PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES

PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES

PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES

I – Notions fondamentales

Les glandes salivaires sont divisées en :

Glandes salivaires majeures ou principales
Glandes salivaires accessoires ou mineures

I.1 Anatomie

I.1.1 Glande parotide

La glande parotide est une glande de forme prismatique triangulaire, pesant environ 25 g, de coloration gris jaunâtre. Elle est constituée de deux lobes :

Un lobe superficiel, étalé sur le muscle masséter et la branche montante de la mandibule
Un lobe profond, rétromandibulaire

Son canal excréteur est le canal de Sténon, long d’environ 4 cm avec un diamètre de 3 mm. La parotide présente parfois un prolongement massétérin, qui peut être isolé et est alors appelé parotide accessoire.

Innervation : Assurée par le nerf facial et la branche auriculo-temporale.
Drainage veineux : Réalisé par la veine jugulaire externe.
Système artériel : Fourni par la carotide externe (artères maxillaire interne et temporale superficielle).
Drainage lymphatique : Assuré par de nombreuses chaînes, notamment la jugulaire interne et la spinale.

I.1.2 Glande sous-maxillaire

La glande sous-maxillaire (ou submandibulaire) pèse environ 7 g et est située dans une excavation osseuse et musculo-aponévrotique. Son canal excréteur est le canal de Wharton, long d’environ 7 cm avec un diamètre de 3 mm. Le canal de Wharton présente deux portions :

Une portion horizontale, qui va de l’orifice excréteur le long du plancher buccal. En regard de la première molaire, il croise le nerf lingual, décrit une courbure, puis chemine verticalement.
Le canal débouche par l’orifice umbilical.

La glande sous-maxillaire présente un prolongement mylo-hyoïdien, en contact avec la glande sublinguale.

Innervation : Assurée par le nerf lingual et la corde du tympan.
Système veineux : Se draine dans la veine faciale.
Vascularisation artérielle : Fournie par les artères faciale et sous-mentale.
Lymphatiques : Se jettent dans la jugulaire interne.

I.1.3 Glande sublinguale

La glande sublinguale pèse environ 3 g et mesure environ 3 cm de long. Elle occupe le sillon alvéolo-lingual. Elle est constituée d’un agglomérat de glandes avec plusieurs canaux, dont :

Le canal de Rivinus et le canal de Bartholin (les plus importants).
Les autres canaux, dits canaux de Walther, s’ouvrent dans l’éminence sublinguale.
Innervation : Assurée par le nerf sublingual et la corde du tympan.
Veines : Linguale profonde et veine ranine.
Artères : Sublinguale.
Lymphatiques : Se drainent dans la jugulaire interne.

I.1.4 Glandes salivaires accessoires (GSA)

Ces glandes sont disséminées et tapissent toute la muqueuse buccale, sauf au niveau de la gencive et de la région antérieure du palais. On distingue :

Les GSA entourant l’ostium du canal de Sténon, appelées glandes molaires.
Les GSA linguales :
Dorsales : Von Ebner
Marginales : Weber

I.2 Embryologie

Les glandes salivaires se développent à partir de bourgeons épithéliaux d’origine épiblastique, entoblastique ou mixte. Les ébauches apparaissent selon le calendrier suivant :

Glandes parotidiennes et sous-maxillaires : 6e semaine
Glandes sublinguales : 9e semaine
Glandes salivaires accessoires : 12e semaine

I.3 Histologie

Les glandes salivaires sont constituées d’un ensemble de lobes, chaque lobe étant formé de lobules, eux-mêmes composés d’acini. Il existe trois types d’acini :

Séreux : Présents dans la parotide et les GSA
Muqueux : Présents dans la sublinguale
Mixte : Présents dans la sous-maxillaire

Structure des acini

Les acini sont des amas de cellules sécrétrices groupées autour d’un canal collecteur appelé canal intercalaire, entouré de cellules myoépithéliales. Ces dernières possèdent des prolongements cytoplasmiques contenant des myofibrilles, responsables de l’expulsion de la salive.

Types de cellules

Cellules zymogènes : Sécrètent dans la lumière des acini de l’eau, des électrolytes et des protéines (principalement des enzymes).
Cellules à mucus : Sécrètent du mucus (glycoprotéines de poids moléculaire variable), qui forme un gel visqueux en contact avec l’eau.
Cellules myoépithéliales : Non sécrétrices, elles se contractent pour favoriser l’expulsion de la salive.

Canaux excréteurs

Les canaux excréteurs sont bordés par des cellules canalaires rectangulaires et entourés de cellules myoépithéliales.

