Pathologies Inflammatoires et Dégénératives des Articulations Temporo-Mandibulaires / PBD

Pathologies Inflammatoires et Dégénératives des Articulations Temporo-Mandibulaires / PBD

Introduction

Les articulations temporo-mandibulaires, comme toute articulation, peuvent être le siège de lésions inflammatoires, dégénératives et autres. Il est indispensable de les connaître afin de diagnostiquer certaines pathologies s’exprimant au niveau des ATM.

Arthrites Septiques

Étiologies

Les arthrites septiques évoluent selon les cas sur le mode aigu, subaigu ou chronique. Les arthrites aiguës sont classiquement soit la conséquence de l’extension d’une infection de voisinage (ostéite mandibulaire, otite, parotidite, péricoronarite des dents de sagesse, etc.), soit d’une localisation hématogène. Les germes les plus souvent retrouvés sont les staphylocoques (60 %) ou les streptocoques (10 %). Les arthrites subaiguës et chroniques sont le plus souvent dues à Actinomyces, au bacille de Koch ou même au cours d’une syphilis secondaire.

Signes Cliniques

• Douleur locale.
• Tuméfaction inflammatoire de l’articulation.
• Impotence fonctionnelle se traduisant par une limitation des mouvements. La bouche reste entrouverte et les tentatives de mobilisation active ou passive sont douloureuses.
• Adénopathies prétragiennes et cervicales parfois perçues.
• Hyperthermie fréquente.

Radiologie

Le bilan radiologique ne révèle pas d’anomalie à la phase initiale. Vers le huitième jour, une hypertransparence osseuse apparaît, associée à un pincement de l’interligne articulaire, précédant la survenue, en l’absence de traitement, d’érosions osseuses floues et mal limitées, puis de destructions plus sévères irréversibles. L’IRM confirme la présence d’un épanchement articulaire, d’une prolifération synoviale et d’une éventuelle ostéite de contiguïté, d’une atteinte de l’interligne, voire d’une collection.

Traitement

L’antibiothérapie doit être mise en œuvre le plus rapidement possible, le choix des antibiotiques étant dicté par l’antibiogramme. L’évacuation articulaire est recommandée, permettant de débarrasser l’articulation du matériel nécrotique. Il est rare que l’on soit amené à réaliser une immobilisation mandibulaire par blocage intermaxillaire, bien que l’immobilisation fasse partie du traitement initial des arthrites. Une mobilisation douce et progressive, pluriquotidienne, indolore, doit être entreprise dès que l’infection est maîtrisée.

Rhumatismes Inflammatoires

Polyarthrite Rhumatoïde

Épidémiologie

La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques chez l’adulte, avec une prévalence variant de 0,5 à 1 % selon les pays. Il existe une nette prédominance féminine avec 4 à 5 femmes pour 1 homme atteint en dessous de 50 ans, mais cette différence s’atténue avec l’âge, avec un sex-ratio de 2 au-delà de 60 à 70 ans. Le pic de fréquence se situe autour de la quarantaine, bien que la maladie puisse débuter à tout âge, y compris chez l’enfant. Certains facteurs de risque environnementaux incluent le tabagisme, le surpoids et l’exposition à la poussière de silice.

Physiopathologie

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune où le système immunitaire s’attaque à la membrane synoviale des articulations, notamment en produisant des auto-anticorps. La membrane synoviale tapisse l’intérieur des articulations et fabrique le liquide synovial permettant la lubrification des mouvements. Lorsqu’elle est agressée, elle s’épaissit, produit trop de liquide contenant des enzymes inflammatoires anormales, susceptibles d’agresser l’articulation, les cartilages, les tendons et l’os. La maladie est probablement déclenchée par un ensemble de facteurs génétiques, biologiques et environnementaux, en particulier le tabagisme.

Clinique

Signes Cliniques à la Phase Débutante

La maladie débute généralement par une polyarthrite aiguë, c’est-à-dire une inflammation de quatre articulations ou plus, caractérisée par des douleurs d’horaire inflammatoire (réveils nocturnes, dérouillage matinal de plus de 30 minutes), une raideur articulaire et un gonflement appelé synovite. L’évolution est progressive et insidieuse, souvent subaiguë (plus de 2 semaines) ou chronique (plus de 3 mois). Les synovites touchent principalement les petites articulations (poignets, chevilles, mains, pieds), bien que toutes les articulations puissent être atteintes en cours d’évolution (genoux, coudes, épaules, hanches, ATM). La topographie est généralement bilatérale et symétrique. Des nodosités cutanées, appelées nodules rhumatoïdes, peuvent être associées, localisées sur la face d’extension des coudes, des doigts ou sur le tendon d’Achille. Ces nodules sont très spécifiques mais inconstants et tardifs.

