithéliales Syndrome de Gougerot-Sjögren ( SGS) :
- Définition :
Maladie auto-immune systémique caractérisée par une atteinte des glandes exocrines, en particulier des glandes lacrymales et salivaires. Peut être primitif isolé ou secondaire et associée a d’autres maladies auto-immunes : polyarthrite rhumatoïde, atteintes digestives, rénales, musculaires, neurologiques. Touche surtout la femme entre 40 et 60 ans.
- Les manifestations glandulaires : Xérostomie : sécheresse buccale Xérophtalmie : sécheresse oculaire
Toutes les glandes salivaires peuvent être atteintes, mais ce sont les glandes parotides, qui sont touchées préférentiellement. Le gonflement parotidien, est indolent et ferme, bilatéral diffus.
Diagnostic :
- Traitement :
Fait appel à l’immunothérapie, la corticothérapie, aux larmes et salives artificielles et aux sialagogues.
Il peut évoluer vers un lymphome malin non hodgkinien (LMNH) qu’il faut évoquer devant une évolution tumorale parotidienne.
5.5. La sarcoïdose :
C’est une granulomatose atteignant le plus souvent les poumons (95 % des cas), les glandes salivaires accessoires dans 50% des cas et les parotides dans moins de 5% des cas.
Le signe le plus fréquent est une toux, persistante plus de 15 jours, la fatigue, la fièvre, ou une perte de poids, une tuméfaction parotidienne uni ou bilatérale avec possibilité de paralysie faciale (Syndrome de Heerfordt).
5.6. Syndrome de Godwin :
Leur expression est semblable à celle du syndrome de Gougerot-Sjögren. Une tuméfaction apparaît, le plus souvent unilatérale.
Cette lésion présente un infiltrat lymphoïde nodulaire (avec follicules à centre germinatif) ou est diffuse.
Elle s’accompagne parfois d’une hyposialie, d’algies parotidiennes, d’une infection du tractus respiratoire.
La différence majeure entre la lésion lymphoépithéliale bénigne et le syndrome de Gougerot- Sjögren est l’absence d’atteinte lacrymale
5.6. Autres affections :
Maladie de Mikulicz : L’association de l’atteinte des glandes submandibulaires et des glandes lacrymales.
Maladie de Kimura : Nodule(s) sous-cutané(s) unique ou multiples, cervicaux, adénopathies et tuméfaction des glandes salivaires.
Maladie de Horton : Arthrite à cellules géantes qui peuvent être révélée par une tuméfaction parotidienne bilatérale ou par une algie faciale
- Conclusion :
Le diagnostic des pathologies inflammatoires et infectieuses des glandes salivaires nécessite un examen clinique détaillé et ciblé ainsi que des examens complémentaires bien choisis et orientatifs.
La prise en charge de ces pathologies nécessite également une parfaite connaissance anatomique et une décision thérapeutique bien réfléchit, mini-invasive.
Références bibliographiques :
- Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry 2nd Edition Neil S. Norton
- DE PAULA, Fernanda, TESHIMA, Tathyane Harumi Nakajima, HSIEH, Ricardo, et al. Overview of human salivary glands: highlights of morphology and developing processes. The Anatomical Record, 2017, vol. 300, no 7, p. 1180-1188.
- KOCH, Michael, SIEVERT, Matti, IRO, Heinrich, et al. Ultrasound in inflammatory and obstructive salivary gland diseases: own experiences and a review of the literature. Journal of Clinical Medicine, 2021, vol. 10, no 16, p. 3547.
- Van Ginkel, Martha S., et al. “Imaging in primary Sjögren’s syndrome.” Journal of Clinical Medicine 9.8 (2020): 2492.
- Chawla, Ashish, et al. “Dual-energy CT applications in salivary gland lesions.” The British journal of radiology 90.1074 (2017): 20160859.
- CHEN, Yen-Chun, CHEN, Hsin-Yung, et HSU, Chung-Huei. Recent advances in salivary scintigraphic evaluation of salivary gland function. Diagnostics, 2021, vol. 11, no 7, p. 1173.
- Baranes, Marc, et al. “Découverte d’une infection à VIH à partir d’une sialomégalie bilatérale.” Médecine Buccale Chirurgie Buccale 16.2 (2010): 107-111.
- T Duong et al .management of anterior submandibular sialolithiasis J Oral Med Oral Surg 2019.
- C bigorgne et al .cytopathologie des glandes salivaire systeme de milan 2018 . Elseivier Masson SAS 2019.
Pathologies inflammatoires et infectieuses des glandes salivaires
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Pathologies inflammatoires et infectieuses des glandes salivaires
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.