OSTEOINTEGRATION
Introduction: Branmark et al ont été les premiers en 1969, à suggérer la possibilité d’un contact direct entre l’os haversien vivant et un implant mis en charge qu’ils ont nommé « ostéointegration ».
1-Définition: la définition actuelle de l’ostéointegration est « une jonction anatomique et fonctionnelle directe entre l’os vivant remanié et la surface de l’implant mis en charge »
La qualité de l’ostéointegration dépend du pourcentage du contact direct os/implant. La définition est donc essentiellement fondée sur la stabilité implantaire et l’analyse radiographique. Cliniquement, l’ostéointegration se traduit par une ankylose, c’est-a-dire l’absence de mobilité de l’implant.
2-Réponse osseuse péri-implantaire: l’os possède un fort potentiel de régénération, autour des implants. Quel que soit l’os considéré, le mécanisme de cicatrisation est identique. Apres la mise en place d’un implant environ 1mm d’os adjacent meurt (suite au trauma consécutif a la préparation du site implantaire).
La première étape de cicatrisation est le remplacement d’un tissus osseux peri-implantaire non vivant. Une néoformation osseuse se produit rapidement. Cet os est immature de type trabeculaire, donc peu résistant aux forces de la mastication.
La deuxième étape concerne le remaniement de cet os, pendant plusieurs mois. Les espaces entre les lacis de l’os immature seront couverts d’os mature (lamellaire). La majeure partie de l’espace os/implant sera ainsi comblée de tissu osseux. Il persistera une interface non osseuse au contact de l’implant, elle nécessitera une durée de 18 semaines environ pour être comblée d’os compact. Cet os est assez résistant pour supporter les forces occlusales.
Le maintien de l’osteointegration exige un remodelage continu de l’os au niveau de l’interface et de l’os de support avoisinant.
3-Facteurs déterminant l’ostéointegration :
A-Facteurs liés à l’hôte
1-Facteurs généraux
-Age du patient
-Sexe
-Affections cardio-vasculaires
-Affections du métabolisme osseux
-Affections endocrinienne
-Affection rhumatismales
-Pathologies hématologiques
-M édication
-Affections malignes
-Affections psychiatriques et facteurs psychologiques
2- facteurs de risque
-Tabac: c’est un facteur d’échec implantaire. Les gros fumeur présentent un risque accru d’altération de la cicatrisation et du métabolisme osseux.
-Alcoolisme: l’alcoolisme peut entrainer une altération de la cicatrisation. Il peut être à l’origine d’une ostéopénie. Le degré d’intoxication doit être évalué avant la décision- thérapeutique.
3-facteurs locaux :
a-état de la muqueuse:
Avant la pose d’implants traiter toutes dermatoses buccales (candidose, eczéma, lichen plan, leucoplasie érosion)
b-quantité et qualité osseuse:
Le site implantaire doit être bien vascularisé. Le taux de succès augmente avec le volume osseux disponible et sa qualité. L’implantation dans un os de type IV, spongieux, augmente les risques d’échec thérapeutique.
c-stabilité primaire de l’implant:
C’est un facteur capital pour l’ostéointegration. La stabilité est en grande partie obtenue au niveau des parties marginales et apicales de l’implant, engagées dans les corticales osseuses.
L’os spongieux doit idéalement avoir une forte proportion de trabicules pour contribuer au support de l’implant.les zones médullaires vides ou graisseuses doivent être évitées (tout comme les sites ayant un faible ratio trabicules/espace médullaire.
Le maxillaire présente souvent une corticale externe fine qui contribue peu à la stabilisation des implants.
La stabilisation initiale doit être recherche au niveau de la portion apical de l’implant.(corticale nasale ou plancher sinusien)
Les tubérosités maxillaires sont peu denses alors que les régions canine, zygomatiques et pterygoidiennes permettent une meilleure stabilisation primaire des implants.
La zone incisive est aussi un bon site d’implantation, lorsque le canal incisif n’est pas élargi
L’os mandibulaire antérieur compris entre les trous mentonniers offre habituellement de bonnes possibilités de stabilisation des implants par un ancrage bi cortical au niveau de l’os marginal et basal.
d-Degré de résorption:
Les procès alvéolaires édentés sont sujet à résorption continue. La pression excessive d’une prothèse adjointe mal adaptée peut accentuer cette résorption.
e-maladies parodontales:
Chez l’edenté partiel, les pathogènes parodontaux présents au niveau des dents naturelles peuvent coloniser le sulcus péri-implantaires. le risque d’apparition d’infections péri-implantaires est plus élevés chez les patients atteints de parodontites, en particulier pour les formes agressives. Il est recommandé de traiter ces pathogènes avant d’envisager la thérapeutique implantaire.
f-Défauts congénitaux:
Les régions d’agénésie dentaire présentent souvent un volume osseux insuffisant.
