OSTEITE POST-RADIQUE

OSTEITE POST-RADIQUE

Introduction

L’ostéite post-radique est une complication redoutable de la radiothérapie des cancers cervico-maxillo-faciaux. Elle représente l’ensemble des phénomènes biologiques et cliniques qui se produisent au niveau des structures osseuses de la face irradiées et qui peuvent aboutir à des altérations majeures pouvant mettre en jeu la vie du patient. L’ostéo-radionécrose (ORN) est définie sur des critères cliniques, radiologiques et histologiques.

Définition de l’ORN

C’est un «’T’ os dévitalisé » exposé à travers la peau ou la muqueuse au sein d’un territoire irradié chez un patient traité pour un cancer, avec absence de cicatrisation après une période de 3 mois et absence de récidive tumorale (variable selon les auteurs de 2 à 6 mois). L’ORN peut être spontanée mais elle est le plus souvent provoquée.

Signes cliniques

Les signes fonctionnels incluent des douleurs, une dysesthésie, un trismus, une dysgueusie, une halitose, une impaction de nourriture, une fistule cutanée, une fracture mandibulaire ou encore une otalgie réflexe. L’aspect macroscopique est un « os nécrotique présentant une structure de sucre mouillé au sein d’un territoire irradié ».

Signes radiologiques

Les signes radiologiques sont non spécifiques.

Signes histologiques

Histologiquement, on retrouve un os nécrotique surinfecté par des bactéries opportunistes et des candida.

Règles générales et mode d’action de la radiothérapie

Différents types d’irradiation

Radiothérapie externe transcutanée ou radiothérapie externe conventionnelle ou téléradiothérapie

Elle utilise une source de rayonnement placée à distance des tissus irradiés. Elle peut être curative ou palliative (tumeur volumineuse ou métastatique). Le Cobalt (Co 60) est le plus utilisé, avec de hautes énergies, une moindre absorption de la peau et un meilleur rendement en profondeur. La diffusion latérale est faible et les faisceaux mieux concentrés. Plus fréquemment, les accélérateurs linéaires utilisent une haute énergie jusqu’à 6 MeV. Elle concerne la lésion elle-même, ou le lit tumoral en cas de chirurgie première et les aires ganglionnaires de drainage. Ces deux volumes cibles, tumeur et ganglions, sont irradiés avec une marge de sécurité de l’ordre du centimètre. Le volume cible = tumeur avec une marge de sécurité de 1 cm.

Contacthérapie

Utilise des photons de faible énergie (50-200 Kilo électron Volt : KeV), peu pénétrants, émis par un tube à rayons X. Elle s’adresse aux lésions superficielles, peu étendues, des lèvres surtout.

Curiethérapie

Il s’agit classiquement d’une « curiethérapie interstitielle par iridium 192 », où les sources radioactives sont placées dans la tumeur à traiter. Le patient est hospitalisé pendant toute la durée du traitement, de l’ordre de 1 jour pour 10 Gy lors d’une curiethérapie à bas débit de dose. Elle peut être réalisée à moyen et haut débit de dose, la dose choisie étant délivrée en plusieurs fractions de quelques minutes par heure (curiethérapie pulsée) ou en séance journalière, évitant l’hospitalisation prolongée. La curiethérapie interstitielle peut aussi être réalisée par « grains d’or 198 », isotope de demi-vie très courte, implanté à demeure, pour traiter des lésions superficielles et végétantes, dont la localisation anatomique rendrait difficile une curiethérapie classique.

Radiothérapie conformationnelle

Permet une meilleure adaptation de faisceau au volume tumoral et une limitation de l’exposition des organes sains. Le volume d’irradiation étant mieux défini, il est possible d’augmenter la dose délivrée à l’intérieur de celui-ci et ainsi d’accroître l’efficacité de la radiothérapie. Avec la radiothérapie « classique », les doses totales généralement administrées sont de l’ordre de 65 Gy ; avec la radiothérapie conformationnelle, il est désormais possible d’aller au-delà sans augmenter la toxicité.

Avantages de la radiothérapie conformationnelle

• Réduction des risques secondaires car les glandes salivaires de grande taille sont partiellement épargnées par l’irradiation chez la majorité des patients.
• Réduction des volumes osseux mandibulaires exposés à des doses élevées.
• Diminution des zones gingivales exposées.
• Diminution des doses administrées au niveau des dents.

