Pathologies inflammatoires et dégénératives de L’ATM

Pathologies inflammatoires et dégénératives de L’ATM

Les Objectifs Pédagogiques

Établir un lien de confiance avec le patient en y portant un intérêt particulier.

Informer le patient à propos des différentes manifestations orales associées à sa pathologie

Introduction

Les ATM, comme toute articulation, peuvent être le siège de lésions inflammatoires, dégénératives et autres. Il est indispensable de les connaitre afin de diagnostiquer certaines pathologies s’exprimant au niveau des ATM.

1. Arthrites septiques

Peuvent être évoquées quand la région en regard et autour de l’articulation temporo-mandibulaire est enflammée et quand les mouvements mandibulaires sont douloureux et limités.

Elles évoluent selon les cas sur le mode aigu, subaigu ou chronique.

Etiologies

Les arthrites aiguës sont classiquement, est due soit à une infection qui s’est propagée à partir d’une région voisine de la tête ou du cou ou qui a été transportée par la circulation sanguine jusqu’à l’articulation depuis une autre partie de l’organisme, soit d’une localisation hématogène. Les germes le plus souvent retrouvés sont les staphylocoques (60 %) ou les streptocoques (10 %).

Signes cliniques

La douleur locale ; La tuméfaction inflammatoire de l’articulation.

L’impotence fonctionnelle qui se traduit ici par une limitation des mouvements.

La bouche reste entrouverte et les tentatives de mobilisation active ou passive sont douloureuses. Des adénopathies prétragiennes et cervicales sont parfois perçues.

Une hyperthermie est fréquente.

L’arthrite de l’ATM peut avoir un impact direct sur le cartilage condylien provoquant un retard de croissance et une dégénération articulaire. A leur tour, ces changements induisent une difformité et une dysfonction de l’ATM qui a déjà été affaiblie et peuvent mener à une augmentation de friction articulaire, un stress mécanique et une surcharge articulaire. Lorsque ces mécanismes pathologiques surpassent la capacité d’adaptation des structures articulaires, une inflammation de bas grade s’installe et perpétue le cycle de difformité et de dysfonction. Cette inflammation de bas grade peut exacerber la destruction de l’ATM et persister même après que l’inflammation arthritique ait été réglée ou contrôlée médicalement.

Radiologie

Le bilan radiologique ne révèle pas d’anomalie à la phase initiale. Vers le huitième jour, une hyper

transparence osseuse apparaît, associée à un pincement de l’interligne articulaire, précédant la survenue, en l’absence de traitement, d’érosions osseuses floues et mal limitées, puis de destructions plus sévères

irréversibles

L’IRM confirme la présence d’un épanchement articulaire, d’une prolifération synoviale et d’une éventuelle ostéite de contiguïté, d’une atteinte de l’interligne, voire d’une collection.

Traitement

Traitée par des antibiotiques, le soulagement de la douleur et une limitation des mouvements des maxillaires. La pénicilline est l’antibiotique utilisé en première intention en attendant que les examens

bactériologiques déterminent le type de bactérie présente et donc l’antibiotique le plus adapté. En cas de présence de pus dans l’articulation, il pourra être ponctionné à l’aide d’une aiguille. Une fois l’infection

contrôlée, la personne devra pratiquer des exercices d’étirement mandibulaire afin d’éviter des séquelles cicatricielles et une limitation de la mobilité.

2. Rhumatismes inflammatoires
   1. Polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune caractérisée par l’inflammation chronique de la membrane synoviale articulaire, ou synovite inflammatoire. C’est la lésion

Élémentaire qui entraîne progressivement une destruction de l’os et du cartilage responsable de l’atteinte fonctionnelle et donc d’une altération de la qualité de vie.

Physiopathologie

La polyarthrite rhumatoïde est une affection multifactorielle qui relève de facteurs génétiques, Hormonaux, environnementaux, psychologiques et immunologiques.