De même l’os maxillaire adjacent aux fentes palatines est en général très peu dense et de volume limité.
B-Facteurs liés aux implants:
1-biocompatibilité des matériaux implantaires: le titane commercialement pur, le nobium et le tantale sont des matériaux reconnus pour leur biocompatibilité qui est probablement liée a la couche d’oxyde qui les recouvre. Cette dernière est très adhérente et très stable dans l’environnement corporel. Elle présente une excellente résistance a la corrosion.
D’autres matériaux tels que les différents alliages de chrome-cobalt-molibdene et l’acier inoxydable sont moins biocompatibles dans le tissu osseux.(effets secondaires locaux et systémiques après diffusion)
L’argent et le cuivre sont des matériaux a faible biocompatibilité.
2-Forme de l’implant: la fonctionnalité des implants vis sans complications cliniques est bien démontrée. La présence de pas-de-vis augmente la surface de contact entre l’os et l’implant, améliore la stabilisation initiale, la résistance aux forces de cisaillement et la distribution des forces dans le tissu osseux. (une résorption circonférentielle est souvent rapportée avec les implants cylindriques).
3-Etat de surface implantaire: les surfaces lisses ne permettent pas une adhésion os/cellules acceptable. Elles aboutissent à une encapsulation fibreuse quel que soit le matériau implantaire utilisé.
C-Impératifs chirurgicaux et prothétiques:
1-asepsie opératoire: c’est une condition indispensable pour prévenir toute contamination bactérienne.
2-contrôle de la température: l’élévation de la température locale provoque la destruction des cellules responsables de la cicatrisation. La relation critique temps/température pour la nécrose du tissu osseux est de 47°C, appliquée pendant une minute. L’utilisation de forets tranchants des vitesses de forage appropriées, et une irrigation abondante préviennent l’élévation thermique excessive.
3-Choix du site d’implantation: le principe le plus important est d’obtenir la stabilisation initiale des implants dans un os bien vascularisé.
Un positionnement des implants selon une courbe permet une meilleure répartition des forces dans l’os et sur les implants.
La mise en place de trois implants légèrement décalés les uns par apport aux autres, en trépied, assure une meilleure distribution des forces occlusales.Photo
4-Adaptation de l’implant au site osseux: L’adéquation du site osseux et de l’implant doit être parfaite.
5-Longueur des implants: Les implants courts, de 7 mm et 8,5 mm de longueur, ont des taux de succès inferieurs à ceux des implants d’une longueur supérieure ou égale à 10 mm.
6-Nombre d’implants: Le volume osseux disponible est évalué en préopératoire par l’examen au scanner. Le choix du nombre d’implants va dépendre du volume osseux disponible, de la qualité osseuse et des impératifs prothétiques et occlusaux. La répartition des forces occlusales s’effectue selon le nombre et l’assise prothétique des implants. Idéalement, chaque dent doit être remplacée par un implant chez l’edenté partiel et cinq implants constituent un minimum pour un bridge complet , à condition que les implants soient repartis de manière adéquate sur l’arcade.
7-Inclinaison des implants: l’inclinaison des sites implantaires dépend de :
-l’anatomie osseuse locale: l’implant doit être totalement circonscrit par l’os. Une orientation vestibulaire, palatine ou linguale est parfois nécessaire pour éviter les concavités osseuses.
–la relation inter arcades: si la résorption osseuse post extractionelle s’accompagne d’un prognatisme important chez d’edenté total, un positionnement lingual des implants mandibulaires et une inclinaison vestibulaire des implants maxillaires ont pour but de compenser le décalage des bases osseuses.
8-Forces d’insertion de l’implant: des forces d’insertion trop importantes peuvent induire une résorption osseuse péri-implantaire.
Une mise en place délicate de l’implant, permettant une bonne stabilité, est donc recommandée.
9-Répartition des forces occlusales: les impératifs chirurgicaux et prothétiques ont pour but ultime d’obtenir et de maintenir l’ostéointegration. La surface de contact os/implant (qualité et quantité d’ostéointegration) détermine en grande partie la capacité à supporter les forces occlusales. A titre d’exemple, quatre implants de 15 mm de longueur ont une surface d’ancrage équivalente à six implants de 10 mm.
