PATHOLOGIE ARTICULAION TEMPORO-MANDIBULAIRE

Pathologie de l’Articulation Temporo-Mandibulaire

Introduction

L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est une structure anatomique complexe qui joue un rôle crucial dans les fonctions de mastication, de phonation et d’ouverture buccale. Située entre la mandibule et l’os temporal, cette articulation est unique par sa double fonctionnalité : elle permet des mouvements de rotation et de translation. Cependant, en raison de sa complexité anatomique et fonctionnelle, l’ATM est souvent difficile à examiner sur les radiographies conventionnelles. Les troubles de l’ATM, qu’ils soient mécaniques, dégénératifs, inflammatoires ou traumatiques, nécessitent une exploration précise pour poser un diagnostic étiologique et orienter la prise en charge thérapeutique. Cet article vise à détailler l’anatomie de l’ATM, les moyens d’exploration radiologique disponibles, les principales pathologies associées et leurs caractéristiques diagnostiques.

Rappel Anatomique

L’articulation temporo-mandibulaire est une articulation synoviale qui relie la mandibule à l’os temporal. Elle est composée de plusieurs éléments clés qui interagissent pour permettre des mouvements complexes.

Éléments Mandibulaires

• Tête du condyle : La tête condylienne de la mandibule est une structure osseuse arrondie qui s’articule avec l’os temporal. Elle est recouverte de cartilage articulaire, permettant un glissement fluide lors des mouvements.
• Col du condyle : Situé juste en dessous de la tête condylienne, il est souvent impliqué dans les fractures.

Disque Articulaire

Le disque articulaire, ou ménisque, est une structure fibrocartilagineuse qui sépare la cavité articulaire en deux compartiments (supérieur et inférieur). Il joue un rôle d’amortisseur et de stabilisateur lors des mouvements de l’ATM. Le disque est attaché à la capsule articulaire et aux muscles environnants par des ligaments.

Éléments Temporaux

• Fosse mandibulaire : Située sur l’os temporal, elle forme la partie concave de l’articulation où repose la tête condylienne.
• Tubercule articulaire : Cette éminence osseuse guide les mouvements de translation de la mandibule lors de l’ouverture buccale.

Capsule et Ligaments

La capsule articulaire enveloppe l’ATM, assurant sa stabilité tout en permettant une large amplitude de mouvement. Les ligaments temporo-mandibulaires, latéraux et médiaux, renforcent cette capsule. Les muscles masticateurs, notamment les muscles ptérygoïdiens, masséter et temporal, contrôlent les mouvements de l’ATM.

Moyens d’Exploration

L’exploration de l’ATM repose sur plusieurs techniques d’imagerie, chacune ayant des indications spécifiques en fonction des pathologies suspectées. Ces techniques permettent d’évaluer les structures osseuses, les tissus mous et les dynamiques articulaires.

Radiographie Panoramique

Indications

La radiographie panoramique est souvent utilisée comme examen de première intention pour évaluer :

• Les désordres temporo-mandibulaires, comme les algies dysfonctionnelles.
• Les pathologies dégénératives ou inflammatoires de l’ATM.
• Les fractures mandibulaires ou condyliennes.
• Les anomalies de développement, telles que l’hypo- ou l’hyperplasie condylienne.

Avantages

• Examen rapide et accessible.
• Vue d’ensemble des structures maxillo-faciales.

Limites

• Résolution limitée pour les détails des structures articulaires.
• Superposition des structures anatomiques.

Incidence de Schüller

Position du Patient

• Le patient est placé en procubitus, avec l’oreille contre la table d’examen.
• Le plan sagittal (plan S) est parallèle à la table.

Angulation et Centrage

• Le rayon est incliné à 25° en direction crâniale.
• Le centrage est effectué sur la branche montante du maxillaire.

Critères de Réussite

• Visualisation claire de l’hémi-mâchoire déroulée.
• Mise en évidence nette des structures de l’ATM, notamment la branche horizontale de la mandibule.

Intérêt

Cette incidence est particulièrement utile pour étudier :

• La branche horizontale de la mandibule.
• Les relations entre la tête condylienne et la fosse mandibulaire.