Les facteurs génétiques représentent entre 50 et 60% des facteurs favorisants. En effet, la

Polyarthrite rhumatoïde se développe souvent chez les patients présentant les allèles HLADR1 et HLA-DR4. Les facteurs hormonaux sont également mis en cause notamment en raison de l’apparition

Fréquente de la maladie en période de ménopause chez la femme.

Les facteurs environnementaux comme le tabac et la pollution semblent aussi être impliqués.

Les facteurs psychologiques interviennent également. Certains événements de vie peuvent précéder le début de la polyarthrite rhumatoïde, comme un traumatisme affectif, un deuil ou un accouchement.

Clinique

L’atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire bien que très fréquente (80% des patients), elle se limite dans la grande majorité des cas à des douleurs lors de la mastication ; une discordance entre l’importance des lésions radiographiques et la rareté de la gêne fonctionnelle est fréquemment observée.

Une limitation progressive de l’ouverture buccale. Des douleurs, maximales le matin.

Conduite à tenir

Quand les ATM sont symptomatiques :

• Le cou doit être bien calé pour le traitement
• Mise en place d’une gouttière de relaxation avec une mécanothérapie
• Remplacement des dents postérieures si elles sont absentes, afin de ne pas aggraver l’atteinte articulaire.

2. Arthrite juvénile idiopathique (AJI)

L’AJI est une maladie systémique d’origine inconnue chez les enfants qui provoque une inflammation synoviale et une destruction des tissus durs et mous des articulations.

L’articulation doit présenter au moins deux des caractéristiques suivantes qui persistent au-delà de six semaines : enflure articulaire, douleur articulaire avec ou sans sensibilité au mouvement, limitation de mouvement articulaire, et/ou chaleur.

1. Pathogénèse et pathophysiologie

Les facteurs qui déclenchent et qui contribuent à l’évolution de l’AJI n’ont pas encore totalement été identifies. Comme toutes les autres maladies auto-immunes, une susceptibilité génétique et des facteurs environnementaux sont impliqués dans la pathogenèse. Il est connu qu’une cascade inflammatoire déclenche une activation exagérée du système immunitaire inné et adaptatif soit respectivement un processus auto- inflammatoire ou auto-immunitaire Dans les processus auto-inflammatoires, le système immunitaire inné est responsable de

L’inflammation tissulaire. Les maladies auto-inflammatoires causent une inflammation récurrente en absence d’infection (ex : AJI systémique). Ce processus pathologique débute lorsque les cellules du système immunitaire inné (monocytes, macrophages et neutrophiles) sont activées et secrètent des cytokines et des protéines pro-inflammatoires telles que l’interleukine 1 (IL-1), et le facteur stimulant les colonies de granulocytes. Ces cytokines amplifient l’inflammation et provoquent les signes et symptômes cliniques/

3. Arthrite juvénile idiopathique (AJI) et ATM

Le taux d’atteinte de l’ATM varie en fonction des catégories d’AJI l’AJI de l’ATM survient plus souvent chez les patients qui ont des atteintes au niveau de plusieurs

Articulations la sévérité de l’atteinte de l’ATM est diminué chez les patients atteints d’AJI médicamentes avec le méthotrexate, par rapport à ceux qui n’en ont pas reçu Il a été suggère qu’un traitement combine d’inhibiteurs du TNFa et de méthotrexate aurait potentiellement un effet protecteur sur l’ATM, réduisant sa destruction

Un traitement selon la sévérité de la maladie démontre une corrélation

Linéaire avec la présence d’arthrite au niveau de l’ATM et, par conséquent, de dommage au condyle. En effet, les patients traités avec AINS, méthotrexate et immunosuppresseurs ont cinq fois plus de chances de présenter une arthrite au niveau de l’ATM par rapport à un groupe non médicamente.

