Parallélisme et rétention en prothèse fixée

Parallélisme et rétention en prothèse fixée

Une reconstruction prothétique n’a de sens que si elle est immobilisée sur la dent sous-jacente. Aucun ciment de scellement n’offre les propriétés d’adhésion nécessaires à la fixité de l’élément prothétique.

Afin que la prothèse fixée puisse rétablir de façon durable les diverses fonctions plus ou moins perturbées par l’édentation, en respectant les structures biologiques, son élaboration doit tenir compte des principes d’équilibre et des principes mécaniques.

1. Rétention :

La rétention s’oppose à la désinsertion de la reconstruction selon son axe d’insertion ou celui de la préparation. Elle peut être primaire (friction), annexe ou secondaire, de jonction.

• Primaire :
  Elle dépend de :
  • La hauteur de la préparation.
  • La surface totale de la préparation.
  • Parallélisme approché des parois ou des préparations entre elles.
• Secondaire :
  Correspond à tous les artifices de préparations qui permettent d’augmenter la rétention primaire.
  • Les “box” : situés sur une face proximale vestibulaire ou linguale, en général à l’emplacement d’une petite carie, préparée de dépouille et parallèle à l’axe de la préparation.
  • Les cannelures : très retentives, se font parallèles à l’axe de la préparation à l’aide d’une pointe montée tronconique fine (toujours au moins deux cannelures par préparations sur des faces opposées pour avoir une valeur rétentive intéressante).
  • Tenon dentinaire cylindrique : d’un diamètre variable de 0,6 à 1 mm de diamètre (peut être dangereux sur dents pulpées).
• De jonction :
  Assurée par les matériaux de scellement ou de collage ; cette rétention n’est pas à elle seule suffisante pour assurer la tenue des prothèses.
  Les ciments assurent 13 à 15 % de la rétention seulement. Cette rétention peut être augmentée par la création de micro-anfractuosités dans l’intrados de la prothèse, micro-anfractuosités qui augmentent la surface en contact avec le ciment et créent des micro-rétentions.
  Les composites de collage assurent une adhésion supérieure à celle des ciments. Cette adhésion peut être augmentée par :
  • Des micro-anfractuosités ;
  • Un traitement chimique (en particulier la silanisation).

2. Axe d’insertion :

2.1. Définition :
C’est la ligne imaginaire selon laquelle la prothèse doit être mise en place ou désinsérée.
Une limitation du nombre d’axe d’insertion majore la rétention, une préparation permettant de nombreux axes d’insertion est toujours moins rétentive.
La rétention est améliorée par la restriction géométrique du nombre de trajets possibles pour l’insertion de la reconstruction, par l’adjonction de rainures parallèles.

La direction retenue pour l’insertion de la prothèse ne doit provoquer qu’une réduction minimale de substance dentaire et permettre l’ajustage précis des bords synthétiques sur les limites des préparations.
Le respect de l’axe d’insertion est capital pour les préparations destinées aux moyens d’ancrage de bridge. Les préparations pour une prothèse plurale (plusieurs éléments solidarisés) doivent être impérativement parallèles entre eux et parallèles à l’axe d’insertion de la prothèse.
Un contrôle visuel rigoureux doit être réalisé afin de s’assurer notamment que la préparation ne comporte pas de contre-dépouille. Le contrôle en bouche est réalisé à l’aide d’un miroir tenu à 1,5 cm de la préparation et en vision monoculaire. La vision binoculaire ne permet pas de visualiser correctement les contre-dépouilles en raison de la distance entre les 2 yeux.

2.2. Facteurs déterminant le choix d’un axe d’insertion :

• Dans le plan mésio-distal :
  • L’axe d’insertion de la prothèse doit être tangent aux surfaces de contact proximales.
  • Sinon, il n’est pas possible de procéder à la mise en place de l’élément prothétique.
  • Des corrections au niveau des faces proximales des dents adjacentes à la reconstruction sont parfois nécessaires.
  • Si les corrections sont importantes, il peut être intéressant d’avoir recours à un traitement orthodontique pré-prothétique.
• En présence d’une dent pulpée et dépulpée :
  C’est la dent pulpée qui donnera l’axe d’insertion.

• En présence de plusieurs dents dépulpées :
  C’est la dent la moins volumineuse et en légère malposition qui fera dévier l’axe d’insertion.
• Si le bridge comporte des ancrages de tenons radiculaires :
  C’est l’axe longitudinal de la racine la plus grêle qui donnera l’axe d’insertion.
• Dans le cas de malpositions extrêmes qui ne peuvent être corrigées de la dent pilier :
  Cela nécessitera une résection coronaire importante et la réalisation d’un inlay-core à tenon radiculaire.