Polyarthrite en Phase d’État

L’évolution, qui s’étale sur des dizaines d’années, se fait par poussées entrecoupées de rémissions de rythme et de durée imprévisibles. Au cours des poussées, la plupart des articulations sont gonflées et douloureuses, associées à des signes généraux (fièvre modérée, asthénie) et un syndrome inflammatoire biologique. Après plusieurs années, des déformations caractéristiques apparaissent, secondaires à la destruction articulaire et à l’atteinte tendineuse, pouvant être généralisées ou localisées (colonne cervicale, épaules, coudes, poignets, mains, hanches, genoux, chevilles, ATM). L’atteinte de l’ATM, bien que très fréquente (80 % des patients), se limite souvent à des douleurs lors de la mastication. Une discordance entre l’importance des lésions radiographiques et la rareté de la gêne fonctionnelle est fréquemment observée. Elle se manifeste cliniquement par :

• Limitation progressive de l’ouverture buccale.
• Douleurs, maximales le matin.

Radiologiquement, on observe :

• Modifications évolutives des rapports occlusaux.
• Déminéralisation ou érosion marginale de la tête du condyle.
• À un stade tardif, aspect hérissé ou destruction du condyle.

Manifestations Extra-Articulaires

Les manifestations extra-articulaires confirment le caractère systémique de la polyarthrite rhumatoïde. Elles sont inconstantes et incluent :

• Signes généraux exacerbés lors des poussées : altération de l’état général, fébricule, adénopathies superficielles.
• Nodules rhumatoïdes : nodosités sous-cutanées fermes, mobiles et indolores.
• Poumons : pleurésie, nodules rhumatoïdes pulmonaires.
• Cœur : péricardite.
• Œil : sclérite, épisclérite, syndrome sec (œil sec et bouche sèche, syndrome de Gougerot-Sjögren).

Traitement

Traitement Symptomatique

Il permet le soulagement des symptômes et peut inclure le repos simple lors des poussées, les antalgiques classiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticostéroïdes.

Traitements de Fond par Biothérapie

• Anti-TNF.

Traitements de Fond Hors Biothérapies

• Méthotrexate (antimétabolite).
• Antipaludéens de synthèse.
• Sels d’or.

Prise en Charge Odonto-Stomatologique

Une concertation avec le médecin traitant est nécessaire pour connaître :

• Le stade d’évolution de la maladie.
• La nature du traitement.
• La présence d’autres pathologies associées.

Quand les ATM sont symptomatiques :

• Le cou doit être bien calé pour le traitement.
• Mise en place d’une gouttière de relaxation avec mécanothérapie.
• Remplacement des dents postérieures absentes pour ne pas aggraver l’atteinte articulaire.

Arthrite Juvénile Idiopathique

Définition

L’arthrite juvénile idiopathique (AJI) est une arthrite d’origine inconnue affectant au moins une articulation, débutant avant le 16e anniversaire et durant un minimum de 6 semaines. C’est un diagnostic d’exclusion, classé parmi les maladies systémiques de l’enfant.

Clinique

La forme systémique survient préférentiellement entre 1 et 5 ans, rarement avant 1 an ou à l’adolescence. Le diagnostic nécessite :

• Une fièvre quotidienne pendant au moins 15 jours.
• Une ou plusieurs arthrites, souvent associées à des arthralgies/myalgies sévères.
• Au moins un des éléments suivants :
  • Éruption cutanée : macules transitoires lors des pics fébriles, particulièrement évocatrices avec arthrite.
  • Dermographisme ou aspect urticarien (plus rare).
  • Hépatomégalie, splénomégalie et/ou adénopathie.
  • Sérite (péricardite, épanchement pleural ou péritonéal).

L’atteinte de l’ATM est commune (plus de 50 % des cas dans les formes chroniques), unilatérale ou bilatérale. Elle se manifeste par :

• Douleur localisée à l’articulation ou irradiant vers l’oreille, maximale à la mastication.
• Limitation d’ouverture, souvent premier signe.
• Rigidité, craquements ou crépitements articulaires.
• Destructions osseuses majeures malgré le traitement médical.
• Destruction totale d’un ou des deux condyles, entraînant des troubles de la croissance mandibulaire.
• Ankylose rare.

Dans les formes à début aigu ou subaigu, les signes radiologiques se limitent à une déminéralisation en bande sans pincement articulaire, sans atteinte des épiphyses ni ankylose.

Traitement

• Formes systémiques : aspirine, corticothérapie par voie générale en cas d’inefficacité, immunosuppresseurs en indication exceptionnelle.
• Traitement de fond : sels d’or, sulfasalazine, méthotrexate.
• Traitements locaux : kinésithérapie pour préserver la fonction articulaire.
• Indications chirurgicales à l’ATM : reconstruction par greffes chondrocostales ou prothétiques, souvent repoussée à la fin de la croissance, et correction des troubles de croissance par ostéotomie ou distraction mandibulaire.