Acinus mixte

Un acinus mixte comprend des cellules acineuses séreuses et muqueuses.

Compa cellules acineuses séreuse et muqueuse en m.e.

I.4 Physiologie

I.4.1 Physiologie de la sécrétion salivaire

Les glandes salivaires accessoires sécrètent en continu un liquide qui humidifie la cavité buccale.
Les glandes salivaires principales ne sécrètent qu’en réponse à des stimuli mécaniques, thermiques, olfactifs ou psychiques.

La formation de la salive se déroule en deux étapes :

Au niveau des acini : Production de salive primaire, isotonique par rapport au plasma.
Au niveau des canaux striés : Modification physico-chimique de la salive primaire pour donner la salive secondaire.

I.4.2 Caractères physico-chimiques de la salive

Volume : Environ 750 ml par 24 heures
Aspect :
Parotide : Aqueuse
Sous-maxillaire : Filante
Sublinguale : Très visqueuse
pH : Variable selon l’âge et l’endroit, par exemple :
Canal de Sténon : 5,5
Dos de la langue : 6,5 à 7
Composition :
Eau : 95 %
Électrolytes : Na+, K+, Cl-, etc.
Substances organiques :
- Exogènes : Médicaments, toxines
- Endogènes :
- Enzymes (alpha-amylase, lysozyme, lactoferrine)
- Mucines (hydrolisation du mucus)
- Immunoglobulines (IgM, IgG)
- Facteurs endocrines (EGF, NGF)

Rôles de la salive

Digestion : Action minime, principalement sur les glucides via l’alpha-amylase.
Hygiène buccale : Action mécanique de nettoyage grâce à sa viscosité.
Protection dentaire : Maintien de la trophicité de l’émail, pouvoir anti-infectieux (pH alcalin, immunoglobulines).
Gustation : Dissout les molécules pour atteindre les papilles gustatives.
Lubrification : Essentielle pour la parole et la déglutition.
Renouvellement tissulaire : Via les facteurs de croissance sécrétés par les glandes salivaires.

II – Explorations des glandes salivaires

II.1 L’interrogatoire

L’interrogatoire explore :

Tuméfaction : Mode d’apparition et évolution
Trismus
Dysphagie
Troubles de la sécrétion salivaire
Pathologies générales
Profession

II.2 L’examen clinique

Tuméfaction

Topographie
Caractères cliniques

Ostiums salivaires

État : Béants, tuméfiés, invisibles, etc.

Examen de la salive

Quantité :

Expression manuelle : Inspection de chaque glande à la recherche d’un jet de salive à l’ostium.
Délai de réapparition : Observation des gouttelettes de salive palatines et labiales après assèchement.
Test du morceau de sucre : Un morceau de sucre n°4 fond en 3 minutes chez un sujet assis qui ne déglutit pas.

Qualité :

Aspect : Séreux, mucoïde, purulent
pH : Mesuré à distance des repas, de l’effort ou du discours :
- Dos de la langue : 6,5 à 7
- Sténon : 5,5 à 6
- Wharton : 6

Palpation

La palpation des glandes salivaires doit être bimanuelle et minutieuse, à la recherche d’irrégularités.

II.3 Les examens paracliniques

II.3.1 Les examens radiologiques

a) Clichés sans préparation

Utilisés principalement pour détecter un calcul radio-opaque ou comme première étape avant une sialographie.

b) Sialographie

Opacification d’une glande (parotide ou sous-maxillaire) après cathétérisme du canal, avec des produits de contraste huileux (lipiodol) ou hydrosolubles (télébrix).

Interprétation :

Parotide normale : Parenchyme formant un nuage homogène peu dense, système canalaire opacifié régulièrement.
Sous-maxillaire normale : Parenchyme de profil ovalaire, plus dense et moins homogène que la parotide.

c) Imagerie par faisceau conique (Cone Beam)

Fournit des images fines avec de belles reconstructions 3D.
Permet de mieux visualiser la portion médiale de la parotide par rapport à la sialographie.
Indiquée pour les syndromes rétentionnels non lithiasiques de la parotide.
Individualise les canaux glandulaires de sixième ordre.
Peu altérée par les artéfacts dentaires.

d) Tomodensitométrie (TDM)

Apprécie l’extension des processus pathologiques des glandes salivaires.
Essentielle pour préciser les limites des tumeurs invasives et leur extension vers les structures voisines ou profondes.
Utilisée pour la surveillance post-traitement (radiothérapie, chirurgie).
Sialo-TDM : Variante avec injection de produit de contraste, mais moins utilisée que la sialographie.

