OSTÉITES DES MAXILLAIRES (Pathologie Bucco Dentaire)

OSTÉITES DES MAXILLAIRES (Pathologie Bucco Dentaire)

1. GÉNÉRALITÉS

Les inflammations du tissu osseux revêtent de nombreux aspects cliniques qui dépendent :

• de leurs étiologies,
• de leur topographie,
• et de la thérapeutique appliquée.

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2. DÉFINITION

L’ostéite est un processus inflammatoire d’allure aiguë ou chronique du tissu osseux d’origine infectieuse ou irritative causé par un agent pathogène.

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3. ÉTIOLOGIES

3-1 Causes locales

3-1-1 Infectieuses

• Origine dentaire : c’est la cause la plus fréquente.
  • Nécrose pulpaire silencieuse.
  • Obturation traumatisante pour la pulpe.
  • Traitements canalaires incomplets.
• Origine parodontale.
• Lors de l’évolution des dents de sagesse.
• Implants : mal tolérés et non retirés à temps.
• Complications des infections cutanées.

3-1-2 Traumatiques

• Complications des fractures des maxillaires.
• Traumatismes prothétiques : (PPAC et Bridges).
• Ischémie : due soit à une rupture vasculaire, injections d’anesthésie avec vasoconstricteur, décollement périosté.

3-2 Causes générales

3-2-1 Atteintes diffuses du squelette

• Ostéomyélite hématogène.
• Ostéites spécifiques : tuberculose, syphilis.

3-2-2 Causes suivant le terrain

• Apparition d’ostéites sur un cancer de la sphère buccale.
• Diabète.
• Brûlures.

3-2-3 Causes suivant l’âge

Les trois tranches d’âge peuvent être touchées.

3-3 Causes exogènes

• La radiothérapie au niveau de la sphère oro-faciale.
• Le traitement par bisphosphonates.
• L’arsenic.
• Le phosphore et le fluor.

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4. ÉTUDE CLINIQUE

4-1 Au niveau de la mandibule

On note une fréquence élevée d’ostéites au niveau de la mandibule, ceci est dû à la structure anatomique de celle-ci.

4-1-1 Ostéites de causes locales

4-1-1-1 Ostéopériostite et périostose

• Ostéopériostite : c’est la forme aiguë, se rencontre surtout chez l’enfant.
  • L’examen clinique met en évidence des signes de desmodontite de la dent causale, associé à un épaississement douloureux d’une ou des deux tables osseuses avec un œdème plus ou moins important des parties molles.
  • Pas de signes généraux.
  • La radiographie : montre une image péri-apicale effleurant la corticale osseuse.
  • Traitement : extraction de la dent causale et traitement médical.
• Périostose : c’est la forme chronique, on a les mêmes symptômes mais sans douleurs aiguës.

4-1-1-2 L’abcès sous-périosté

On le rencontre surtout dans les régions dépourvues d’insertions musculaires, région de la 1ère molaire inférieure et le bord alvéolaire.

4-1-1-3 Les ostéites circonscrites

Selon Dechaume et Grellet, on a 3 formes principales :

1. Ostéites du rebord alvéolaire.
2. Ostéites circonscrites centrales.
3. Ostéites corticales qui parfois diffusent.

4-1-1-3-1 Ostéites du rebord alvéolaire

• Les alvéolites : consécutives à une extraction dentaire, caractérisées par l’association de :
  • Douleurs violentes irradiées ;
  • Absence de cicatrisation muqueuse ;
  • Contact de l’os dénudé à l’examen du stylet.
• On a deux types d’alvéolites :
  • L’alvéolite sèche : caractérisée par des douleurs persistantes pendant une quinzaine de jours, la plaie est sèche et atone, l’os est blanc grisâtre.
  • L’alvéolite suppurée : les douleurs apparaissent vers le 2ème jour, la plaie est congestive, comblée par des bourgeons granulomateux infectés avec suppuration.
• Traitement :
  • Anesthésie sans vasoconstricteur ;
  • Curetage soigneux de l’alvéole associé à des irrigations au sérum physiologique et ne s’arrêter que lorsque le sang obtenu est propre ;
  • Prescription d’antalgiques.
• Le syndrome du septum : déterminé par un mauvais point de contact : amalgame débordant, prothèse unitaire ou crochet de prothèse amovible.
  • Cliniquement : on a une biarthrite avec ulcération de la papille interdentaire, un septum douloureux dénudé, voire nécrosé.
  • La radiographie : montre un septum sous forme de fer à lance flou, voire amputé, parfois un séquestre.
• Ostéites sous selles de prothèse : les PPAC, lorsqu’elles sont mal étudiées, peuvent entraîner des ostéites parasellaires suite à des surcharges fonctionnelles.