Scanner (Tomodensitométrie)

Modalités

• Réalisé avec ou sans injection de produit de contraste (PC).
• Reconstructions multiplanaires (MPR) et tridimensionnelles (3D) pour une analyse détaillée.

Indications

• Évaluation des structures osseuses (condyle, fosse mandibulaire, tubercule articulaire).
• Détection des fractures, géodes, ou ostéophytes.
• Analyse des pathologies dégénératives comme l’arthrose.

Avantages

• Grande précision pour les structures osseuses.
• Visualisation des anomalies subtiles non visibles sur radiographie conventionnelle.

Cone Beam (CBCT)

Indications

• Maladies osseuses (ostéolyse, ostéosclérose).
• Incapacités d’ouverture buccale dues à des anomalies structurelles.
• Fractures condyliennes ou de la fosse mandibulaire.

Avantages

• Faible dose de rayonnement par rapport au scanner classique.
• Résolution spatiale élevée pour les structures osseuses.

Limites

• Moins performant pour l’évaluation des tissus mous.

Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

Modalités

• Utilisation d’une antenne de surface pour une meilleure résolution.
• Séquences T2 pondérées en coupes sagittales (2,5 mm d’épaisseur) dans le plan des ATM, réalisées en position bouche fermée et bouche ouverte (souvent avec une seringue de 50 ml comme cale).

Indications

• Évaluation des tissus mous, notamment le disque articulaire.
• Analyse des luxations discales, synovites, ou épanchements articulaires.
• Diagnostic des pathologies inflammatoires ou dégénératives.

Avantages

• Visualisation précise du disque articulaire et des structures péri-articulaires.
• Absence de rayonnement ionisant.

Diagnostic Étiologique

Les pathologies de l’ATM peuvent être classées en plusieurs catégories : disco-ligamentaires, dégénératives, inflammatoires, infectieuses, ankylosantes et traumatiques. Chaque catégorie présente des caractéristiques radiologiques et cliniques spécifiques.

Pathologie Disco-Ligamentaire

Types de Luxations

Les luxations de l’ATM peuvent être complètes ou partielles, selon le degré de déplacement du disque articulaire ou du condyle. On distingue :

• Luxation antérieure : Déplacement complet du disque vers l’avant (le plus fréquent).
• Luxation antéro-latérale : Déplacement partiel avec composante latérale.
• Luxation antéro-médiale : Déplacement partiel vers l’intérieur.
• Luxation latérale pure : Déplacement strictement latéral, rare.
• Luxation postérieure : Très rare, souvent associée à un traumatisme important.

Signes Radiologiques

• Déplacement du disque articulaire visible à l’IRM, souvent en position bouche ouverte.
• Modification de l’interligne articulaire.

Prise en Charge

• Réduction manuelle pour les luxations aiguës.
• Orthèse occlusale ou chirurgie dans les cas chroniques.

Arthrose

Épidémiologie

L’arthrose de l’ATM est une pathologie dégénérative fréquente, touchant environ 80 % des personnes âgées de plus de 60 ans. Elle peut apparaître précocement dès l’âge de 35 ans, souvent en lien avec des troubles occlusaux ou une édentation des secteurs postérieurs.

Discordance Radio-Clinique

Un grand nombre de patients présentant des signes radiologiques d’arthrose sont asymptomatiques, ce qui souligne l’importance d’une corrélation clinique.

Signes Cardinaux

• Pincement articulaire : Réduction de l’espace articulaire, souvent plus marqué en antérieur.
• Ostéocondensation : Épaississement de l’os sous-chondral.
• Géodes sous-chondrales : Cavités osseქ

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• Ostéophytose : Formation d’excroissances osseuses.
• Aplanissement du condyle : Perte de la forme sphérique du condyle.
• Ankylose : Fusion partielle ou totale de l’articulation.

