Pathologies de la dent temporaire / Odontologie Pédiatrique

Pathologies de la dent temporaire / Odontologie Pédiatrique

Introduction

Les pathologies buccodentaires d’un enfant expriment une spécificité très différente de celle de l’adulte. Elles connaissent des expressions diverses en fonction de l’âge, et justifient des thérapeutiques préventives et interceptives simples à conduire afin d’éviter l’installation de pathologies beaucoup plus complexes.

L’examen clinique chez l’enfant

La première consultation de l’enfant

Le praticien doit avoir une attitude calme et sympathique et s’adresse directement à l’enfant et aux parents. La qualité de l’entretien dépend beaucoup de l’âge et de la maturité de l’enfant, ainsi que son niveau d’anxiété et de stress.

L’interrogatoire (anamnèse)

• Chez le jeune enfant, l’identification et l’évaluation de la douleur est difficile par manque d’objectivité, de vocabulaire ou par peur.
• Il est basé surtout sur l’interrogatoire des parents sans négliger l’enfant pour ne pas perdre confiance.

L’examen clinique

Examen extra-oral

Il permet d’évaluer le profil de l’enfant, d’apprécier le parallélisme des lignes faciales et l’examen des téguments, par inspection et par palpation.

Examen intra-oral

Il comprend :

• L’hygiène bucco-dentaire : Il est indispensable de savoir si l’enfant se brosse les dents et surtout à quelle fréquence, pendant combien de temps, avec quelle technique et avec ou sans l’aide de ses parents ? Utilise-t-il un dentifrice adapté à son âge ? Quelle est sa concentration en fluorures ?
• La formule dentaire : En cas d’anomalie, il est impératif de demander s’il y a eu une extraction antérieure et rechercher un retard d’éruption ou une agénésie. Examen dent par dent : lésions carieuses, mobilité, anomalies dentaires… L’évaluation du risque carieux individuel est une étape importante pour prévenir la carie précoce de la petite enfance et ses répercussions sur la santé générale de l’enfant et sa socialisation.
• Aspect physique de la dent et du parodonte : Les abcès ou fistules seront classiquement recherchés, leurs présences peuvent indiquer une nécrose pulpaire de la dent concernée.

Examen fonctionnel

Il nous permet d’analyser les différentes fonctions orofaciales (la respiration, la déglutition, la mastication et la phonation) afin de prévenir la mise en place de malocclusions ainsi que l’examen des articulations temporo-mandibulaires.

Les tests cliniques

Les tests de sensibilité pulpaire

Les fibres Aδ ne pénètrent pas la pulpe avant que la dent fasse son éruption. Ce qui explique l’éventuelle absence de sensibilité des dents temporaires immatures (stade M) aux tests de sensibilité même en présence d’une inflammation avancée.

• Tests thermiques : Difficiles à interpréter vu qu’ils nécessitent une compréhension et coopération suffisante de l’enfant.
• Test électrique : La fiabilité des tests électriques est mise à mal par l’immaturité des fibres nerveuses pulpaires des dents temporaires.

N.B. : Le diagnostic sera confirmé/infirmé seulement en per-opératoire : la présence et les caractéristiques d’un saignement incontrôlable ainsi que la couleur foncée du sang confirmeront une inflammation pulpaire irréversible, et un saignement contrôlé indiquera une inflammation réversible et l’absence de saignement indiquera une nécrose pulpaire.

Mobilité de la dent

La mobilité de la dent temporaire est évaluée avec la pulpe des doigts, et la réponse sera comparée avec la dent controlatérale.

L’examen radiographique

• Il permet d’apprécier le stade physiologique, de visualiser la morphologie radiculaire et la proximité pulpaire des lésions carieuses.
• D’objectiver les résorptions ou les atteintes péri-apicales ou de la furcation.
• Les patients doivent porter une protection plombée et les doses de rayonnements doivent être diminuées chez les enfants par rapport à celles des adultes.
• La valeur de l’examen radiologique dans le diagnostic des affections du parodonte apical est assez réduite à cause de la superposition des racines des dents temporaires sur les germes des dents permanentes.

La radiographie panoramique dentaire

• Présente un apport diagnostique inférieur pour la détection des lésions carieuses à celui des clichés intrabuccaux.
• Pour : les anomalies de nombres et de formes, les patients polycariés et en traumatologies, lors de suspicion de fractures de la mandibule et/ou des condyles.