4-1-1-3-2 Ostéites circonscrites centrales

• Cliniquement :
  • Une élévation de la température ;
  • Arthrite dentaire avec douleurs lancinantes ;
  • Œdème des parties molles.
• La radiographie : montre une lésion apicale avec images assez floues de décalcification osseuse.

4-1-1-3-3 Ostéites circonscrites corticales

• Ces ostéites progressent de la superficie vers la profondeur de l’os, peuvent évoluer selon un mode sub-aigu sans suppuration ou aigu suppuré.
• La radiographie : peut montrer la présence ou non de séquestre.
• Ces ostéites peuvent diffuser secondairement, elles évoluent alors comme une ostéite diffusée mais sans signes généraux.

4-1-1-4 Les ostéites diffusées

La séquestration est le caractère primordial de ces ostéites qui évoluent en 4 phases :

1. La phase de début : c’est la phase dentaire.
   • Signes de desmodontite aiguë de la dent causale ;
   • L’existence de signes généraux importants ;
   • Plusieurs dents mobiles voisines de la dent causale, celles-ci sont mortifiées ;
   • Possibilité de l’existence de signe de Vincent ;
   • Le vestibule est soulevé et comblé par une masse dure, douloureuse et faisant corps avec l’os.
   • La radiographie : à ce stade, montre la nature des lésions de la dent causale.
   • En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers la phase d’état en 2 ou 3 jours.
2. La phase d’état : c’est le stade de collection.
   • Signes fonctionnels : exacerbation de la douleur, trismus serré avec halitose et hypersialorrhée ;
   • Signes physiques : déformation faciale avec une peau hyperhémiée ;
   • Signe de Vincent positif ;
   • Présence d’adénopathie ;
   • Tuméfaction vestibulaire et linguale douloureuse à la palpation ;
   • Mobilité douloureuse de la dent causale, faisant apparaître du pus au collet ;
   • Mobilité des dents voisines.
   • La radiographie : on note une raréfaction osseuse autour de la dent causale, l’os apparaît flou, décalcifié.
   • L’évolution se fait vers la suppuration, l’évacuation du pus se fait par plusieurs fistules cutanées ou muqueuses, le pus est de couleur jaunâtre, épais et bien lié.
3. La phase de séquestration : caractérisée par :
   • La disparition des signes généraux et fonctionnels ;
   • Élimination d’un ou de plusieurs séquestres spontanément, le plus souvent chirurgicalement ;
   • L’exploration au stylet mène sur un os qui sonne clair et sec ;
   • Mobilité d’une ou de plusieurs dents faisant partie d’un même séquestre ;
   • La radiographie : est évocatrice : image floconneuse précède l’image du séquestre “image radio-opaque homogène entourée d’une zone radio-claire floue pommelée de décalcification”.
4. La phase de réparation :
   • Longue, peut durer plusieurs mois, il faut noter que la régénération osseuse n’intéresse que l’os basal.

• Complications :
  • Locales :
    • Diffusion de l’infection (ATM).
    • Fractures spontanées.
  • Générales : peuvent être :
    • Vasculaires : thrombose veineuse, septicémies.
    • Digestives : liées surtout à la déglutition de pus.
• Les séquelles : liées surtout à la séquestration :
  • Troubles de l’articulé par perte dentaire.
  • Déformation mandibulaire.
  • Pseudo-arthroses.
  • Cicatrices cutanées inesthétiques.
  • Hypoesthésie du nerf mentonnier.