Radiothérapie à modulation d’intensité (RTMI ou IMRT)

Elle associe des champs d’irradiation multiples à des collimateurs multi-lames programmés en fonction de la forme et de la localisation de la tumeur. L’objectif est d’épargner au maximum les organes sensibles à proximité de la tumeur, comme la moelle épinière et les glandes salivaires principales pour les tumeurs cervicales et maxillo-faciales. C’est la seule technique qui permet de sculpter de façon précise le volume d’irradiation, rendant possible l’irradiation de tumeurs de forme concave, ce qui est irréalisable avec d’autres moyens, même avec la radiothérapie conformationnelle 3D. Une étude sur 176 patients traités par RTMI ne rapporte aucune ORN après une période de suivi médiane de 34 mois (Ben David et al. 2007).

Physiopathologie

Théorie des « 2 I » de Dambrain : ischémie et infection

Les trois facteurs responsables de l’apparition d’une ORN sont l’irradiation au-delà d’une dose critique, le traumatisme local et l’infection. Sur le plan histopathologique, on note la présence de bactéries, des changements tissulaires au sein du tissu ostéoradionécrotique, un épaississement des parois vasculaires, une diminution du nombre d’ostéoblastes et d’ostéocytes, un remplissage des lacunes osseuses par des cellules inflammatoires. Pour Meyer-Tettirington (1970), l’ORN est l’infection d’un os irradié par la flore endobuccale suite à la formation d’une porte d’entrée par un traumatisme. Une ostéomyélite induite par l’irradiation nécessite une antibiothérapie systématique en cas de chirurgie dentaire en terrain irradié.

Théorie des 3H de Marx (1983)

On décrit aussi la survenue d’ORN sans traumatisme préalable. Le traumatisme et l’infection seraient des facteurs favorisants et l’irradiation est responsable d’un tissu hypoxique, hypocellulaire, hypovasculaire.

• Hypocellularité : L’action directe de l’irradiation se fait sur les ostéocytes et les cellules osseuses souches, les ostéoblastes étant moins touchés. Cela entraîne une augmentation de la résorption ostéoclastique. La synthèse du collagène est diminuée et la moelle osseuse se raréfie et se fibrose.
• Hypovascularisation : La diminution du nombre des vaisseaux entraîne des lésions d’endartérites avec sténose, une thrombose et une hyperplasie de la média.
• Hypoxie : La diminution de la pression partielle en oxygène est proportionnelle à la dose de radiothérapie et au degré de fibrose médullaire. Cela réduit les possibilités de cicatrisation des tissus irradiés, ce qui justifie l’oxygénothérapie hyperbare dans le traitement de l’ORN.

Théorie de la fibroatrophie induite par l’irradiation

Elle est basée sur l’activation et la dérégulation de l’activité fibroblastique. L’irradiation provoquerait une fibrose progressive des tissus associée à une diminution des capacités de réparation. On décrit trois phases :

1. Phase initiale : Pré-fibroblastique, caractérisée par une modification des cellules endothéliales et une réaction inflammatoire aiguë.
2. Deuxième phase : Prédominance de l’activité fibroblastique anormale avec une désorganisation de la matrice extracellulaire.
3. Troisième phase : Remodelage des tissus désorganisés (fibroatrophie tardive).

Ce mécanisme aboutit à la formation de tissus cicatrisés fragiles qui peuvent être le siège d’une inflammation réactivée s’il y a un traumatisme local.

Étiologies

Facteurs déclenchants de l’ostéoradionécrose

Ostéoradionécrose d’origine mécanique ou secondaire

L’apparition de l’ORN fait en général suite à un traumatisme avec effraction muqueuse et exposition osseuse à la suite de :

• Microtraumatismes par prothèse dentaire, brossage, alimentation.
• Odontoradionécrose et mauvais état bucco-dentaire.
• Avulsions et soins dentaires.
• Traumatisme chirurgical (biopsie, vestibuloplastie, implantologie, régularisation de crête, etc.).

Ostéoradionécrose d’origine spontanée

Selon Marx, 35 à 39 % des ostéoradionécroses ne seraient pas secondaires à un traumatisme, mais seraient spontanées, en rapport avec des fortes doses de rayons capables de causer directement une nécrose.

