Pathologies infectieuses et inflammatoires des glandes salivaires

Pathologies infectieuses et inflammatoires des glandes salivaires

Introduction

La pathologie des glandes salivaires est d’origine multiple, les affections infectieuses et inflammatoires (sialites) étant les plus fréquentes. Le diagnostic est clinique, se traduisant souvent par une tuméfaction et/ou des douleurs. Le traitement est essentiellement médical, symptomatique et étiologique. Il revient au médecin dentiste de savoir diagnostiquer ces affections et connaître les modalités thérapeutiques pour chaque forme clinique.

Démarche diagnostique

Le diagnostic d’une pathologie salivaire commence toujours par un examen clinique comprenant un interrogatoire et un examen dédié, exobuccal et endobuccal. Si nécessaire, des examens complémentaires par imagerie ou une analyse histologique peuvent être effectués.

I.1. Anamnèse

• Âge et sexe
• Motif de la consultation : douleurs provoquées ou spontanées, otalgie, tuméfaction, manifestations inflammatoires, etc.
• Antécédents médico-chirurgicaux : Certaines pathologies générales, comme les maladies endocriniennes (diabète notamment), peuvent favoriser le développement des pathologies salivaires.
• Recherche de thérapeutiques (radiothérapie, psychotropes) influençant le débit salivaire.
• Recherche de contage (oreillons, tuberculose).
• Recherche de tuméfaction d’une glande salivaire :
  • Mode d’apparition : progressive ou rapide.
  • Caractère : évolution rapide ou lente, brusque ou progressive, uni- ou bilatéral, en relation ou non avec les repas, durée et mode de résolution.
  • Signes fonctionnels : douleur, trismus, paralysie faciale, hernie, suppuration.
  • Caractéristiques de la salive : rare ou abondante, liquide ou épaisse, goût désagréable ou non.
  • Signes généraux.
• Recherche complémentaire :
  • Sensation de sécheresse buccale et/ou oculaire.
  • Douleurs articulaires inflammatoires.
  • Lésions dermatologiques pouvant orienter vers une affection inflammatoire systémique (syndrome de Sjögren primitif, sarcoïdose, etc.).

I.2. Examen clinique

L’inspection et la palpation de la région cervico-faciale permettent d’apprécier :

• État des téguments : aspect inflammatoire ou non.
• Asymétrie faciale liée à une tuméfaction, en précisant :
  • Le siège (parotidien, sous-maxillaire, etc.), le volume, la douleur.
  • La consistance : dure, molle, inhomogène, fluctuante.
• Recherche d’adénopathies et d’une atteinte du nerf facial.

Examen endobuccal :

• Recherche systématique de foyers infectieux dentaires pouvant favoriser des poussées inflammatoires et/ou infectieuses.
• Examen des orifices des canaux de Stenon et Wharton : caractère inflammatoire, présence de débris muqueux ou de pus franc.
• Palpation bidigitale du plancher buccal et/ou de la région jugale pour détecter une tuméfaction dure, localisée, « roulant » sous le doigt, signe de calcul.
• Analyse de la salive :
  • Quantité et aspect (filant, visqueux, clair ou trouble) après massage de la glande.
  • Test au morceau de sucre : un morceau de sucre placé dans le creux sublingual se dissout en environ 3 minutes chez un sujet sain.
  • Mesure du pH salivaire :
    • pH acide < 6,5 ; basique > 7,5.
    • Chute du pH < 5,5 : signe d’hyposialie.

I.3. Examens complémentaires

I.3.1. Imageries des glandes salivaires

Clichés sans préparation :

• Clichés standards : utiles pour détecter lithiases ou calcifications inflammatoires, peu informatifs pour les pathologies non lithiasiques.
  • Parotide : incidences de profil (glande) et axiale de Hirtz (lobe profond).
  • Glande submandibulaire et sublinguale : incidences de face, de profil en maxillaire défilé, incidences occlusales intrabuccales.
  • Glandes accessoires : film dentaire rétro-jugal ou rétro-labial.
• Orthopantomographie : utile pour sialographies bilatérales simultanées.

Échographie :

• Examen de première intention, rapide, non invasif.
• Étudie le parenchyme et les canaux, détecte les calculs > 2 mm.
• Non spécifique, mais élimine les processus tumoraux ou ganglionnaires.

Sialendoscopie :

• Alternative mini-invasive pour diagnostic et traitement.
• Réalisée sous anesthésie locale (générale chez l’enfant).
• Visualisation des pathologies canalaires via endoscope semi-rigide.
• Indications :
  • Submandibulites/parotidites aiguës avec calculs.
  • Parotidites/submandibulites chroniques récidivantes (rinçage antibiotique).