e) Échographie

Examen atraumatique, peu coûteux, de première intention.
Facilite le diagnostic différentiel des tumeurs des glandes salivaires.
Détecte les calculs de plus de 2 mm de diamètre.

f) IRM

Avantage par rapport au scanner : Meilleure différenciation des parties molles, absence d’irradiation.
Indiquée pour le bilan des récidives tumorales.
Sialo-IRM : Technique non irradiante, sans cathétérisme ni injection, avec une exploration canalaire satisfaisante, mais de résolution moindre par rapport à la sialographie.

g) Scintigraphie

Utilise le technétium-99 comme radio-isotope.
Évalue la morphologie et la fonction des glandes salivaires.
Indiquée pour les tumeurs, les troubles de la sécrétion salivaire et les syndromes secs.

h) Sialendoscopie

Technique mini-invasive permettant le diagnostic et le traitement des lésions canalaires.
Utilise un endoscope avec fibres optiques pour visualiser le contenu endocanalaire.

II.3.2 La biopsie des glandes salivaires

Biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) : Proposée par Chisholm et Masson en 1968, consiste en une incision de quelques millimètres à la lèvre inférieure pour obtenir plusieurs lobules glandulaires. Geste simple, utile pour diagnostiquer diverses pathologies.
Biopsie des glandes principales : Fortement déconseillée.

Cours 4ème année
Dr S. Benaouf

Lithiases salivaires

Introduction

Les lithiases des glandes salivaires sont caractérisées par la prédominance des lithiases sous-maxillaires (submandibulaires), en raison des conditions anatomiques et physiologiques propres à cette glande.

Hypothèses expliquant la prédominance des lithiases sous-maxillaires

Erreurs diagnostiques : De nombreuses lithiases parotidiennes restent méconnues. L’endoscopie a permis de diagnostiquer des lithiases parotidiennes inaccessibles à la radiographie.
Facteurs anatomiques : Le canal de Wharton est plus long, son ostium est plus étroit, et la salive s’écoule de bas en haut, favorisant la stase salivaire.
Facteurs physico-chimiques : La salive sous-maxillaire, riche en mucines et plus épaisse, favorise la précipitation calcique.

Complications des lithiases

Infectieuses
Mécaniques

Terminologie

Sialite, sialadénite : Inflammation de la glande (ex. : parotidite, sous-maxillite, sublingualite).
Sialodochite : Inflammation du canal excréteur (ex. : whartonite ou sialodochite du Wharton).

2 – Structure et mécanisme de formation du calcul

Aspect : Surface rugueuse, forme ovalaire ou sphérique, souvent parcouru par une gouttière longitudinale (en noyau de datte).
Mécanisme de formation :
Stase salivaire
Précipitation de sels minéraux
Cristallisation à partir d’un noyau microbien
Composition : Principalement des sels de calcium, avec une matrice organique centrale (25 % organique, 75 % minéral).

3 – Lithiase sous-maxillaire

3.1 Complications mécaniques

Liées à la rétention salivaire (syndrome rétentionnel), elles apparaissent souvent au décours d’un repas :

Hernie de Garel : Gonflement de la glande sous le rebord basilaire et en avant de l’angle mandibulaire.
Colique de Morestin : Douleur sous-maxillaire irradiant vers la langue, le plancher buccal, voire l’oreille.

Ces signes disparaissent après écoulement d’un jet salivaire.

3.2 Complications infectieuses

Surviennent plus tardivement, non rythmées par les repas, et varient selon leur topographie :

Whartonite ou sialodochite du Wharton :

Tuméfaction de la crête salivaire, ostium rouge avec issue de pus.
Douleurs accompagnées de dysphagie.
Signes généraux modérés.

Périwhartonite ou abcès du plancher :

Véritable abcès du plancher.
Fièvre importante (39,5 °C).
Plancher buccal soulevé avec persistance du sillon gingivolingual.

Sous-maxillite (sialadénite) :

Infection gagnant la glande, tuméfaction sus-hyoïdienne pouvant s’étendre au cou.
Plancher buccal soulevé unilatéralement, ostium rouge et turgescent avec émission de pus.

3.3 Examens paracliniques

Radiographie sans préparation :
Clichés occlusal, panoramique.
Le calcul apparaît comme une image radio-opaque.
TDM :
Détection des calculs et évaluation du parenchyme glandulaire.
Sialographie :
Non systématique.
Le calcul apparaît comme une lacune cerclée de produit, avec dilatation canalaire en amont.