Facteurs favorisants

• Âge-sexe : La moyenne d’âge de survenue correspond à celle des cancers (50 à 60 ans). La prédominance masculine est généralement identique.
• Localisation de la tumeur : Le risque est plus élevé quand la tumeur est juxta-osseuse, multiplié par 4 quand la tumeur envahit l’os, et par 3,5 quand elle l’affleure.
• Modalité de la radiothérapie : L’apparition d’une ORN est proportionnelle à la dose, le risque est faible en dessous de 70 Gy et augmente au-delà. Le fractionnement est également un facteur important, le plus utilisé étant de 2 Gy. L’hypofractionnement (3 à 4 Gy) augmente le risque de l’ORN. L’hyperfractionnement (1,5 Gy) n’a pas fait la preuve de sa supériorité.
• Facteurs thérapeutiques associés : La chirurgie joue un rôle évident en fragilisant l’os et en réduisant sa vascularisation. L’incidence de la chimiothérapie n’est pas clairement précisée.
• État dentaire initial : Le risque est plus important chez le patient denté, lié à l’état de cette denture et à la qualité de l’hygiène bucco-dentaire.
• Facteurs généraux : Les facteurs circulatoires aggravants augmentent le risque (diabète, athérosclérose liée au terrain tabagique).
• Début précoce de la radiothérapie : Le début de la radiothérapie avant la fin de la cicatrisation alvéolaire est un facteur favorisant. Un délai de 10 à 21 jours entre les avulsions dentaires et la radiothérapie est généralement admis.
• Absence de protection des dents restantes : En l’absence d’hygiène buccodentaire stricte, les dents restantes sont le siège de caries du collet allant rapidement vers la perte de la couronne. Les racines restantes constituent alors un facteur déclenchant d’ORN. Une prophylaxie fluorée quotidienne en cas de diminution importante de la production salivaire diminue significativement le risque de caries.

Étude clinique

Signes cliniques

Deux tableaux cliniques sont à décrire :

ORN précoce ou ORN vraie

Elle survient dans les semaines ou les mois qui suivent l’irradiation. Elle est rare et le plus souvent imputable à une faute technique à type de surdosage dans le protocole thérapeutique. Elle fait suite à une radioépithélite et une radiomucite et s’accompagne de phénomènes douloureux non atténuables par les antalgiques usuels. La dénudation osseuse s’installe à contours irréguliers, avec un fond grisâtre laissant apparaître un os blanc jaunâtre de consistance plus ou moins dure.

ORN tardive

Elle est plus fréquente, survenant en moyenne 2 ans après l’irradiation à la suite d’un traumatisme provoquant une effraction muqueuse (extraction dentaire, biopsie, détartrage, prothèse dentaire traumatisante). Elle évolue en deux phases :

1. Phase de dénudation osseuse : Ulcération muqueuse, irrégulière, à fond spécifique, laissant apparaître un os très sensible au contact, la symptomatologie est habituellement minime. L’état général est conservé. Radiologiquement, pas d’atteinte osseuse.
2. Phase évolutive : Elle se fait soit vers la séquestration, l’élimination spontanée et la cicatrisation, soit vers une extension des lésions, avec surinfection et apparition d’une ORN radiologiquement confirmée. À ce stade, il y a des douleurs très vives, paroxystiques, irradiantes, rebelles aux antalgiques. Une dénudation osseuse infectée avec des débris osseux nécrotiques. La muqueuse est rétractée et la zone muco-périostée se décolle autour de la perte de substance. Le trismus est serré. L’infection des parties molles péri-osseuses se manifeste par une tuméfaction latéro-maxillaire évocatrice d’une cellulite péri-maxillaire avec fièvre et douleurs, pouvant entraîner la formation de fistule muqueuse ou cutanée, aboutissant à la formation d’orostome. Une fracture peut se constituer à bas bruit, généralement peu douloureuse. On observe une dégradation de l’état général, due à la malnutrition.

Formes cliniques

Atteinte mandibulaire

La localisation mandibulaire est prépondérante (97 % des cas). Le foyer est souvent unilatéral, en général situé au niveau de la branche horizontale ou de l’angle. Les formes bilatérales ont souvent une évolution asynchrone rendant difficile la prise en charge. Lorsqu’un côté est traité par des moyens conservateurs, l’autre doit nécessiter un traitement radical.

Atteinte maxillaire

Cette localisation est très rare en raison de la nature de l’os et de sa vascularisation. Par ailleurs, les conséquences fonctionnelles sont beaucoup moins invalidantes, notamment par l’absence d’orostome et de fracture pathologique.

Classification de l’ORN

Plusieurs classifications ont été proposées, en particulier celle d’Epstein qui présente 3 stades :

• Stade 1 : ORN stabilisée asymptomatique.
• Stade 2 : ORN chronique (> 3 mois) non évolutive avec peu de symptômes.
• Stade 3 : ORN évolutive.

Pour chaque stade : absence de fracture ou avec fracture.