Clichés avec préparation :

• Sialographie :
  • Opacification canalo-parenchymateuse avec produit de contraste iodé après cathétérisme des canaux de Stenon ou Wharton.
  • Met en évidence sténoses, dilatations canalaires et fonction glandulaire.
  • Contre-indications : inflammation aiguë, allergie à l’iode.
  • Indications en diminution (invasif, irradiation, risques allergiques).
• Tomodensitométrie (TDM) :
  • Étudie le parenchyme et les processus tumoraux, mais remplacée par l’IRM (allergie à l’iode, artefacts dentaires).
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) et sialo-IRM :
  • Sialo-IRM : examen le plus performant, remplace la sialographie conventionnelle.
  • Explore canaux et parenchyme sans cathétérisme ni contraste.
  • Détecte dilatations canalaires et sténoses.
• Scintigraphie :
  • Injection intraveineuse de traceur radioactif (Technétium) pour évaluer la fonctionnalité glandulaire.
  • Indiquée pour hyposialie dans maladies dégénératives.
• Sialographie 3D-Cone Beam Computed Tomography (3D-CBCT) :
  • Analyse 3D précise des conduits salivaires jusqu’à la quatrième division, efficace pour pathologies non tumorales.

I.3.2. Explorations biologiques et anatomopathologiques

Cytobactériologie et virologie :

• Salive normalement stérile. Contamination liée à la technique (écouvillonnage, cathétérisme) ou infection glandulaire/canal.
• Bactéries fréquentes : Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Streptococcus hemolyticus, pneumocoques.
• Infections spécifiques rares : tuberculose, syphilis.
• Infections virales : principalement ourliennes (paramyxovirus).
• Hémoculture en cas d’infection aiguë.

Biopsie :

• Indiquée pour affections non néoplasiques systémiques (sarcoïdose, syndrome de Sjögren).
• Sites : face interne de la lèvre inférieure (accessible), glande sublinguale (fiable).

Sialométrie :

• Mesure du flux salivaire après cathétérisation du canal de Stenon, au repos et après stimulation (acide citrique 10 %).
• Exprimée en mm/15 min.

Formes cliniques

II.1. Pathologies inflammatoires des glandes salivaires : les sialites

• Sialadénites : inflammation parenchymateuse.
• Sialodochites : inflammation canalaire ou secondaire à une atteinte canalaire.

II.1.1. Les sialadénites

II.1.1.1. Sialadénites virales

Sialadénite ourlienne (oreillons) :

• Infection virale la plus fréquente (paramyxovirus, transmission par contage).
• Rare depuis la vaccination ROR.
• Clinique :
  • Incubation : 15-24 jours.
  • Période d’état (~1 semaine) : fièvre, céphalées, douleur irradiant aux oreilles, dysphagie/odynophagie.
  • Tuméfaction uni-/bilatérale des parotides (« faciès piriforme »), sensible, peau luisante, lobule de l’oreille soulevé.
  • Rougeur à l’ostium du canal parotidien, salive claire et rare, adénopathies.
• Diagnostic : clinique, rarement paraclinique.
• Évolution : guérison totale, parfois nécrose favorisant une parotidite chronique. Immunité à vie.
• Traitement : repos, antalgiques, antipyrétiques, éviction scolaire (15 jours).

Autres sialadénites virales :

• Herpangine (virus Coxsackie A) : parotidite uni-/bilatérale, ostium turgescent, sans pus.
• Cytomégalovirus (CMV) : latent dans les cellules salivaires, symptomatique chez les immunodéprimés (SIDA).

II.1.1.2. Sialadénites bactériennes

Sialadénites aiguës purulentes (SAP) :

• Nouveau-né :
  • Rares, touchent surtout les parotides (Staphylococcus aureus via canal de Stenon ou hématogène).
  • Facteurs de risque : prématurité, allaitement insuffisant, insuffisance pondérale, abcès mammaire maternel.
  • Clinique : fièvre, érythème, tuméfaction pré-auriculaire, drainage purulent du canal de Stenon (pathognomonique).
  • Prise en charge : antibiothérapie adaptée.
  • Évolution : pronostic excellent, complications rares.
• Adulte :
  • Touche surtout la parotide (10 % submandibulaire), fréquente chez patients affaiblis/hospitalisés.
  • Contamination rétrograde via canal de Stenon, favorisée par stase salivaire (déshydratation, diminution prise orale).
  • Staphylococcus aureus principal responsable.
  • Clinique : douleur aiguë, gonflement, trismus, induration, œdème, sensibilité, sécrétion purulente à l’ostium.
  • Prise en charge : antibiothérapie (amoxicilline-acide clavulanique), hygiène buccale stricte.
  • Évolution : guérison systématique, complications rares.