3.4 Diagnostic différentiel

Stade de latence :
Calcifications non glandulaires : cémentome, apex, ganglion calcifié, angiome calcifié, calcification amygdalienne.
Calcifications glandulaires : calcinose.
Stade de complications mécaniques :
Mégacanaux salivaires : dilatation bilatérale, absence de calcul.
Syndrome rétentionnel par dyskinésies ou anomalies anatomiques.
Stade de complications infectieuses :
Périwhartonite : cellulite, sublingualite.
Sous-maxillite : adénophlegmon, sous-maxillite chronique non lithiasique (enfants).
Pseudotumorales : tumeurs pelvibuccales, tumeurs salivaires bénignes ou malignes.

3.5 Traitement

Traitement médical :
Antibiotiques (ATB), antalgiques (ATG), anti-inflammatoires (AI), antispasmodiques (ex. : tiémonium pour augmenter le diamètre canalaire).
Sialogogues :
- Parasympathomimétiques : pilocarpine (Salage®), teinture de jaborandi, éséridine (Génésérine®).
- Sympathomimétiques : DHE (Seglor®).
- Cholérétiques : anétholtrithione (Sulfarlem® S25).
Traitement chirurgical :
Exérèse du calcul par voie transmuqueuse : Pour les calculs antérieurs (« taille du Wharton »).
Sous-maxillectomie : Pour les calculs très postérieurs ou intraglandulaires.
Lithotriptie extracorporelle : En préparation à l’exérèse d’un calcul volumineux.

4 – Lithiase parotidienne

4.1 Diagnostic positif

Basé sur des signes cliniques comparables à ceux de la lithiase sous-maxillaire, mais moins révélateurs :

Complications mécaniques :
Colique salivaire : Douleur modérée en avant de l’oreille.
Hernie salivaire : Tuméfaction jugale préauriculaire.
La palpation détecte uniquement les calculs antérieurs et suffisamment gros (la branche montante empêche la palpation bidigitale postérieure).
Complications infectieuses :
Sténonite (dans le canal) : Douleurs en avant de l’oreille, fièvre modérée, ostium rouge et purulent, salive louche.
Péristénonite (autour du canal) : Abcès jugal rare, empâtement jugal, otalgies, trismus, signes généraux marqués nécessitant une hospitalisation.
Parotidite lithiasique (en amont du canal) : Tuméfaction préauriculaire, rougeur cutanée, induration, écoulement de pus par l’ostium, adénopathie satellite, fièvre, céphalées, paralysie faciale exceptionnelle.

4.2 Examens paracliniques

Radiographie sans préparation :
Calculs petits difficiles à détecter.
Clichés tangentiels de la joue, films endobuccaux, panoramique bouche ouverte.
Sialographie :
Montre une lacune, un blocage ou une dilatation canalaire.

4.3 Diagnostic différentiel

Stade de latence :
Calcifications extraparotidiennes : Non problématiques avec des coupes TDM fines.
Stade de complications :
Syndrome rétentionnel sans lithiase :
- Parotidite aiguë non lithiasique
- Parotidite chronique récidivante
- Parotidite ourlienne

4.4 Traitement

Traitement médical : Préféré, car la chirurgie est moins pratiquée que pour la sous-maxillaire.
Ablation du calcul par voie endobuccale : Réservée aux gros calculs antérieurs.
Parotidectomie conservatrice : Indiquée en cas d’échec thérapeutique ou pour les calculs intraglandulaires non accessibles.

5 – Autres lithiases

Lithiase sublinguale :
Simule une lithiase du Wharton, mais la radiographie montre un calcul en dehors du trajet du canal de Wharton.
Lithiase des glandes salivaires accessoires :
À suspecter devant une petite tuméfaction douloureuse sur la face interne des lèvres.