Les clichés rétro-coronaires

Fournissent de précieuses informations sur la présence et l’étendue de la carie, l’étendue des précédentes restaurations. C’est la méthode la plus fiable pour détecter les lésions proximales.

Les clichés rétroalvéolaires

Remplacent les rétrocoronaires en présence de lésions ICDAS 5 ou 6 pour détecter d’éventuelles complications pulpo-parodontales et évaluer le stade physiologique.

Les radiographies occlusales

Lors d’un traumatisme, elles permettent de savoir s’il existe un décalage entre la dent et son alvéole. On les utilise également en cas d’éruption retardée des dents permanentes antérieures et suspicion de dents surnuméraires et/ou incluses.

Les photographies

Faites à la première consultation, elles permettent de mémoriser l’état initial, de faire un comparatif état initial/état final et de communiquer avec le patient. Très utile lors d’un traumatisme pour le suivi de la cicatrisation.

Pathologies des dents temporaires

Pathologie carieuse de la dent temporaire

Définitions

• La carie dentaire : Maladie infectieuse multifactorielle, transmissible et chronique, caractérisée par la destruction localisée des tissus dentaires par les acides produits par la fermentation bactérienne des glucides alimentaires.
• La carie de la petite enfance (CPE) : Est définie par la présence d’une ou de plusieurs dents temporaires cariées (lésions cavitaires ou non), absentes (pour cause de carie), ou obturées chez un enfant en denture temporaire (caod ≥ 1) (c₁ désigne lésion ICDAS de 1 à 6).

Localisation

• Par ordre décroissant de fréquence des cavités de caries de CL I, II puis III compliquée parfois en CL IV.
• Le siège de prédilection de la carie sont les puits, les fissures et les faces proximales.
• Les dents les plus fréquemment atteintes : les molaires (maxillaires et mandibulaires) et les incisives maxillaires.
• Avant l’âge de 5 ans, la localisation la plus fréquente est la face occlusale des molaires.
• La progression de la carie et de l’atteinte pulpaire sont plus rapides pour les caries proximales que les caries occlusales.

Étiopathogénie (le schéma de KEYES modifié par KONIG 1974)

1. Présence de bactéries cariogènes :
   • Principalement les Streptococcus mutans (intervient dans l’initiation de la lésion) et les Actinomyces (qui sont retrouvés dans les lésions actives).
   • Il existe une fenêtre d’infection potentielle (18-36 mois) où le risque de transmission verticale est important et qui est dû :
     • Apparition des molaires temporaires avec leur relief occlusal propice à la rétention des caries.
     • Habitudes parentales de goûter les aliments des enfants avant de leur donner à manger.
     • L’enfant met le doigt dans la bouche de la mère.
     • Brossage inefficace ou inexistant à cet âge.
2. Facteur alimentaire : Chez le jeune enfant, l’apport des glucides se fait par différents moyens (biberons sucrés, l’usage des tétines au miel, bonbons…).
3. Facteur temps.
4. Susceptibilité individuelle de l’enfant et la valeur de la résistance des tissus dentaires à une éventuelle agression.

Formes cliniques de la carie

Formes simples

Selon la rapidité du processus carieux et le type de surface atteinte, FARTIERS et DEMARS distinguent deux types d’atteintes carieuses : la carie évolutive et la carie arrêtée.

Le diagnostic différentiel entre ces deux formes s’appuie sur six critères :

• La localisation de la carie.
• L’étendue de la perte de substance.
• La coloration des tissus durs.
• La consistance du fond de la cavité.
• La présence ou non de dentine réactionnelle.
• La sensibilité.
• La carie évolutive :
  • Se situe généralement sur les faces proximales et les sillons anfractueux, d’étendue peu importante au niveau de l’émail avec progression rapide vers le complexe pulpaire.
  • Cette lésion carieuse aboutit rapidement à la nécrose pulpaire et ne s’accompagne pas de formation de dentine réactionnelle.
  • L’examen à la sonde montre la présence d’une dentine ramollie ; et elle est généralement douloureuse.
• La carie arrêtée :
  • Siège essentiellement au niveau des faces occlusales des molaires et sur les faces vestibulaires et proximales des incisives et canines.
  • Elle se propage en surface ; et à l’inverse de la lésion précédente, l’examen clinique révèle la présence d’une dentine réactionnelle, dure, lisse, brillante, de couleur variable jaune, marron ou noire.
  • Ces dents se caractérisent par une absence de sensibilité aux différents stimuli : froid, chaud, examen à la sonde…

