Pathologies iatrogènes : -Evaluation de la situation clinique et du besoin thérapeutique -Prévention -Traitement

Pathologies iatrogènes : -Evaluation de la situation clinique et du besoin thérapeutique -Prévention -Traitement

1. Définition

« Iatrogène » est un terme de médecine qui signifie une pathologie causée par un traitement ou un acte médical

En odontologie se sont des lésions des dents et des tissus périphériques provoquées involontairement par le chirurgien-dentiste.

Ces lésions dues aux agressions physicochimiques et mécaniques consécutives aux procédures de traitement :

• lésions « inévitables » : exposition de tissu sain lors de la réalisation d’une cavité…
• Lésions accidentelles : coupure, brûlure des tissus périphériques…

2. Etiologies des lésions iatrogènes pulpaires
3. Composante biologique de l’effet iatrogène

les bactéries jouent un rôle déterminant dans les réactions pulpaires postopératoires et que la perte

d’étanchéité marginale semblait plus préjudiciable que la toxicité du biomatériau

2. Composante physique de l’effet iatrogène
   • Effets thermiques ;
   • Les préparations coronaires ou cavitaires ainsi que les manœuvres de polissage peuvent entrainer une hausse de la température conduisant à une altération irréversible la pulpe avec propulsion des noyaux odontoblastiques dans les tubuli dentinaires.
   • Une élévation de la température pulpaire de 11°C aboutissait à la nécrose pulpaire
   • Effet vibratoire ;
   • L’effet vibratoire est identique aux paramètres mécaniques générateurs de l’effet thermique.
   • Il apparaît par perte de concentricité du mouvement de rotation de la fraise ou par utilisation

d’une tête de contre-angle ou d’un rotor de turbine endommagés.

• Effet de dessiccation dentinaire ;

Selon COTTON, 30 secondes d’insufflation d’air tempéré avec une seringue entraine une

déshydratation dentinaire et elle est suffisante pour :

• Déplacer les odontoblastes.
• Entraîner une aspiration des noyaux.
• Détruire la palissade odontoblastique.
• Provoquer une réaction inflammatoire.
• Effet de la photopolymérisation:
• La photopolymérisation, comme toute procédure de polymérisation est une réaction

exothermique à laquelle s’ajoute l’énergie photonique émise par la lampe.

• Les lampes halogènes et à plasma engendrent une élévation importante de la température du complexe pulpodentinaire tandis que les lampes au LED engendrent beaucoup moins

d‘élévation thermique

• Effets électriques et galvaniques
• La présence de salive entre deux métaux de potentiel différent compose systématiquement

un élément galvanique générateur d’une tension électrique.

• Deux effets peuvent être redoutés face à un tel phénomène : une perte d’étanchéité liée à la dégradation du matériau de restauration coronaire d’une part, un phénomène électrique responsable d’atteinte pulpaire d’autre part.

4. Composante mécanique de l’effet iatrogène
   • Irritations mécaniques d’origine orthodontique
   • Le phénomène pulpaire le plus manifeste survenant au cours des manœuvres

orthodontiques est de nature hémodynamique.

• les forces orthodontique appliquées sont de nature à provoquer un accroissement du flux vasculaire de la pulpe qui conduit à une nécrose pulpaire
• Lésions pulpaires liées à une surcharge occlusale d’origine iatrogène
• les forces occlusales excessives sont responsable de craquelures intratissulaires ou de

rupture de l’interface dent-restauration favorisant l’exposition dentinaire au milieu buccal ou

la récurrence carieuse

5. Composante chimique de l’effet iatrogène
   • Elle se décline à partir de la composition et de la toxicité des produits médicamenteux et des matériaux utilisés en odontologie conservatrice.
   • Ex;l’eugénol est très cytotoxique
6. Réactions dentinopulpaires face aux préparations cavitaires
7. Mouvement hydrodynamique et déplacement des odontoblastes
   • la chaleur générée par la friction des fraises mal irriguées, ou une insufflation intempestive

de la dentine à l’air produisent une perte d’eau à la surface suivie d’un flux liquidien à l’extérieur de la pulpe,

• Ce mouvement liquidien s’accompagne d’un déplacement des odontoblastes entrainant leur

dégénérescence par autolyse et formation de tractus mort qui a pour conséquences:

• Arrêt synchrone de la dentinogénèse
• Pert de la barrière odontoblastique qui favorise la pénétration bactérienne
• Lésion des capillaires sous odontoblastique et formation d’hémorragie