2.3. Insertion selon le type de construction prothétique :

• Cas de prothèse unitaire :
  La mise en place de la prothèse sur la dent se fait selon un mouvement vertical de translation ; cet axe se confond avec le grand axe de la dent.
• Cas de prothèse plurale :
  L’insertion peut se faire soit :
  • Par mouvement de translation :
    Les préparations supports de bridge présentant un parallélisme approché.
  • Par un mouvement complexe :
    Associe translation et rotation, indiqué dans le cas où la divergence des axes dentaires est importante.
    Sur le plan biomécanique, une divergence de 20 à 30° des axes des dents supports est reconnue comme acceptable au niveau des secteurs postérieurs.
    Le cas de grandes reconstructions avec des axes dentaires très divergents ; plusieurs possibilités peuvent être envisagées :
    • Correction des axes par reconstructions coronoradiculaires.
    • Sectorisation et réunion des différents fragments par des attachements de précision.

• Recours à l’orthodontie.

2.4. Défaut d’axe :
Un défaut d’axe lors d’une préparation a pour conséquences un risque accru d’exposition pulpaire, ainsi qu’un défaut d’angulation de la couronne prothétique par rapport à la racine de la dent, entraînant une mauvaise transmission des contraintes occlusales.

• Dans le secteur antérieur maxillaire :
  • Les conséquences d’un défaut d’axe en direction vestibulaire sont essentiellement :
    • Esthétiques, par le non-alignement de la face vestibulaire de la restauration avec les faces vestibulaires des dents adjacentes.
    • Parodontales, par le décalage des faces proximales de la préparation et des dents.
  • Les conséquences d’un défaut d’axe en direction palatine sont mécaniques et fonctionnelles :
    • L’espace prothétique réduit en palatin ne permet pas de donner aux matériaux de restauration les épaisseurs exigées par leurs cahiers des charges.
    • Interférences lors des mouvements dynamiques de protrusion.
  • Les conséquences d’un défaut d’axe en direction mésiale ou distale sont :
    • Une difficulté de passage de l’instrument au niveau des faces proximales des dents adjacentes.
    • Voire l’impossibilité de la mise en place complète de la couronne entraînant l’ouverture du joint dento-prothétique.

• Dans le secteur postérieur :
  • Les conséquences d’un défaut d’axe sont essentiellement :
    • Les contacts occlusaux sont décalés.
    • L’insertion prothétique devient difficile.

3. Parallélisme :

3.1. Définition :
C’est une nécessité ; pour qu’une prothèse plurale fixée puisse s’insérer, il faut un parallélisme entre les axes d’insertion des diverses préparations constituant les piliers de cette prothèse plurale fixée (PPF).

3.2. Principes du parallélisme :
Une convergence de 3° à 5° par élément unitaire est souhaitable, pour une prothèse totale on tolère 6° à 8°.
Pour permettre l’insertion des PPF et aussi faciliter le scellement, les 3 faces opposées des préparations doivent converger, les faces les plus rapprochées doivent diverger.

Le parallélisme est obtenu soit par préparation ou par une étape de reconstitution par inlay-core.
Si le parallélisme ne peut être obtenu, on aura recours aux attachements de précision.

3.3. Procédés pour réaliser le parallélisme :

• L’orthodontie :
  Permet de repositionner les dents suivant un axe favorable.
• Parallélisme de laboratoire :
  Les préparations sont faites à main levée en essayant d’obtenir un parallélisme approché ; puis on réalise une empreinte à l’alginate qui est coulée en plâtre dur et à prise rapide ; on peut alors utiliser un paralléliseur de laboratoire : les faces à retoucher sont marquées puis cette opération est recommencée autant de fois que cela est nécessaire (procédé simple et rapide).
  Indications : pour des préparations corono-périphériques.
  Contre-indications : tenons radiculaires ou dentinaires.
• Paralléloguide :
  Dispositif mécanique qui maintient en bouche l’instrument abrasif dans l’axe d’insertion choisi pour la prothèse plurale.
  Cet axe est déterminé au préalable sur un modèle d’étude au laboratoire.
• Les reconstitutions coronoradiculaires coulées.

Conclusion :
On peut dire que la rétention va de pair avec le parallélisme et que la pérennité de la reconstruction prothétique conjointe dépend du respect de ces facteurs mécaniques lors des préparations des dents supports.

Parallélisme et rétention en prothèse fixée

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