Formes complexes (polycaries)

• La carie précoce de l’enfant : Carie rampante ou Syndrome du biberon, la carie du nourrisson :
  • La forme la plus courante de la carie de la petite enfance.
  • Touche les enfants de plus de 12 mois.
  • Caractérisée par une déminéralisation rapide puis une cavitation sur la face vestibulaire des incisives temporaires maxillaires, sur les molaires puis les canines maxillaires suivant la séquence d’éruption, avant d’atteindre les dents mandibulaires. (Ces taches sont étendues en profondeur et vont détruire progressivement la couronne dentaire).
  • C’est une forme de pathologie carieuse particulièrement grave du fait de la rapidité avec laquelle les lésions se développent en réponse à des mauvaises habitudes alimentaires.
• La mélanodontie infantile de Beltrami :
  • Altération de l’émail des dents temporaires qui se voit chez l’enfant à partir de douze mois.
  • C’est une dysplasie (anomalie de la formation) de l’émail.
  • Les premières dents atteintes (parfois les seules) sont les incisives supérieures et elle peut atteindre toutes les dents temporaires par la suite.
  • Les dents présentent alors une fragilité plus importante que la normale.
  • Elles débutent toujours par un effritement de l’émail, deviennent progressivement noires, puis les dents se détruisent pour ne laisser que des chicots.

Classification des polycaries infantiles (Veercamp, 1995) :

Stade	Âge	Siège	Signes cliniques
Stade initial	10-20 mois	Incisive maxillaire	– Lésion réversible – Tache de déminéralisation blanchâtre, opaque, cervicale ou proximale – Pas de douleur, ni de sensibilité
Stade avancé (dentinaire)	16-24 mois	Incisive maxillaire	– Coloration jaune-brune cervicale et proximale – Sensibilité importante au froid – 54 et 64 en stade I – Atteinte dentinaire profonde ; irritation pulpaire – Douleurs provoquées et spontanées (la nuit) – 54 et 64 stade II ; 74 et 84 en stade I
Atteinte traumatique	30-48 mois	Incisive maxillaire	– Fracture coronaire – Dents nécrosées dans la plupart des cas – 1M au stade II, et au stade III

Diagnostic de la carie en denture temporaire

L’approche médicale de la maladie carieuse préconise un diagnostic des lésions au stade le plus précoce possible. Cette approche se fonde sur la classification ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) qui permet une mise en évidence des lésions débutantes et caractérise les différents degrés d’atteinte.

Classification ICDAS II (2005) : Valable pour les dents de lait et les dents définitives. Elle comprend 6 scores en fonction de la coloration de l’émail et de la dentine :

• Code 0 : Surface de la dent indemne de carie.
• Code 1 : Premier changement visuel dans l’émail (après séchage).
• Code 2 : Changement visuel distinct dans l’émail (sans séchage).
• Code 3 : Rupture localisée de l’émail sans exposition ou atteinte de la dentine sous-jacente.
• Code 4 : Dentine cariée visible par transparence sans ou avec rupture localisée de l’émail.
• Code 5 : Microcavité avec dentine visible du fait de la perte d’intégrité de surface.
• Code 6 : Carie dentinaire étendue (avec des complications pulpaires).

Pathologies pulpaires et pulpo-parodontales de la dent temporaire

Pathologies pulpaires

Rappel sur l’inflammation pulpaire

Au cours de l’atteinte carieuse, la réaction pulpaire de la dent temporaire est en fonction de l’évolution de celle-ci (dent immature, mature avec rhizalyse). Toute effraction de la pulpe présente chez l’enfant un aspect caractérisé par une rapidité d’évolution vers la chronicité qui entraîne une symptomatologie différente de celle définie chez l’adulte.

• C’est la réaction inflammatoire pulpaire suite à une agression le plus souvent carieuse.
• La symptomatologie liée à cette atteinte est rare en denture temporaire et évolue rapidement vers la nécrose sans symptomatologie douloureuse le plus souvent.
• Si la douleur existe, elle est de courte durée et cède rapidement aux antalgiques usuels.
• Les signes cliniques sont non informatifs avec une cavitation carieuse de moyenne ou grande étendue.
• Les signes radiographiques montrent une proximité pulpaire mais surtout l’absence de signes d’atteinte parodontale.
• L’exploration per-opératoire qui confirme la pulpite avec un saignement continu et abondant avec une couleur sombre à l’ouverture de la chambre pulpaire.

