Parallélisme et axe d’insertion, Prothèse Dentaire
Introduction
En prothèse partielle adjointe, la rétention est obtenue par l’utilisation des zones de retrait exploitées par les extrémités flexibles des bras de rétention des crochets.
L’extrémité du bras rétentif du crochet se déforme pour prendre sa place sur la dent, puis se referme ensuite sous la ligne guide, où elle reprend sa forme initiale et redevient inactive.
À cet effet, on place le modèle dans un paralléliseur et, à partir d’une position initiale dite « zéro », on cherche, de façon empirique, par inclinaison du modèle dans tous les sens, les zones de rétention adéquates au niveau des dents d’appui et l’axe d’insertion de la prothèse.
Notions fondamentales
1. L’axe d’insertion
C’est la direction selon laquelle le patient peut insérer puis retirer sa prothèse.
2. La ligne guide
L’ensemble des points de la plus grande circonférence d’un corps par rapport à son axe longitudinal est appelé ligne du plus grand contour. Lorsque, pour un axe d’insertion déterminé, la ligne de plus grand contour est tracée sur un modèle dentaire, elle prend le nom de ligne guide.
Cette ligne divise la dent en deux zones :
- Une zone au-dessus de la ligne guide (occlusale) : zone de dépouille.
- Une zone en dessous de la ligne guide (cervicale) : zone de contre-dépouille ou zone de retrait.
Illustration de la ligne guide
- Ligne du plus grand contour : Axe longitudinal.
- Ligne guide : Axe d’insertion.
3. Le paralléliseur
Définition
Le paralléliseur est un instrument destiné à mettre en évidence un parallélisme relatif entre les différentes surfaces dentaires ou muqueuses qui supportent une prothèse. Il permet de rechercher la voie optimale selon laquelle la prothèse va être insérée. Ce choix oriente les modifications à apporter aux différents tissus de support.
Description
Un paralléliseur comprend les éléments suivants :
- Un socle à base plane.
- Un plateau support de modèle, orientable grâce à une rotule et un dispositif de blocage.
- Une potence avec :
- Une colonne verticale.
- Un bras à double articulation horizontale.
- Un porte-instrument vertical bloqué à des hauteurs différentes par une vis.
- Un mandrin, à l’extrémité du porte-instrument, avec griffe de serrage recevant différents accessoires.
Composants du paralléliseur
- A : Socle
- B : Colonne verticale
- C : Bras à double articulation horizontale
- D : Plateau support de modèle
- E : Mandrin
Accessoires
Les accessoires, généralement au nombre de 6, sont :
- Une tige d’analyse cylindrique.
- Une mine de graphite.
- Trois gauges de retrait, avec à leur extrémité un épaulement de 0,25 mm, 0,5 mm ou 0,75 mm.
- Une lame coupante.
- Sur certains modèles, une pièce à main s’adapte sur le bras horizontal permettant le fraisage de surfaces.
- Un adaptateur permettant de coupler une pièce à main au bras vertical pour réaliser toutes sortes de préparations rigoureusement parallèles.
Liste des accessoires
- A : Tige d’analyse
- B : Mine de graphite
- C : Lame coupante
- D : Jauges de retrait (0,25 mm, 0,5 mm et 0,75 mm)
Rôles
Le paralléliseur joue un rôle à deux niveaux distincts :
- Sur le modèle d’étude au cabinet :
- Détecter les zones de retrait sur les dents susceptibles de recevoir un crochet.
- Mettre en évidence les obstacles à l’insertion de la prothèse (dent fortement inclinée, tissus mous présentant une très forte contre-dépouille).
- Tenir compte du montage d’une dent artificielle dans un hiatus étroit.
- Évaluer des incidences esthétiques.
- Éviter une ligne guide proche du bord occlusal imposant la réalisation d’un crochet apparent.
- Rechercher des surfaces de guidage.
- Orienter les modifications à apporter aux couronnes dentaires.
- Sur le modèle de travail au laboratoire :
- Report de l’axe d’insertion défini grâce aux repères tracés sur les faces latérales du modèle d’étude.
- Tracé de la ligne guide et des points de rétention maximale sur chaque dent support.