4-1-2 Ostéites de causes générales

4-1-2-1 Ostéite hématogène

• C’est une maladie générale à localisation osseuse secondaire due au staphylocoque doré, on la rencontre entre 6 et 20 ans, le siège de prédilection est l’angle mandibulaire, passe par 4 phases :
  1. Période de début septicémique :
     • Le début est brutal marqué par un état de choc toxi-infectieux (teint pâle, température de 40°C, frissons, pouls rapide) qui dure entre 4 à 8 jours.
     • Pas de signe local.
  2. Période de localisation osseuse : vers le 5ème jour.
     • Signes fonctionnels : douleurs intenses, continues, pulsatiles sans épisode dentaire surtout au niveau de l’angle mandibulaire, trismus serré.
     • Signes physiques : œdème dur, très douloureux, le signe de Vincent est inconstant. À l’examen endobuccal : un comblement vestibulaire, épaississement des tables osseuses, rougeur de la gencive avec mobilité dentaire.
  3. Période d’état :
     • Suppuration et fistulisation muqueuse ou cutanée.
     • Signe de Vincent en général positif.
     • La radiographie : on note une raréfaction osseuse, pas d’image de séquestre, ni de lésion apicale.
  4. Période de séquestration et de régénération :
     • Elle est longue, évolue selon un mode chronique, et aboutit à l’élimination d’un séquestre.
     • La radiographie : met en évidence les séquestres.

4-1-2-2 Autres ostéites de causes générales

• Ostéite tuberculeuse et syphilitique.
• Ostéite actinomycosique.
• Ostéite typhique : fièvre typhoïde.

4-1-3 Ostéites de causes exogènes

• Peuvent être causées par des agents physiques ou chimiques :
  • L’ostéoradionécrose (ORN).
  • L’ostéochimionécrose (ONM).
  • Nécroses arsenicales.
  • Nécrose phosphorée.

4-2 Au niveau du maxillaire

Leur fréquence est moindre, ceci est dû :

• À la structure anatomique du maxillaire ;
• À la vascularisation.

4-2-1 Ostéites de causes locales

1. Abcès sous-périoste : au niveau du palais.
2. Ostéite antérieure : bloc incisivo-canin.
3. Ostéite postérieure : ou rétro-maxillite au niveau de la région prémolo-molaire.
4. Ostéite totale : œdème de l’hémiface avec fermeture des paupières.

4-2-2 Ostéites de causes générales

1. Ostéite hématogène : la localisation maxillaire est très rare.
2. Ostéite à germe spécifique :
   • Tuberculeuse : on note une perforation du palais.
   • Syphilitique.
   • Actinomycosique.

4-2-3 Ostéites de causes exogènes

• L’ostéoradionécrose : la localisation est rare au niveau du maxillaire.

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5. DIAGNOSTIC DES OSTÉITES

• Le diagnostic positif : dépend des données :
  • Cliniques ;
  • Radiologiques ;
  • Bactériologiques.
• Le diagnostic différentiel :
  • Ostéites locales : se fait avec :
    • Ostéomyélite hématogène.
    • Ostéoradionécrose.
    • Ostéochimionécrose.
    • Tuberculose et syphilis des maxillaires.
    • Cellulites et phlegmon péri-maxillaire.
    • Parotidite et sous-maxillite.
    • Tumeurs bénignes et malignes des maxillaires.
  • Ostéites de causes générales : se fait avec :
    • L’ostéite de cause locale.
    • L’ostéoradionécrose.
    • L’ostéochimionécrose.

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6. TRAITEMENT DES OSTÉITES

6-1 Ostéites de causes locales

• Traitement préventif : il est étiologique : dentaire, parodontal et péri-maxillaire.
• Traitement curatif : il est médical et chirurgical.
  • Le traitement médical : a) Antibiotiques : par voie générale ; antibiotiques : par voie locale : in situ. b) Antalgiques et anti-inflammatoires ; c) Myorelaxants pour lutter contre le trismus ; d) Amélioration de l’état général : repos, alimentation équilibrée.
  • Le traitement chirurgical :
    • Extraction des dents causales ;
    • Incision des collections purulentes ;
    • Élimination de séquestres quand ils sont mobiles.
• Le traitement des séquelles : se fait par des moyens :
  • Orthopédiques : contention des fractures secondaires et maintien des greffes.
  • Prothétiques : pour remplacer la perte de dents et prothèses obturatrices en cas de perforation palatine.
  • La chirurgie : greffe osseuse, palatoplastie, et plasties en cas de fistules cutanées inesthétiques.
  • Électrolytiques : rayons infrarouge, ozonothérapie…

6-2 Ostéites de causes générales

• Dans le cas de l’ostéite hématogène, il est surtout médical sous forme d’antibiothérapie spécifique massive et prolongée.
• Ostéites spécifiques : c’est le traitement de la tuberculose et la syphilis.
• Ostéites de causes exogènes : il est surtout prophylactique, médical et chirurgical en cas d’ostéoradionécrose (ORN) et ostéochimionécrose (ONM).

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