Une classification clinique en 3 stades a été proposée à partir de celle d’Epstein :

• Stade 1 : ORN asymptomatique ou pauci-symptomatique avec dénudation osseuse non évolutive et/ou signe radiologique isolé. Absence de fracture.
• Stade 2 : Symptomatologie modérée, facile à contrôler médicalement (douleurs intermittentes, éventuelles fistules intermittentes), les signes radiologiques sont variables, pouvant révéler une fracture.
• Stade 3 : Symptômes sévères justifiant le recours aux antalgiques majeurs, avec fistules ou orostomes permanents, exposition osseuse endobuccale large et signes radiologiques importants avec habituellement fracture et/ou séquestre.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel se pose avant tout avec la récidive ou la poursuite évolutive du carcinome buccal. Dans le cas de récidive néoplasique, l’apparition de la dénudation est lente et insidieuse, l’aspect est plus bourgeonnant qu’ulcéreux et le caractère saignant au toucher. Dans le cas d’ORN, le début est brutal et provoqué. Le caractère ulcéreux s’étend plus rapidement avec l’élimination de petits séquestres osseux. La biopsie doit pouvoir faire la différence.

Évolution des ORN

Les ORN peuvent évoluer vers deux formes : bénignes ou graves.

ORN bénignes

Elles sont fréquentes, sans trismus. L’état général est conservé. Les signes radiologiques et cliniques restent classiques. L’évolution se termine par une séquestration spontanée suivie de la guérison du malade. Une ré-épithélialisation se fait sous le séquestre.

ORN graves

Les nécroses graves sont rapidement extensives, avec complication infectieuse, évoluant vers un trismus, des fistulisations, des fractures et parfois le décès du malade. Cette nécrose grave est retrouvée chez des sujets déficients (diabète, éthylisme).

Traitement de l’ORN

Traitement préventif

Avant la radiothérapie

Le bilan dentaire est clinique et radiologique. La motivation du patient vis-à-vis de l’hygiène buccodentaire est déterminante. Une dent asymptomatique doit être laissée en place, car son avulsion risque d’entraîner un fort délabrement osseux, une alvéolite, une cicatrisation retardée, donc un report de la radiothérapie, voire une ORN précoce dans le cas où la radiothérapie débuterait sur un os mal cicatrisé. Pour les dents sous-muqueuses ou incluses au contact du collet de la dent adjacente, il est conseillé de les retirer pour éviter une surinfection. Les implants bien intégrés situés dans une zone à irradier doivent être laissés en place, leur dépose risquant d’occasionner un important délabrement osseux et un retard de cicatrisation. Il est cependant conseillé de supprimer la supra-structure, et de ne remettre les implants en fonction qu’après la fin de la radiothérapie. Il est possible de conserver toutes les dents saines ne présentant pas de foyers infectieux, ainsi que les dents cariées en superficie ou présentant des soins endo-canalaires intacts. Les avulsions dentaires doivent être réalisées 3 à 4 semaines avant le début de la radiothérapie pour s’assurer de la parfaite cicatrisation. Le chirurgien-dentiste ne doit pas hésiter à demander un recul du traitement en cas de cicatrisation incorrecte. Ce report doit prendre en compte le caractère évolutif de la maladie.

Pendant l’irradiation

• Protection plombée mandibulaire en cas de traitement par l’iridium.
• Application de gouttière de gel fluoré pendant l’irradiation et même après, pendant toute la vie, 5 min par jour après le brossage du soir (difficile à supporter par certains patients).
• En cas de trismus ou de dégradation de l’état général ou locorégional, remplacement des gouttières par un brossage avec une pâte fluorée.
• Maintien d’un bon régime de soins bucco-dentaires par un brossage des dents 2 à 4 fois par jour avec une brosse à poils souples, utilisation quotidienne de fil dentaire en soie.
• Irrigation avec une solution à effet tampon et antalgique : sérum bicarbonaté 500 ml + antifongique + 5 cc de xylocaïne à 2 %.
• Prise d’empreintes dentaires pour la réalisation de gouttières de fluoration et de gouttières plombées (réduit les doses distribuées aux tissus sains voisins).
• Les prothèses amovibles ne sont pas portées durant la radiothérapie en raison de la radiomucite. Ces prothèses pourront être réévaluées et adaptées après la fin des manifestations muqueuses.

Après la radiothérapie

Il faut agir au minimum 6 mois après la fin de la radiothérapie. Une couverture antibiotique est systématique avant et après l’extraction dentaire, suivie de régularisation de crêtes, lavage au sérum physiologique et sutures hermétiques. La confection de nouvelles prothèses mobiles est réalisée idéalement 12 mois après la fin de la radiothérapie. La fluoration doit être associée à une hygiène buccale très stricte. Dans certains cas de non-coopération du patient ou de manque de collaboration de certains confrères, les malades subissent leur radiothérapie sans examen et prise en charge dentaire, donc toute dent source d’infection (cariée ou atteinte de maladie parodontale) doit être extraite pour réduire le risque d’ORN. Les interventions ne se feront qu’au minimum 6 mois après l’arrêt de la radiothérapie et sous antibioprophylaxie.