- Façonnage des maquettes de restauration fixées, en fonction du type de crochets qu’elles doivent recevoir.
- Complément des zones de contre-dépouille et découpage des excès de cire, parallèlement à l’axe d’insertion, en vue de la réalisation du duplicata.
- Positionnement d’attachements extra ou intracoronaires rigoureusement parallèles à l’axe d’insertion.
- Usinage d’éléments fixés à l’aide d’une pièce à main fixée sur la potence du paralléliseur.
À l’issue de ces investigations, un axe d’insertion peut alors être choisi. Il constitue le meilleur compromis possible, permettant de limiter les interventions préprothétiques. Le paralléliseur intervient pour :
- Le tracé de la ligne guide correspondant à l’axe choisi.
- La mesure des zones de retrait.
- Le tracé sur les faces latérales du modèle de repères permettant d’objectiver l’axe d’insertion qui doit être retrouvé lors des manipulations ultérieures.
Facteurs intervenant dans le choix d’un axe d’insertion
Le choix de l’axe d’insertion dépend de 4 facteurs :
- Les zones de retrait.
- Les surfaces de guidage.
- Les interférences.
- L’esthétique.
C’est à partir de ces paramètres que l’on adopte l’axe d’insertion optimal correspondant au meilleur compromis, entraînant le moins de retouches et d’interventions préprothétiques.
1. Zones de retrait
Ces zones sont recherchées avec la tige d’analyse sur la face vestibulaire des dents support de crochets, de part et d’autre de l’arcade. La position de la ligne guide dans le sens vertical dépend de l’inclinaison du modèle dans le plan frontal.
Plus le moulage est abaissé du côté de la dent analysée :
- Plus l’angle de convergence cervicale est important (formé par la tige d’analyse, la paroi de la dent et la gencive).
- Plus la ligne guide电竞 est proche de la face occlusale.
À l’inverse :
- Une inclinaison inverse du moulage entraîne une diminution de l’angle de convergence cervicale.
- La ligne guide se rapproche du collet, pouvant même disparaître totalement.
Remarques
- Pour qu’une prothèse soit bien équilibrée, il faut que ses crochets exploitent des zones de retrait semblables de chaque côté de l’arcade.
- Ces zones peuvent être créées soit par meulage, soit par restauration scellée dans le cas où la couronne clinique de la dent pilier ne présente aucune zone de retrait à cause de sa morphologie.
2. Surfaces de guidage
Le parallélisme approché entre les faces latérales des dents permet aux éléments rigides de glisser selon l’axe choisi jusqu’au positionnement correct de la prothèse sur ses différents appuis, en évitant les effets de torsion sur les dents support lors du passage des crochets dans les zones de retrait.
La préparation des plans guides sur les dents bordant l’édentement doit se faire avec un minimum de préparation.
3. Interférences
La prothèse doit s’insérer sans obstacles. La recherche d’un axe d’insertion tenant compte des zones de retrait et des surfaces de guidage peut mettre en évidence des interférences :
- Dents en malposition.
- Versant de crête comportant des exostoses.
- Tubérosités ou trigones hypertrophiés.
Si ces interférences ne sont pas supprimées lors de la phase préprothétique (extraction, meulage, chirurgie, etc.), elles deviennent prioritaires par rapport aux zones de retrait et aux surfaces de guidage pour choisir l’axe d’insertion.
Exemple
Le vers prefersant vestibulaire de la crête constitue une interférence à l’insertion de la prothèse partielle adjointe (P.P.A.), liée à la forme de la tubérosité.
4. L’esthétique
L’esthétique intervient en prothèse partielle adjointe dans :
- Le montage des dents : Le remplacement d’une dent antérieure dicte le choix d’un axe adéquat dans le plan frontal.
- Le positionnement des crochets : Un crochet est d’autant moins apparent qu’il se situe près du collet et de préférence distalement.
- La réalisation de la fausse gencive : Lorsque la perte de substance impose une fausse gencive, l’axe choisi implique une forte inclinaison du modèle dans le plan sagittal.
Illustration
- Prise en considération du montage d’une dent unitaire antérieure dans le choix de l’axe d’insertion (image à gauche).
- Négligence de son remplacement et aspect disgracieux (image à droite).