Une AJI de l’ATM non-traitée peut perturber la croissance mandibulaire et causer une difformité faciale et une malocclusion. Cette croissance altérée est le résultat d’une combinaison de l’effet direct de l’AJI sur l’ATM et de la restriction fonctionnelle qui s’ensuit, créant un cercle vicieux. Ainsi, un diagnostic précoce d’AJI et un plan de traitement entrepris au bon moment sont primordiaux afin de prévenir des dommages irréversibles à l’ATM.

La douleur reliée aux mouvements mandibulaires lors de la mastication, la parole ou le bâillement, et finalement des comorbidités comme les céphalées et les otalgies. Ces signes et symptômes cliniques associes sont plus prévalent chez les patients avec AJI par rapport à un groupe contrôle sain.

Comme l’arthrite, les facteurs mécaniques peuvent affecter la capacité d’adaptation de l’ATM et contribuer à un remodelage dysfonctionnel de l’ATM.

Une charge mécanique non-balancée de l’ATM peut causer une surcharge des tissus articulaires et accélérer les dommages condyliens. Les habitudes parafonctionnelles telles que le bruxisme, le serrement des dents et d’autres comportements répétitifs habituels peuvent produire des forces anormales de compression et de cisaillement capables d’induire un déplacement du disque articulaire et des changements dégénératifs au condyle et a l’éminence articulaire.

Puisque le muscle ptérygoïde latéral s’attache partiellement a la capsule articulaire et est indirectement au disque articulaire, il est possible qu’une dysfonction de ce muscle mené a un dérangement interne et de l’osteoarthose de l’ATM.

4. Implications orthodontiques

Les patients atteints d’AJI peuvent avoir une variété de manifestations dentofaciales associées à la maladie ou au traitement de celle-ci. Les effets de l’AJI de l’ATM peuvent s’exprimer dans la santé buccodentaire, créer une malocclusion dentaire ou encore une difformité squelettique.

5. AJI et santé orale

Les patients avec AJI démontrent une hygiène buccale pauvre et une incidence plus élevée de maladie parodontale et de caries.

L’hygiène déficiente peut être attribuée à une ouverture buccale restreinte ou à une atteinte des membres supérieurs, empêchant le patient d’effectuer les mouvements de motricité fine nécessaires pour un brossage et un passage de soie dentaire efficaces. De plus, la prise de méthotrexate pour le contrôle de la maladie peut causer une stomatite douloureuse ou des ulcères buccaux qui rendent l’hygiène plus difficile. Les patients

atteints d’AJI possèdent des valeurs d’indice de plaque et de saignement gingival plus élevés qu’un groupe contrôle sain. Ils présentent aussi plus de tartre, de perte osseuse et des poches parodontales plus profondes.

Traitement

Orthèse de distraction

L’orthèse de distraction est une attelle en acrylique qui couvre les surfaces occlusales des canines, des prémolaires et des molaires. Cette attelle est ajustée périodiquement pour graduellement enlever la charge des ATM et centre la position de la mandibule. Elle permet la croissance et le développement mandibulaire dans le sens vertical, guide la mandibule dans une position symétrique, promeut l’avancement mandibulaire, contrôle l’éruption dentaire et l’intrusion relative, et limite les compensations dentoalvéolaires non- bénéfiques.

Les indications chirurgicales à l’articulation temporo- mandïbulaire

Concernent essentiellement une reconstruction par des méthodes biologiques (en général par greffes chondrocostales) ou prothétiques de l’articulation détruite, ces reconstructions étant pour certains repoussées à la fin de la croissance et la correction des troubles de croissance entraînés par l’affection par ostéotomie ou distraction mandibulaire.

Une hygiène adéquate et l’élimination de la plaque sont essentielles à la prévention de maladies parodontales et de caries.

3. .Spondylarthrite ankylosante

La spondylarthrite ankylosante, c’est une maladie inflammatoire articulaire chronique qui touche le rachis et les articulations sacro-iliaques, mais pas seulement. La spondylarthrite ankylosante peut causer de la douleur et une raideur dans des articulations périphériques, comme les hanches et les épaules.