Scanner

• Arthrose débutante (ex. : femme de 50 ans, asymptomatique) :
  • Pincement antérieur de l’interligne.
  • Géodes sous-chondrales.
  • Ostéophyte antérieur.
  • Aplanissement débutant du condyle.
• Arthrose évoluée :
  • Pincement articulaire diffus.
  • Ostéocondensation sous-chondrale.
  • Ostéochondrome intra-articulaire antérieur.
  • Déformation marquée du condyle.

IRM

• Aplanissement du condyle mandibulaire.
• Ostéophytose et ostéosclérose.
• Anomalies du disque articulaire (zone intermédiaire et bord postérieur mal définis).

Polyarthrite Rhumatoïde

Caractéristiques

• Plus fréquente dans la polyarthrite rhumatoïde que dans l’arthrite juvénile idiopathique.
• Érosions osseuses importantes.
• Pincement articulaire global (contrairement à l’arthrose, où il est localisé).
• Peu d’ostéophytes.
• Synovite et épanchement articulaire : hypersignal T2, prise de contraste de la synoviale épaissie.
• Prolifération synoviale : signe précoce et spécifique.

Diagnostic

• IRM pour visualiser les tissus mous et les épanchements.
• Scanner pour évaluer les érosions osseuses.

Arthropathie Chronique Juvénile

Épidémiologie

• Affection rhumatismale la plus fréquente chez l’enfant.
• Pics de fréquence : 1-3 ans et 8-12 ans.

Signes

• Épanchement articulaire.
• Épaississement synovial.
• Érosions osseuses dans les cas avancés.

Diagnostic

• IRM pour détecter les anomalies synoviales et les épanchements.
• Scanner pour évaluer les lésions osseuses.

Arthrite Septique

Contexte

• Principalement observée chez les patients immunodéprimés.
• Extension par contiguïté à partir de foyers infectieux ORL (otite maligne externe, mastoïdite, abcès dentaire).
• Causes rares : tuberculose, syphilis.

Signes Radiologiques

• Ostéo-arthrite.
• Ostéolyse étendue du condyle.
• Séquestre osseux intra-articulaire.

Diagnostic

• IRM pour visualiser l’inflammation des tissus mous.
• Scanner pour évaluer l’ostéolyse.

Ankylose

Caractéristiques

• Perte partielle ou totale de l’interligne articulaire.
• Déformation importante des surfaces articulaires.
• Fusion osseuse dans les cas sévères.

Diagnostic

• Scanner ou CBCT pour identifier la disparition de l’interligne et les déformations.
• IRM pour évaluer les tissus mous environnants.

Fractures

Épidémiologie

• Les fractures condyliennes et sous-condyliennes représentent 25-35 % des fractures mandibulaires.
• Souvent multifocales.
• Risque d’ankylose si non traitées.

Types de Fractures

• Fractures condyliennes : Touchent la tête ou le col du condyle.
• Fractures de la cavité glénoïde : Rares, souvent associées à une fracture du rocher.
• Déplacements : Luxation antéro-interne, souvent due à la traction des muscles ptérygoïdiens latéraux.

Signes Radiologiques

• Présence d’air dans l’ATM (fracture ouverte).
• Décalage dentaire plus marqué dans les fractures basses.

Diagnostic

• Scanner pour visualiser les fractures et les déplacements.
• CBCT pour une analyse détaillée des structures osseuses.

Conclusion

L’articulation temporo-mandibulaire est une structure complexe impliquée dans de nombreuses pathologies, allant des troubles disco-ligamentaires aux maladies dégénératives, inflammatoires, infectieuses et traumatiques. Les techniques d’imagerie modernes, telles que la radiographie panoramique, le scanner, le CBCT et l’IRM, ont révolutionné l’exploration de l’ATM, permettant une analyse précise des structures osseuses et des tissus mous. Chaque modalité a ses indications spécifiques, allant de la détection des fractures (scanner, CBCT) à l’évaluation des tissus mous (IRM). Une approche multidisciplinaire, combinant imagerie, clinique et anamnèse, est essentielle pour un diagnostic précis et une prise en charge adaptée. Les avancées technologiques continuent d’améliorer la compréhension et la gestion des pathologies de l’ATM, offrant de meilleures perspectives pour les patients.

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