Étiopathogénie des pulpopathies

D’après TAAZ, les facteurs induisant les pulpopathies de la dent de lait ont été classés ainsi :

• Facteurs toximicrobiens.
• Facteurs traumatiques.
• Facteurs thermiques.
• Facteurs chimiques.

Au niveau de la dent temporaire, le facteur causal principal des pulpopathies reste la carie qui, à cause de la couche mince de tissus durs, progresse rapidement.

Anatomie pathologique

• Les phénomènes histopathologiques débutent d’abord au niveau des cornes pulpaires, puis se propagent à toute la pulpe coronaire, la pulpe radiculaire est plus résistante.
• L’inflammation aiguë du parodonte apical est caractérisée par le passage rapide au stade purulent ; à cela contribue une série de facteurs favorisants comme :
  • La présence de tissu de résorption.
  • La structure osseuse mince.

Le diagnostic

• Le diagnostic des pulpopathies compte sur les mêmes méthodes d’investigation que chez l’adulte avec la différence que la valeur des données de l’anamnèse est plus réduite.
• Les douleurs typiques des pulpites décrites chez l’adulte sont remplacées chez l’enfant par une gêne ou des douleurs à la mastication.
• Dans la pratique, tenant compte des particularités psychiques de l’enfant, on renonce d’habitude aux tests de vitalité pour ne pas provoquer de douleurs supplémentaires.
• La valeur de l’examen radiologique dans le diagnostic des affections du parodonte apical est assez réduite à cause de la superposition des racines des dents temporaires sur les germes des dents permanentes.

Facteurs influençant la réponse inflammatoire au niveau de la dent temporaire

• La localisation de la lésion carieuse : Il semblerait que l’inflammation pulpaire soit plus importante dans les dents à lésions carieuses proximales que celles à lésions carieuses occlusales lorsque la profondeur de la lésion carieuse est supérieure ou égale à la moitié de l’épaisseur dentinaire.
• Le degré d’atteinte carieuse : Les tubuli dentinaires ont un diamètre plus important à proximité de la chambre pulpaire qu’en périphérie.
• Le stade physiologique de la dent : L’état physiopathologique de résorption des racines est un indicateur d’une modification du potentiel de cicatrisation de la pulpe. En effet, lors des deux premiers stades (immaturation et stabilité), la dent temporaire présente un potentiel cellulaire important donc elle répond bien au traitement.
• Le type de lésion carieuse : L’état pulpaire n’est pas le même selon qu’il s’agisse d’une carie active ou arrêtée, la réponse pulpaire face aux thérapeutiques de conservation pulpaire risque d’être également différente.

Les formes cliniques

Inflammation pulpaire réversible

C’est une inflammation chronique due à une carie profonde :

• Limitée à la corne pulpaire en regard de la lésion ou reste confinée à la chambre pulpaire.
• Le terme de réversibilité est un critère clinique évalué par l’hémostase contrôlée ou non, et la pulpe pourra retrouver son état sain après la disparition de la cause.
• La thérapie de choix est la pulpotomie cervicale.

Cliniquement :

• La présence d’une lésion carieuse plus ou moins étendue (ICDAS ≥ 3), sans effraction pulpaire.
• Une douleur provoquée, cédant aux antalgiques survenant en général après les repas pouvant être liée au tassement alimentaire interproximal ou une stimulation des fibres nerveuses pulpaires (syndrome du septum).
• Saignement pulpaire contrôlé.

Radiographiquement :

• La présence d’une lésion carieuse étendue à la couche dentinaire.
• Absence d’élargissement desmodontal de la furcation.
• L’absence d’image radioclaire péri-radiculaire, ou d’atteinte de la furcation.
• Diminution ou non du volume pulpaire caméral en rapport avec la synthèse de dentine.

Inflammation pulpaire irréversible

• Si l’hémorragie pulpaire est incontrôlable lors de l’ouverture de la chambre pulpaire, cela signifiera que l’inflammation pulpaire s’est propagée jusqu’à la pulpe radiculaire.
• Le traitement est adapté au stade physiologique : la pulpectomie si le stade 1 ou 2, l’extraction si le stade 3.

Cliniquement :

• Douleur spontanée insomniante fugace cédant aux antalgiques.
• Présence d’une lésion carieuse profonde (ICDAS > 3).
• Saignement pulpaire non contrôlé après suppression de la pulpe camérale.