2. Modification de débit circulatoire et de la pression pulpaire
   • Une accélération brève suivie d’un ralentissement de débit circulatoire peuvent s’observer

au cours de fraisage ou l’assèchement dentinaire

• La pression pulpaire est de 5 a20 mmHg,une augmentation de 50mmHg provoque des stases vasculaires , ischémie et nécrose avec formation des micro abcès limitées à la zone

d’irritation

3. Développement de l’inflammation pulpaire elle peut être
   • Inflammation légère: si la palissade odontoblastique n’est pas détruite
   • Inflammation modérée; lorsque la palissade présente des interruptions avec de multiples lésions des odontoblastes, présence de cellules inflammatoires, augmentation des

capillaires et d’excavation

• Inflammations sévère; la palissade est complètement détruite ,les odontoblastes n’étant plus identifiable et pré dentine ayant disparue, infiltrat inflammatoire étendu et apparition de nécrose limitée aux zones exposées

4. Classification des lésions iatrogènes

Catégorie	Structure	Nature
I	Dent traitée	Sensibilité post opératoireLésion carieuse secondaireInflammation, résorptions et nécrose pulpaireDélabrement dentaireExposition pulpairePerforationFracture complète ou incomplète
II	lésions iatrogènes des arcades:Dents adjacentes et antagoniste	Lésions des dents adjacentesLésions des dents antagonistesÉgression-inversion
III	Parodonte	Blessures gingivalesGingiviteParodontites marginale localiséeRécession gingivalesTatouage de la genciveSyndrome de septum
IV	Cavité buccale	Lacération muqueuseMorsures lague –jouesGalvanisme buccalLésions lichénoides
V	Organisme	Lésion cytotoxique des organesSensibilité et allergiesEffets mutagènes et carcinogène

5. Formes cliniques des lésions iatrogènes
6. Catégorie I (dent traitée)
   • Sensibilité post-opératoire:
     • Plus fréquente sur les dents postérieures et aux restaurations au composites
     • Elle se manifeste par des douleurs spontanées, provoquées par le froid et à la pressions
     • Les douleurs régressent quelques jours après restauration pour disparaitre complètement ( moins de 1mois)
     • Traitement : si la douleur persistent :
       • Dépose de la restauration et mise en place d’une restauration temporaire
       • Utiliser des adhésifs auto mordançant en cas de cavité profonde
       • Mise en place de composite par stratification
       • Choisir des techniques sandwiches
       • Préférer les restaurations indirecte (inlay,onlay)
       • Si les douleurs ne disparaissent pas, passer à la dépulpation de la dent et au traitement endodontique
   • Micro infiltrations et carie secondaire :
     • Elle résulte d’une technique de préparation et ou d’une restauration déficiente ou encore la réalisation de restauration dans un contexte de risque carieux élevé non préalablement pris en charge
     • Elle se manifeste par détérioration marginale de la restauration + dépôt de plaque + signes de déminéralisation sur la surface dentaire adjacente
     • Radio clarté sous la restauration
     • traitement ;
       • Ré intervention partielle si la récidive est accessible
       • Ré intervention totale
       • Choisir la technique sandwiche ouverte ou fermée pour les cavités proximales
   • Fracture de la restauration :Elle peut être due
     • Un volume de matériau faible
     • Défauts internes (bulles, vides)
     • Manque de rigidité du matériau(manipulation et ou polymérisation inappropriées
     • Contamination hydrique du matériau lors de l’insertion
     • Traitement
       • Respect des impératifs d’utilisation des biomatériaux
       • Ré intervention partielle si il y a un perte minime de restauration
       • Ré intervention totale en cas de perte avancée
   • Nécrose pulpaire et ses complications :Elle s’observe
     • Des cavités profondes restaurées au composite
     • Dans le cas des traitements endodontique inadéquats
     • Traitement :
       • parage +désinfection +obturation canalaire tridimensionnelle +restauration coronaire étanche
       • Retraitement endodontique
   • Exposition pulpaire iatrogène :
     • Est une dénudation accidentelle de la pulpe lors de curetage dentinaire ou de préparation cavitaire ou lors de préparation périphérique
     • Traitement:
       • Mise en place de la digue
       • Désinfection de la cavité
       • Compléter le curetage sur les parois verticales
       • Assécher la cavité
       • Mise en place de l’hydroxyde de calcium au niveau de la perforation
       • Restauration définitive
   • Fausse route et perforation :
     • Il s’agit d’un délabrement iatrogène traversant les structures minéralisées coronaire et /ou radiculaires ; partiellement dans le cas de fausse route ou de part en part dans le cas de perforation
     • La perforation du plancher peut survenir au cours de la préparation de la cavité d’accès ou lors de la restauration d ’une dent dévitalisée ou encore lors du démontage prothétique en contacte avec le plancher (ex inlaycore)
     • la perforation radiculaire peut survenir au cours de préparation canalaire des canaux courbés ou lors de préparation du logement canalaire
     • Traitement :
     • Perforation du plancher
       • Si la perforation est récente et de faible étendue ;nettoyage et désinfection