Pathologie inflammatoire des glandes salivaires

I – Introduction

Étiopathogénie

À l’état normal, la salive est stérile dans les acini. L’infection peut être :

Ascendante : D’origine buccale
Hématogène ou septicémique
Par effraction : À partir d’une infection de voisinage

Facteurs favorisants :

Stase salivaire
Immunodépression
Dysfonctionnement des enzymes salivaires

1 – Les sialadénites

1.1 Sialadénites virales

a) Oreillons

Étiologie : Paramyxovirus à ARN, transmis par contact direct ou gouttelettes de salive.
Épidémiologie : Petites épidémies en hiver/printemps, touche enfants et jeunes adultes, complications plus graves chez les garçons (orchite, risque de stérilité).
Forme typique :
Incubation : 18 à 21 jours.
Phase d’invasion : 24 à 36 heures, grande contagiosité, fièvre, bradycardie, malaise.
Clinique : Tuméfaction parotidienne soulevant le lobule de l’oreille, otalgie à l’alimentation, sécheresse buccale, rougeur de l’ostium, bilatéralisation en 2 à 3 jours, énanthème oropharyngé inconstant, salive claire non purulente.
Formes trompeuses : Frustes unilatérales, sous-mandibulaires, ou associées (salivaires et lacrymales).
Diagnostic différentiel :
Premier épisode de parotidite bactérienne chronique de l’enfant
Premier épisode infectieux d’une lithiase
Parotidite allergique ou toxique
Sialomégalie nutritionnelle
Diagnostic positif : Clinique, confirmé par culture du virus à partir de la salive.
Traitement : Éviction, repos, antalgiques, AINS.
Prophylaxie : Vaccin ROR.

1.2 Sialadénites bactériennes

1.2.1 Sialadénites à germes banals

a) Parotidites aiguës à bactéries pyogènes banales

Clinique :
Début brutal ou progressif.
Signes inflammatoires locaux et généraux marqués : tuméfaction, otalgie, trismus, fièvre, paralysie faciale possible.
Ostium rouge et turgescent avec pus ou salive purulente.
Risque de fistulisation sans traitement ou drainage canalaire.
Traitement :
Préventif : Lutte contre la stase salivaire.
Curatif : Antibiothérapie adaptée, incision et drainage en cas de suppuration, lavage canalaire.

b) Sous-maxillite aiguë suppurée non lithiasique de l’adulte

Rare, simule un phlegmon du plancher.
Échographie : Images hypoéchogènes dans un parenchyme peu homogène.
Sialographie : Images cavitaires rondes appendues à des canaux dilatés, aspect d’« arbre en fleur » ou de « plombs de chasse ».

c) Parotidite bactérienne récidivante de l’enfant

Premier épisode vers 5 ans, souvent confondu avec des oreillons.
Début brutal, tuméfaction ferme et douloureuse après un repas, salive mucoïde ou purulente, asthénie précédant les troubles.
Clinique distingue d’une récidive ourlienne.

d) Parotidite bactérienne chronique ou récidivante de l’adulte

Épisodes aigus (tuméfaction, douleurs parotidiennes) évoluant spontanément vers la guérison en 3 à 10 jours.
Fistulisation rare, siège à bascule ou unilatéral, bilatéralité suggérant une cause générale.
Sialographie : Grosses gouttes de lipiodol avec dilatations canalaires régulières.
Traitement : Antibiothérapie prolongée, lavage au lipiodol ou antibiotiques (pénicilline).

1.2.2 Sialadénites à germes spécifiques

a) Sialadénites tuberculeuses

Touche deux fois plus la parotide que la sous-maxillaire.
Nodule froid prétragien ou sous-maxillaire, pouvant se ramollir et fistuliser à la peau.
Diagnostic : Courbe thermique, téléthorax, IDR, culture.
Examens complémentaires :
Échographie : Nodules avec centre anéchogène (caséification).
Sialographie : Empreinte sur parenchyme inflammatoire.
Échodoppler : Hypervascularisation de la lacune.
Traitement : Antituberculeux pendant 6 à 12 mois, parfois suivi d’une parotidectomie ou sous-maxillectomie.

b) Sialadénites para-tuberculeuses

Adénites à mycobactéries atypiques chez le très jeune enfant.
Clinique proche d’une tuberculose parotidienne ou sous-maxillaire.
Diagnostic par culture, pronostic favorable avec guérison en quelques semaines.

1.3 Les sublingualites

Étiologie : Mal définie.
Aspects sémiologiques :
Sublingual propre : Soulèvement unilatéral de la crête, nodulaire, ne dépassant pas le canal de Wharton, salive claire.
Similaire à une sous-maxillite.
Sialographie : Aspect normal de la sous-maxillaire, argument pour une sublingualite.
Diagnostic différentiel :
Cylindrome
Mucocèle infectée
Lipome
Cellulite chronique
Traitement : Presque toujours chirurgical.

2 – Les sialodochites

Infection chronique canalaire : Liée à des mégacanaux ou lithiases.
Infection canalaire aiguë : Stade initial d’une parotidite ou sous-maxillite bactérienne ascendante.

Voici une sélection de livres:

PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES

Dr J Dupont

Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.