Sialadénites chroniques réCidivantes (SCR) :

• Enfant :
  • Inflammation récurrente de la parotide, plus fréquente (10x) que chez l’adulte, touche les 3-6 ans (prédominance masculine).
  • Pic à la première année d’école, atténuation à l’adolescence.
  • Étiologie multifactorielle : génétique, ectasie canalaire, auto-immune.
  • Clinique : tuméfaction aiguë/subaiguë, fièvre, malaise, douleur, unilatérale (parfois bilatérale), crises de quelques jours à semaines.
  • Prise en charge : antibiothérapie prolongée, répétée si nécessaire.
• Adulte :
  • Épisodes répétés de douleur/inflammation (stase salivaire, diminution débit).
  • Touche la parotide (20-50 ans, prédominance féminine).
  • Étiologie : réduction flux salivaire, métaplasie canalaire, infections répétées.
  • Clinique : tuméfaction, sensibilité, papille de Stenon surélevée, salive visqueuse/laiteuse.
  • Sialographie : sialectasie (dilatation canalaire, « taches/points »).
  • Prise en charge : antibiothérapie pour poussées aiguës, lavages canalaires (solutions salines ± pénicillines), parotidectomie si pseudotumoral.

II.1.1.3. Sialadénites spécifiques

Sialadénite tuberculeuse :

• Maladie granulomateuse nécrosante, touche les parotides (rarement submandibulaires), unilatérale.
• Formes :
  • Primaire : lésion inflammatoire aiguë (mimant SAP) ou masse chronique (pseudotumorale).
  • Secondaire : dissémination hématogène/lymphatique (poumons, amygdales, dents).
• Clinique : masse indolore à croissance lente, mimant un néoplasme.
• Diagnostic : cytoponction (bacille de Koch), échographie (nodules, caséification), sialographie (« empreinte », extravasations).
• Prise en charge : traitement antituberculeux (éthambutol, rifampicine, isoniazide, 6-18 mois).

Sialadénite syphilitique :

• Rare, liée à Treponema pallidum (syphilis tardive).
• Tuméfaction bilatérale (parotides/submandibulaires), peu symptomatique sauf surinfection (douleur, sialorrhée).
• Diagnostic : tests sérologiques (TPHA, FTA, VDRL).
• Prise en charge : pénicilline G.

II.1.1.4. Autres sialites : Calcinoses salivaires

• Pathologie rare, concrétions parenchymateuses multiples, bilatérales, surtout parotides, presque exclusivement féminine (40-50 ans).
• Calcifications parotidiennes : petites, nombreuses ; submandibulaires : volumineuses, moins nombreuses.
• Clinique : symptômes de SCR, salive parfois purulente.
• Diagnostic : échographie, radiographies, sialographie (dilatation canalaire irrégulière, concrétions).
• Traitement : antibiothérapie (systémique/canalaire) pour phases aiguës, symptomatique (pas de guérison).

II.1.2. Les sialodochites

Dilatations canalaires réflexes (dyskinésies salivaires) :

• Dilatations non lithiasiques liées à des atteintes bucco-dentaires (pulpites, aphtes).
• Manifestations : hernie salivaire, douleur.
• Diagnostic : sialographie (dilatation globale vs lithiasique localisée).
• Traitement : étiologique (suppression des épines irritatives).

Syndrome rétentionnel anatomique fonctionnel :

• Concerne la glande submandibulaire (compression du canal de Wharton).

Mégacanaux salivaires idiopathiques :

• Uni-/bilatérale, touche parotides/submandibulaires (2x plus parotides).
• Clinique : augmentation passagère de volume, douleur, sialorrhée en jet, orifices excréteurs rouges/œdématiés, jet salivaire à la pression.
• Sialographie : dilatations canalaires (« chapelet de saucisses »), évacuation rapide.
• Traitement : massage canalaire, antibiothérapie (amoxicilline, macrolides) si stase/infection.

Sialodochite fibrineuse :

• Rare, bilatérale, obstruction par bouchons mucofibrineux (hypothèse allergique).
• Clinique : tuméfaction, douleur récurrente.
• Diagnostic : sialographie/IRM (dilatation irrégulière).
• Traitement : massages, hydratation, antihistaminiques ± corticostéroïdes.

II.2. Pathologies non inflammatoires des glandes salivaires : Les sialoses

Sialoses : augmentation de volume de plusieurs glandes, liée à une pathologie générale, chronique, non infectieuse/tumorale.

• Sialoses systémiques : infiltration lymphoïde.
• Sialadénoses : dystrophies nutritionnelles.
• Clinique : tuméfaction indolore, ferme, élastique, bilatérale, déficit salivaire, sans infection sauf surinfection tardive.