de la perforation +mise en place d’un bouchon au MTA ou bio dentine

• Si la perforation est ancienne et très étendue: chirurgie ou extraction
• Perforation radiculaire et fausse route
  • Retrouver le trajet canalaire initial et préparer et obturer la fausse route et la perforation comme s’il s’agit d’un canal supplémentaire

• Résorption radiculaire d’origine iatrogène :Elle s’observe dans le cas :
• D’usage de restauration à l’amalgame en intracoronaire ou en intraradiculaire avec migration

des produits de corrosion à travers la dentine

• En cas d’éclaircissement dentaire interne on peut aussi observer des résorptions radiculaires
• Fracture dentaire iatrogène : Les principales erreurs conduisant à ces fractures sont :

• Réduction excessive de l’épaisseur de la paroi dentinaire
• Contamination de l’amalgame par la salive lors de son insertion qui conduit à une forte

extension de prise susceptible d’éclater les parois dentaires résiduelles

• Polymérisation en masse des composite ce qui potentialise la contraction produisant des contraintes sur les parois dentaires
• L’usage des tenons métalliques
• Insertion en force d’une restauration indirecte ou une couronne prothétique
• Dépose d’une couronne prothétique, d’un bridge ou un inlaycore

2. Catégorie II (lésions iatrogènes des arcades dentaires)
   • Lésions des dents adjacentes :
   • Il s’agit d’une lésion directe de la dent adjacente lors du fraisage de la dent causale le plus souvent lors de préparation des cavités proximo-occlusales ou lors de préparation périphérique
   • Risque de développement d’une carie ou de syndrome septal
   • Prévention:

-mise en place de matrice+un coin interdentaire ou le Finder wedge

• Usage des inserts héli-sphériques
  • Lésions occlusales des dents antagonistes :

Se sont des meulages des dents antagonistes de la dent restaurée exercer par certain praticien pour rééquilibrer l’occlusion

• Egressions et version secondaire aux restaurations
• Une restauration en sous occlusion provoque une égression des 2 dents antagonistes
• L’absence de reconstitution de point de contact produit une mésio version de la dent restaurée et aux dents adjacentes

3. Catégorie III (lésions iatrogènes du parodonte)
   • Elles s’observent au cours :

-absence ou mauvais matriçage

-usage inadéquat d’un crampon de digue

-lors du fraisage de la zone cervicale

-lors des restaurations métalliques

• elles se manifestent soit par

-un syndrome septal

-poche parodontale

-récession gingivale

-tatouage de la gencive

4. Catégorie IV (lésions iatrogènes de la sphère buccale)

Elles se résumer en:

• Blessure de la langue et, du plancher buccal ou des lèvres et des joues par la turbine d’où l’intérêt de la digue
• Phénomènes de morsure liés au restaurations occlusales défectueuse
• Des lésions lichénoïdes peuvent survenir en raison des restaurations défectueuses, manque de polissage et d’hygiène buccale
• Allergie de contact liées aux mercures qui s’observent lors d’un contacte intime de la restauration d’amalgame avec la muqueuse buccale

5. Catégorie V (effets systémiques d’origine iatrogène sur l’organisme)

Elles se résumer en:

• Cytotoxicité en direction d’organe cible comme le rein et les cellules nerveuses
• Allergie à certains composants conduisant au choc anaphylactique
• Effets mutagène et carcinogène de certains produits comme tri éthylène glycol di méthacrylate composant les adhésifs et les composites

6. Prévention des lésions iatrogènes :

• Usage impérative de la digue
• Désinfection du champ opératoire pour réduire la charge bactérienne
• Utiliser des systèmes de refroidissement sur turbine et contre angle efficaces avec 3

orifices de jet d’eau et d’air

• Ne pas exercer une pression au moment de fraisage
• Eviter les restaurations multiples à l’amalgame pour réduire l’effet galvanique
• Utiliser des lampes à LED pour photopolymérisé
• Utiliser des matrices pour protéger la dent adjacente

Pathologies iatrogènes : -Evaluation de la situation clinique et du besoin thérapeutique -Prévention -Traitement

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Pathologies iatrogènes : -Evaluation de la situation clinique et du besoin thérapeutique -Prévention -Traitement