La raideur est causée par l’inflammation dans les articulations et ses tendons, on parle d’enthésite.

Clinique

La spondylarthrite ankylosante affecte l’articulation temporo- mandibulaire tardivement et se manifeste par : Une limitation progressive de l’ouverture buccale.

Une sensation de raideur aux mouvements.

Des douleurs articulaires spontanées exacerbées à l’ouverture buccale.

Traitement médicamenteux

Les médicaments sont déterminants dans le traitement de la crise et éventuellement dans le traitement de fond de la maladie.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés en première ligne lors des poussées. Une évaluation des risques cardiovasculaires est alors nécessaire ;
• Une association avec un antalgique est parfois prescrite en complément lorsque les AINS seuls sont insuffisants pour réduire la douleur due à l‘inflammation ;
• Un traitement local sous forme d’infiltration (injection intra articulaire) de corticoïdes ou une synoviorthèse (injection intra articulaire de substances chimiques visant à détruire la membrane synoviale enflammée) sont aussi parfois pratiqués ;
• Dans certains cas (cas très sévères ou pathologie associée : psoriasis, rectocolite hémorragique, etc.), un traitement de fond peut être prescrit. Il est basé sur la prise de salazopyrine ou de méthotrexate ou d’azathioprine ou de ciclosporine .
• Les anti-TNF devraient être proposés aux patients ayant une maladie dont l’activité est persistante malgré le traitement conventionnel.
• La kinésithérapie
• La chirurgie

Prise en charge bucco-dentaire

Un examen systématique et attentif de l’ATM (radiographie, tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique) chez ces patients est nécessaire afin de diagnostiquer précocement une ankylose et d’en limiter l’aggravation par une prise en charge adaptée.

4. Rhumatisme psoriasique

Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme inflammatoire chronique appartenant au groupe des spondylarthropathies. Il est caractérisé par l’existence de formes axiales et périphériques avec une liaison moindre avec l’antigène tissulaire B27.

Traitement

Collaboration avec le dermatologue.

5. Arthrites réactionnelles

Arthropathies inflammatoires, survenant en réaction à une infection à distance de l’articulation sans germe intra articulaire. Donc ces Arthrites sont stériles, survenant dans le mois qui suit une infection déclenchante, siégeant à distance de l’articulation, L’infection déclenchante bactérienne touche la muqueuse intestinale ou urétrale.

3. Lésions dégénératives (Arthrose temporo-mandibulaire)

L’arthrose traduit une dégénérescence du cartilage des articulations sans infection ni inflammation particulière. Elle peut parfois aboutir à un dysfonctionnement temporo mandïbulaire.

Anatomiquement, cette destruction s’accompagne d’une prolifération osseuse sous le cartilage.

L’arthrose étant une maladie plurifactorielle, les troubles de l’articulé dentaire y jouent certainement un rôle soit déclenchant ou favorisant.

Elle peut entraîner des déformations considérables de la tête condylienne et génère, lorsqu’il existe une rupture ou une perforation méniscale, des crépitations intra-articulaires témoignant d’un frottement des surfaces articulaires l’une sur l’autre ressenti comme un frottement de papier de verre ou un bruit de sable. Dans les formes évolutives, la hauteur condylienne peut être diminuée, engendrant une béance antérieure ou une latéralité mandibulaire dans les atteintes unilatérales.

Traitement

• un traitement symptomatique par antalgiques et anti-inflammatoires,
• un traitement chirurgical quand les douleurs deviennent invalidantes ou qu’une limitation de l’ouverture buccale apparaît,

La réhabilitation prothétique

CONCLUSION

Le diagnostic de l’atteinte des ATM doit être présent à l’esprit du chaque praticien de la sphère oro-faciale devant une dysfonction chronique des ATM, afin de le dépister précocement et prévenir ainsi l’évolution vers l’ankylose dont le traitement est lourd.

Pathologies inflammatoires et dégénératives de L’ATM

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• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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