Sialoses d’origine systémique

Syndrome de Gougerot-Sjögren (syndrome sec) :

• Maladie auto-immune, inflammatoire chronique, dégénérescence des glandes exocrines (infiltration lympho-plasmocytaire).
• Touche les 40-60 ans, surtout femmes.
• Formes : primaire (glandes salivaires seules) ou secondaire (maladie auto-immune associée).
• Diagnostic : sécheresse buccale/oculaire, infiltrat lymphocytaire (biopsie), auto-anticorps anti-SSA/SSB.
• Clinique :
  • Xérostomie : difficultés à avaler, brûlures buccales, intolérance aux aliments épicés/acides, caries cervicales.
  • Muqueuse mate, collante, fragile ; candidose fréquente ; langue rouge, dépapillée, fissurée.
  • Tuméfaction parotidienne (1/3 des cas), bilatérale, ferme, peu douloureuse.
• Sialographie :
  • Stade 1 : opacification ponctuée (ectasies canaliculaires).
  • Stade 2 : images en gouttes (infiltrat lymphocytaire).
  • Stade 3 : « arbre mort » (sclérose parenchymateuse).
• Évolution : risque de lymphome (tuméfaction parotidienne).

Sarcoïdose (maladie de Besnier-Boeck-Schaumann) :

• Granulomatose systémique, étiologie inconnue, 25-45 ans.
• Atteinte : poumons (90 %), glandes salivaires accessoires (50 %), parotides (< 5 %).
• Clinique : parotidomégalie bilatérale, asymétrique, indolente, hyposialie inconstante.
• Syndrome de Heerfordt : parotidomégalie, uvéite, paralysie faciale.
• Évolution : guérison spontanée fréquente.

Sialoses non systémiques : Sialadénoses ou dystrophies salivaires

• Sialoses nutritionnelles :
  • Excès d’amidon (pain, pommes de terre).
  • Hyper-lipo-protéinémies.
  • Malnutrition (hyperplasie parotidienne).
• Sialoses toxiques : alcoolisme (parotidomégalie bilatérale, indolore).
• Sialoses hormonales : diabète, goutte, aménorrhée.
• Sialomégalies allergiques/médicamenteuses : AINS, antidépresseurs.

Conclusion

La pathologie inflammatoire et infectieuse des glandes salivaires présente des étiologies multiples. Les oreillons dominent les infections virales, les parotidites récidivantes de l’enfant les infections bactériennes, et les lithiases sont fréquentes. Un diagnostic précoce et une prise en charge adéquate permettent la guérison et évitent complications et chronicité. La prise en charge est multidisciplinaire, impliquant stomatologues, ORL et chirurgiens maxillo-faciaux.

Bibliographie

• C. Chossegros, A. Varoquaux, C. Collet, « Lithiases et sténoses salivaires », EMC Médecine buccale, 2015.
• Dounia Kamal, « Tuberculose primaire de la glande parotide : à propos d’un cas », AOS 271, avril 2015.
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• H. Szpirglas, A. Guedj, M. Auriol, Y. Le Charpentier, « Pathologie des glandes salivaires », EMC Stomatologie, 2001.
• Joaquín J. García, Atlas of Salivary Gland Pathology, 2019.
• M. Auriol, Y. Le Charpentier, « Pathologie non tumorale des glandes salivaires : Anatomie pathologique », EMC Stomatologie, 2001.
• M. Auriol, Y. Le Charpentier, « Pathologie non tumorale des glandes salivaires : Anatomie pathologique », EMC Médecine buccale, 2008.
• Sandrine Jousse-Joulin, « L’échographie des glandes salivaires », ScienceDirect, 2015.
• S. Vergez et coll., « Pathologies salivaires médicales », EMC Oto-rhino-laryngologie, 2014.

Palpation bidigitale de la glande sub-mandibulaire

Pathologies infectieuses et inflammatoires des glandes salivaires

Sialographie de la glande parotide (Aspect physiologique)

Pathologies infectieuses et inflammatoires des glandes salivaires

Sialographie de la glande sub-mandibulaire (Aspect physiologique)

Sialadénites chroniques récidivantes (SCR) chez l’adulte : Image de plomb de chasse

Pathologies infectieuses et inflammatoires des glandes salivaires

Pathologies infectieuses et inflammatoires des glandes salivaires

Sialadénite tuberculeuse : image d’« empreinte » (phase de ramollissement)

Calcinose salivaire

Pathologies infectieuses et inflammatoires des glandes salivaires

Mégacanaux salivaires idiopathiques : 

Syndrome de Gougerot-Sjögren (syndrome sec)

«Image en goutte » « boules de gui »

Pathologies infectieuses et inflammatoires des glandes salivaires

             « Image d’arbre mort  »

Pathologies infectieuses et inflammatoires des glandes salivaires

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• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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