Protocoles d’antibioprophylaxie

1. Protocole 1 : Lincocine 600 mg injectable → 1 injection IM 30 min avant l’acte, renouvelée 6 heures après, puis 2 injections par jour jusqu’à cicatrisation.
2. Protocole 2 :
   • En cas d’extraction dentaire sans complication infectieuse : Amoxicilline 2 g/j ou Clindamycine (en cas d’allergie) 600 mg/j, 48 heures avant l’acte, continuer jusqu’à cicatrisation.
   • En cas d’extraction dentaire avec complication infectieuse : Association Amoxicilline 2 g/j + Flagyl 1,5 g/j ou Clindamycine (en cas d’allergie) 900 mg/j, 48 h avant l’acte, continuer jusqu’à cicatrisation.

D’autres protocoles existent, à base d’amoxicilline, associée ou non au métronidazole, ou d’azithromycine. Les séquestres doivent être enlevés, généralement facilement. L’abord chirurgical permet de mettre en place un système de drains à double flux d’irrigation-lavage à foyer fermé par antiseptiques ou antibiotiques. Il est possible de mettre en place un dispositif (billes, cales de ciment) délivrant in situ un antibiotique (aminoside, pénicilline, céphalosporine, clindamycine). Cette technique est controversée en raison des risques de toxicité et de résistance médicamenteuse. Les fistules seront excisées et mises à plat ou suturées après assainissement du territoire.

Traitement curatif

Traitement médical

L’antibiothérapie repose sur l’association de β-lactamines à l’acide clavulanique ou la pristinamycine associée à une quinolone, particulièrement active sur le staphylocoque avec une bonne diffusion osseuse, mais inactive sur les anaérobies et le streptocoque, ce qui justifie l’association antibiotique.

Traitements associés

• Bains de bouche avec de la chlorhexidine, eau oxygénée en tamponnement local.
• Anti-inflammatoires ou corticothérapies générales en cas de poussées inflammatoires.
• Antalgiques systématiques adaptés à la demande (recours aux morphiniques souvent indispensable dans les stades 3).
• Vasodilatateurs proposés (buflomédil, pentoxifylline).
• Abandon temporaire des prothèses mobiles pendant la radiothérapie et réévaluation ultérieure.
• Calcitonine : hormone thyroïdienne agissant sur le métabolisme osseux en bloquant l’activité ostéoclastique et en augmentant l’anabolisme osseux.
• Stimulation électromagnétique pour accélérer la reminéralisation et ultrasons pour augmenter la vascularisation osseuse.

Prise en charge bucco-dentaire

Abandon temporaire des prothèses mobiles pendant la radiothérapie et réévaluation ultérieure. Les extractions se font sous asepsie rigoureuse, avec anesthésie sans vasoconstricteur (ischémie et nécrose). Si une restauration prothétique est envisagée après la radiothérapie, elle doit être réalisée 6 à 12 mois plus tard, et en cas de prothèse fixe, la céramique est préférable à la résine.

Oxygénothérapie hyperbare

L’oxygénothérapie hyperbare consiste en l’inhalation d’oxygène à 100 % dans un caisson à pression supérieure à la pression atmosphérique. Elle favorise la cicatrisation tissulaire en augmentant la synthèse de collagène et la vascularisation, et diminue la concentration nécessaire en antibiotique en augmentant les défenses immunitaires. Protocole de Marx : 90 min à 2,4 atmosphères, 2 séances par jour pendant 1 mois.

Traitement chirurgical

• Séquestrectomie : Plus ou moins étendue.
• Hémi-mandibulectomie : Résection complète du segment nécrotique.
• Lambeau de couverture avec reconstruction mandibulaire : Par greffes osseuses suite à une résection mandibulaire.

Traitement psychologique

Il peut être envisagé pour certains patients afin de les aider à assumer leur maladie et éviter la dépression, en leur apportant une volonté de guérir de l’ORN comme ils l’ont fait pour leur cancer.

Conclusion

L’incidence de l’ORN a nettement diminué grâce à la mise en place de mesures préventives et aux progrès des méthodes d’irradiation (radiothérapie conformationnelle et hyper-fractionnement des doses). Actuellement, la RTMI limite les zones de forte irradiation en périphérie de la lésion et diminue encore le risque d’ORN.

OSTEITE POST-RADIQUE

Voici une sélection de livres:

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• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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