Spondylarthrite Ankylosante

Définition

La spondylarthrite ankylosante est une maladie inflammatoire chronique touchant les enthèses, points d’attache des muscles ou ligaments sur les os. Les vertèbres et les articulations entre la colonne vertébrale et le bassin sont principalement touchées (forme axiale), mais les membres peuvent aussi être atteints.

Épidémiologie

Maladie relativement fréquente (0,5 à 2 % de la population), avec une prédominance masculine (deux hommes pour une femme), atteignant préférentiellement l’adulte jeune, les premiers symptômes apparaissant souvent avant 30 ans.

Physiopathologie

La spondylarthrite débute par une inflammation de l’enthèse, créant une enthésite. Cette inflammation aiguë, au niveau de l’insertion sur l’os, cicatrise en se fibrosant, puis peut s’ossifier, formant des entésophytes qui s’étendent vers le tendon ou le ligament.

Clinique

L’atteinte de l’ATM est tardive et se manifeste par :

• Limitation progressive de l’ouverture buccale.
• Sensation de raideur aux mouvements.
• Douleurs articulaires spontanées, exacerbées à l’ouverture buccale.

Bilan Radiologique

La tomodensitométrie montre une altération des surfaces articulaires avec diminution de l’interligne articulaire et destruction osseuse dans 62 % des cas (érosions condyliennes, ostéophytes). Dans les formes évolutives, une ankylose temporo-mandibulaire peut s’installer.

Traitement

Pris en charge par les rhumatologues, il repose sur :

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
• Antalgiques.
• Physiothérapie.
• Injections intra-articulaires de corticoïdes pour les signes fonctionnels de l’ATM.

Prise en Charge Bucco-Dentaire

Aucune prise en charge spécifique n’est requise, mais un examen systématique de l’ATM (radiographie, tomodensitométrie, IRM) est nécessaire pour diagnostiquer précocement une ankylose et limiter son aggravation.

Rhumatisme Psoriasique

Définition

Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme inflammatoire chronique appartenant aux spondylarthropathies, caractérisé par des formes axiales et périphériques, avec une liaison moindre avec l’antigène tissulaire B27.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur la présence d’un psoriasis (cutané ou unguéal) associé à des manifestations articulaires (douleurs, tuméfaction et/ou limitation des mobilités d’au moins une articulation depuis plus de 6 semaines). L’atteinte de l’ATM est relativement peu fréquente.

Radiologie

Elle se traduit habituellement par des érosions osseuses.

Traitement

Prise en charge de l’aspect cutané en collaboration avec le dermatologue.

Arthrites Réactionnelles

Les arthrites réactionnelles sont des arthropathies inflammatoires stériles, survenant en réaction à une infection à distance de l’articulation, sans germe intra-articulaire. Elles apparaissent dans le mois suivant une infection déclenchante (muqueuse intestinale ou urétrale).

Lésions Dégénératives (Arthrose Temporo-Mandibulaire)

Définition

L’arthrose traduit une dégénérescence du cartilage des articulations sans infection ni inflammation particulière. Cette dégénérescence conduit à une destruction plus ou moins rapide du cartilage enrobant l’extrémité des os, accompagnée d’une prolifération osseuse sous le cartilage. L’arthrose temporo-mandibulaire peut résulter d’un dysfonctionnement temporo-mandibulaire ancien ou apparaître spontanément. Les troubles de l’articulé dentaire jouent un rôle déclenchant ou favorisant.

Clinique

Les signes essentiels sont :

• Douleurs et limitations des mouvements.
• Douleur d’effort ou de mise en charge, survenant après un certain temps d’utilisation de l’articulation, plus marquée en fin de journée, calmée par le repos.
• Raideur articulaire tardive, initialement discrète, pouvant réveiller une douleur spontanée.
• Déformations considérables de la tête condylienne en cas de rupture ou perforation méniscale, avec crépitations intra-articulaires (frottement de papier de verre ou bruit de sable).
• Dans les formes évolutives, diminution de la hauteur condylienne, pouvant engendrer une béance antérieure ou une latéralité mandibulaire dans les atteintes unilatérales.

Radiologie

Les signes cardinaux de l’arthrose sont :

• Sclérose sous-chondrale, parfois associée à des géodes.
• Ostéophytose à la jonction os-cartilage.
• Pincement articulaire, longtemps localisé.

Traitement

L’arthrose temporo-mandibulaire est lentement évolutive. Son traitement inclut :

• Traitement symptomatique : antalgiques, anti-inflammatoires.
• Traitement chirurgical en cas de douleurs invalidantes ou de limitation de l’ouverture buccale.
• Réhabilitation prothétique des édentements postérieurs.

Conclusion

En cas de pathologie rhumatismale, même si les ATM sont traitées dans le cadre d’un traitement médicamenteux systémique de la douleur, des mesures thérapeutiques spécifiques (réhabilitation occlusale, meulage sélectif, etc.) peuvent contribuer à une amélioration considérable des symptômes.

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