10-Manipulation tissulaire: La manipulation des tissus gingivaux de recouvrement et la préparation du site implantaire doivent être délicates et atraumatiques.
11-Traitement des pathologies dentaires et maxillaires: Toute intervention sur l’os entraine un processus de cicatrisation et de remodelage. La cicatrisation secondaire après traitement de kystes des maxillaires ou après une extraction dentaire peut aboutir à une néoformation osseuse ou à la formation d’un tissu fibreux cicatriciel.
Il n’est pas rare de trouver des alvéoles comblées de tissu fibreux suite à l’extraction dentaire sans l’énucléation complète du tissu de granulation. Ces sites sont souvent impropres à l’implantation.
12-Temps de cicatrisation osseuse et conditions de mise en charge: Les observations histologiques sur l’ostéointegration ont montré que l’implant est entouré de tissu non minéralisé durant la période initiale de cicatrisation. L’implant est sensible aux pressions et mouvements lors des premières semaines de cicatrisation. La différenciation des cellules osseuses est perturbée par tout micromouvement de l’implant qui favorise la création d’une interface fibreuse aboutissant à un échec implantaire. Le temps d’ostéointegration pendant lequel toute mise en charge implantaire est proscrite dépend du volume et de la qualité osseuse ainsi que de l’état de surface implantaire.
Un délai de 3 à 4 mois pour la mandibule et de 6 mois pour le maxillaire est recommandé avant la mise en charge des implants.
13-Maintien de l’ostéointégration: La pérennité de l’ostéointégration dépend de la santé des tissus péri-implantaires et du contrôle des forces occlusales. Toute inflammation des tissus péri-implantaires due à une infection bactérienne peut être à l’origine d’une résorption osseuse marginale. En présence d’une muqueuse péri-implantaire saine, une perte osseuse d’environ 1.5 mm après un an de mise en fonction puis de 0.2 mm par an est normale.
Une hygiène bucco-dentaire stricte et une maintenance professionnelle ont pour but d’éliminer les bactéries pathogènes susceptibles d’entrainer une inflammation de la muqueuse péri-implantaire et une perte, même partielle de l’ostéointegration.
4-Facteurs de succès en implantologie: pour être considéré comme un succès un implant doit répondre à plusieurs critères:
– Fonctionnels (mastication, phonation)
– Psychologiques (absence de douleurs et d’inconfort, résultats esthétiques)
-Physiologique (obtention et maintien de l’osteointegration, absence d’inflammation tissulaire).
L’impossibilité de répondre à l’un de ces critères est considéré comme un échec, même si les autres conditions sont remplies.
Les critères de succes les plus utilisés sont ceux d’Albrektsson et al:
- absence de mobilité clinique d’un implant
- absence d’image radiolaire péri-implantaire.
- perte osseuse verticale inferieure à0,2 mm par an après 1an de mise en fonction des implants. (la perte osseuse marginale doit être inferieure à 1,5 mm durant la première année de mise en fonction)
- absence de signes ou symptômes irréversibles : douleur, infection, neuropathie, paresthésie ou effraction du canal mandibulaire.
- les auteurs ont recommandé qu’un système implantaire, pour être fiable, remplisse les conditions précitées dans 85% des cas à 5ans et 80% des cas après 10ans.
Conclusion: les patients qui entretiennent un traitement implantaire doivent être en bonne santé afin de supporter les interventions chirurgicales. Le potentiel cicatriciel des patients doit permettre aux tissus mous et durs de progresser normalement pour aboutir a l’ostéointegration. De plus les facteurs systémiques doivent pouvoir assurer la santé de l’implant dans le temps.
OSTEOINTEGRATION
Bibliographie:
-Ashok Sethi, Thomas Kaus Implantologie clinique diagnostic, chirurgie et techniques de restauration pour une harmonie esthétique et fonctionnelle Quintessence international
M.DAVARPANAH, H.MARTINEZ, M.KEBIR, J-F. TECCUCIANU Manuel d’implantologie clinique édition Cdp
OSTEOINTEGRATION
Les dents de sagesse peuvent nécessiter une extraction si elles manquent de place.
Le scellement des sillons protège les molaires des enfants contre les caries.
Une mauvaise haleine peut être liée à des problèmes dentaires ou gingivaux.
Une mauvaise haleine peut être liée à des problèmes dentaires ou gingivaux.
Les facettes dentaires améliorent l’apparence des dents tachées ou abîmées.
Le détartrage régulier évite l’accumulation de plaque dentaire.
Les dents sensibles peuvent être traitées avec des dentifrices spécifiques.
Une consultation précoce permet de détecter les problèmes dentaires à temps.