Radiologiquement : La présence d’une lésion carieuse profonde (au-delà de la moitié dentinaire) avec ou sans image d’élargissement desmodontal de la furcation.

Les nécroses pulpaires

Nécrose sans complication parodontale

Pour Dermars et Fermant :

• C’est la pathologie la plus fréquente d’une dent temporaire cariée non soignée.
• Elle fait suite à l’atteinte pulpaire.
• Les signes subjectifs, cliniques et radiologiques sont comparables à ceux du syndrome du septum ou de la pulpite. Seule l’exploration clinique de la cavitation carieuse permet de poser le diagnostic.
• On retrouve soit : absence de saignement à l’ouverture de la chambre pulpaire ou encore un saignement minime signifiant une nécrose partielle.

Nécrose pulpaire avec complication parodontale

• Représente la forme la plus complexe d’atteinte de la dent temporaire.
• Elle peut non seulement engendrer des situations cliniques extrêmement sévères mais aussi perturber la formation du germe sous-jacent.

Deux formes cliniques sont d’observations cliniques courantes :

Forme aiguë ou symptomatique

Signes cliniques importants :

• D’une part, des antécédents de douleur vive, spontanée, pulsatile qui, à l’inverse du syndrome du septum ou de la pulpite, peuvent se répéter.
• D’autre part, des signes concomitants : installation d’une cellulite plus ou moins circonscrite en fonction de la dent concernée.
• Adénopathies fréquentes.
• État général altéré : hyperthermie, asthénie.
• Mobilité de la dent.
• Douleur à la pression.

Signes radiologiques :

• Ne sont pas nécessairement en rapport avec le tableau clinique : la participation de l’os alvéolaire peut exister à un stade débutant sans signe radiologique.
• Parfois, on peut juste avoir un élargissement desmodontal.
• Cette forme aiguë de nécrose pulpaire s’observe le plus fréquemment au niveau des molaires temporaires au « stade II ».
• L’examen radiologique permet d’apprécier l’importance de la destruction osseuse des zones interradiculaires et périapicales.

Forme chronique ou asymptomatique

Plus fréquente au niveau de la dent temporaire au « stade III ».

Signes subjectifs : Comparables à ceux du syndrome du septum.

Signes cliniques :

• Destructions coronaires souvent importantes.
• Papilles interdentaires congestionnées et hyperplasiques.
• La parulie, si elle est présente, est distante de l’attache épithéliale.
• La mobilité de la dent n’est pas constante.
• La palpation vestibulaire permet de soupçonner la disparition de l’os alvéolaire, les muqueuses gingivales présentent un aspect congestif.

Mais les signes cliniques peuvent être totalement inexistants en dehors de la seule présence de lésions carieuses.

Signes radiologiques :

• Permettent d’établir le diagnostic.
• L’absence de radio-opacité de l’os alvéolaire interradiculaire et interdentaire signe l’étendue de la lésion.

Autres pathologies

Le syndrome du septum

• Très classique chez l’enfant, en principe associé à des caries proximales jumelles, défaut de point de contact, ou d’une restauration débordante.
• L’effondrement des crêtes marginales, consécutif au processus carieux, permet l’accumulation d’aliments au niveau de cette zone, ce qui provoque une irritation de la papille interdentaire et, par conséquent, provoque des douleurs vives et localisées après les repas. La gencive est enflammée, congestive et parfois hémorragique au niveau de la papille.
• Parfois, une lyse osseuse horizontale peut être mise en évidence à l’examen radiologique.

La pathologie de furcation

• La faible épaisseur du plancher de la chambre pulpaire et la multitude des canaux pulpo-parodontaux ont pour conséquence une atteinte inflammatoire et infectieuse très fréquente de la zone interradiculaire.
• Elle se traduit par une destruction progressive des structures osseuses interradiculaires et, à un stade avancé, se manifeste cliniquement par la parulie.
• Cliniquement, il s’agit d’un abcès gingival proche de l’attache épithéliale. Cette pathologie parodontale est généralement associée à une nécrose pulpaire.

Radiologiquement : Élargissement périodontal au niveau de la surface interradiculaire ou perte osseuse limitée à un seul côté du septum interradiculaire jusqu’à la disparition complète de l’os interradiculaire.

Conclusion

La consultation précoce du jeune enfant peut améliorer l’état de sa santé buccale, prévenir l’installation de beaucoup de pathologies, et éviter les complications locales et générales des différentes pathologies déjà présentes.

Pathologies de la dent temporaire / Odontologie Pédiatrique

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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