Incidence
Le choix de l’axe d’insertion influe sur la visibilité d’un crochet.
Techniques de détermination de l’axe d’insertion
L’axe d’insertion est recherché par deux méthodes :
- La méthode de la bissectrice des bissectrices.
- La méthode par tâtonnement.
1. Méthode de la bissectrice des bissectrices
Les axes des dents piliers d’un côté sont trouvés et matérialisés dans le but de rechercher leur bissectrice. La même procédure est réalisée du côté opposé. Enfin, la bissectrice des bissectrices est déterminée et représente l’axe d’insertion.
2. Méthode par tâtonnement
Cette méthode consiste à chercher, sur les dents supports, les zones de contre-dépouille. Ces zones de rétention doivent être :
- Symétriques, situées bilatéralement du même côté des dents supports (soit du côté vestibulaire, soit lingual).
- Permettre aux crochets d’exercer une action mutuellement opposée.
La plupart du temps, ces zones de rétention se trouvent par une simple estimation visuelle, en se servant de la tige d’analyse. Il arrive toutefois de recourir aux jauges de retrait pour déterminer leur profondeur avec exactitude.
L’axe d’insertion est ensuite matérialisé sur le socle du modèle.
Tracé de la ligne guide
Après avoir déterminé l’axe d’insertion de la prothèse, on trace sur les dents piliers, à l’aide d’une mine de graphite, une ligne guide qui sépare la dent en deux parties :
- Dépouille.
- Contre-dépouille.
On observe un élargissement de la ligne guide au niveau des plans guides, car la tige de carbone, à cet endroit, prend contact avec la dent non pas seulement sur un point, mais sur un plan vertical taillé par le ciseau. Cette ligne noire élargie détermine avec exactitude la limite de la surface de guidage utilisable sur chaque dent.
Différentes retouches sur le modèle
Selon l’axe choisi, les retouches se feront à l’aide des accessoires.
1. Détermination du point de départ du crochet
La situation de l’extrémité du bras rétentif se fait par la jauge, qui permet de déterminer l’importance du retrait désiré. Elle est déterminée lorsque la jauge est :
- Tangente à la ligne guide par sa tige.
- Tangente à la dent par sa collerette.
Pour un axe donné et un alliage donné, cette étape est cruciale.
2. Réalisation du méplat lingual
Elle est réalisée à l’aide d’une lame coupante montée sur la tige verticale, tout en respectant l’axe choisi. L’objectif est d’obtenir le soutien des dents piliers par le bras de calage du crochet avant que le bras rétentif ne passe le bombé maximal. De cette manière, la poussée du bras rétentif au passage du bombé de la dent est absorbée par l’élasticité du métal et non par celle des fibres ligamentaires du desmodonte, qui seraient lésées à long terme par ce microtraumatisme répété.
3. Réalisation des surfaces de guidage
Il est souvent nécessaire de créer, par meulage, un méplat entre la zone de rétrécissement occlusal et cervical pour assurer une plus grande surface de contact entre la dent et les éléments de stabilisation, permettant à la prothèse une insertion plus facile. Ces surfaces seront réalisées selon l’axe d’insertion choisi avec un scalpel sur le modèle au niveau des dents piliers.
4. Préparation des logettes
Destinées à recevoir les appuis occlusaux directs ou indirects :
- Sur les prémolaires et molaires : Elles sont creusées sous forme de demi-cuillère au niveau des fossettes marginales, de sorte que celles-ci transmettent à la dent des forces axiales, en évitant soigneusement toute action dans le plan incliné.
- Sur les canines : Elles sont réalisées sous forme d’épaulement ou, de préférence, une zone d’appui cingulaire.
Clé de transfert de l’axe d’insertion
L’axe d’insertion est transféré à l’aide d’une clé de transfert pour garantir la cohérence entre les étapes au cabinet et au laboratoire.
Finitions
Les finitions sont réalisées pour parfaire le modèle et la prothèse.
Taille en bouche suivant la clé
La taille en bouche est effectuée en suivant la clé de transfert pour assurer une insertion précise de la prothèse.
Parallélisme et axe d’insertion, Prothèse Dentaire
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.