Odontologie médico-légale

Odontologie médico-légale

Objectifs pédagogiques :

• Déterminer le rôle de l’odontologiste dans l’équipe médicolégale.
• Définir les critères sur lesquels l’expert odontologiste se base dans l’identification des personnes.
• Reconnaitre les aspects médicolégaux de la morsure humaine.
• Savoir faire le diagnostic d’une maltraitance à enfant.

Plan :

1. Introduction.
2. Pourquoi la dent est un outil intéressant en expertise médico-légal ?
3. Rôle de l’odontologiste dans l’équipe médico-légale.
4. Domaines de l’odontologie médico-légale :
5. 1- Participation aux identifications des personnes. IV-2- L’étude des morsures.

IV-3- Dépistage et diagnostic les situations de maltraitance et de négligence à l’égard des personnes vulnérables (enfant +++).

5. Conclusion.

1. Introduction :
   • L’odontologie médico-légale ou l’odontostomatologie médico- légale est une branche de la médecine légale s’intéressant à l’étude des dents et des maxillaires.
   • Il s’agit d’une discipline de la médecine dentaire appliquée aux besoins de la justice.
   • Le médecin dentiste ou l’odontostomatologue est appelé souvent afin de résoudre des problèmes d’ordre médico-légale.
2. Pourquoi la dent est un outil intéressant en expertise médico-légal ? II-1- La dent présente des qualités de résistance extrême :
   • Les dents, l’émail et la dentine en particulier, sont les éléments du corps humain qui résistent

le mieux au temps, aux atteintes physico-chimiques du terrain et ceci de part leur composition très minérale.

• De ce fait, la résistance des dents au feu, aux agents de destruction tels que la putréfaction et la dissolution (acide) est très élevée par rapport aux autres tissus humains.

II-2- La dent est un marqueur individuel :

• Elle conserve (contrairement à l’os qui subit un remaniement) ses caractéristiques individuelles tout au long de la vie (âge, sexe, appartenance ethnique…).
• L’étude des tissus dentaires permet de déterminer si des fragments isolés proviennent d’un même individu ou non.
• L’étude histologique permet d’apporter des indices discriminants et d’établir une fourchette d’âge dentaire.

II-3- La dent est une source d’ADN :

• Ils sont utilisables lors des identifications par empreintes génétiques.

3. Rôle de l’odontologiste dans l’équipe médico-légale :

Il participe à :

• L’identification des sujets découverts morts et dont l’identité est inconnue, ou de ceux pour lesquels une identification par les proches ou par les empreintes digitales est impossible.

Il intervient indifféremment que le sujet ait été découvert individuellement ou qu’il s’agisse d’une catastrophe de masse.

• Détermination de l’âge dentaire chez le vivant et chez le cadavre.
• L’étude de traces de morsures portées par une victime, vivante ou décédée, dans les cas d’agressions ou de maltraitance à enfant.
• Dépistage des sévices à enfant.
• La réparation du préjudice subi au cours des accidents de la voie publique, les agressions, les accidents survenant au cours de soins dentaires. L’expert odontologiste aura alors pour mission d’apporter au magistrat des éléments techniques qui lui seront nécessaires pour rendre son jugement.

4. Domaines de l’odontologie médico-légale :
5. 1- Participation aux identifications des personnes :
   • L’identification de personnes correspond à un des aspects majeurs de la discipline de l’odontologie médico-légale.
   • Ce type d’étude doit être inclus au sein d’une collaboration avec les services judiciaires, les médecins légistes et les anthropologues.
   • Les données recueillies par les différents acteurs vont se faire de manière indépendante afin d’éviter les influences interdisciplinaires. Ensuite, la mise en commun de ces différentes données va permettre d’aboutir à un diagnostic convenable et ceci que l’identification soit positive ou non.
   • Les données apportées par l’odontologie sont primordiales dans certaines situations, notamment lorsque les autres disciplines médico-légales ne sont plus en mesures d’apporter un diagnostic.
6. 1- 1- Pourquoi identifier ?
   • L’identification d’un inconnu revêt une importance à la fois psychosociale, juridique, légale, morale et éthique.
   • En apportant la preuve du décès d’une personne disparue, elle permet à sa famille de réaliser la sépulture et de commencer son travail de deuil.
   • Elle ouvre des droits civils en matière d’assurance, de droit de succession ou de droit matrimonial.
   • Au plan pénal, elle est essentielle à l’enquête et permet à la justice de s’appliquer. Ainsi, en matière criminelle, l’identification d’une victime est intimement liée à la découverte de l’identité de l’auteur.
7. 1- 2- Pourquoi on fait appel aux odontologues ?
   • La plupart des identifications dans des situations où l’identité ne pose pas de problème particulier se font sur une base visuelle par des parents ou par des proches,
   • Une mort récente et sans traumatisme produit en général une victime reconnaissable.
   • La putréfaction post mortem, un traumatisme important de la tête ou un état de carbonisation excluent toute identification visuelle voire même dactylographique (empreinte digitale).
   • L’intérêt de l’étude des caractéristiques dentaires donc s’accroît avec le degré de destruction tissulaire d’un corps, c’est à dire lorsque la reconnaissance de ce dernier par les méthodes classiques est difficile, incomplète voire impossible.

IV- 1-3- Comment identifier ?

Trois types d’identification sont possibles en fonction de la victime :

1. L’identification comparative (comparaison avec une identité connue) :
   • Elle passe par trois stades :
2. La recherche sur la victime ou sur ses restes, les données post mortem appelées indices médico-légaux :
   • La recherche se fait par :

• Un examen bucco-dentaire post-mortem qui s’effectue lors de l’autopsie après résection et dissection des maxillaires.
• Des examens radiographiques.
• Des prélèvements histologiques…

Les indices médico-légaux :

• Ils représentent l’ensemble des données anatomiques, physiologiques, pathologiques ou thérapeutiques que le chirurgien-dentiste légal pourra relever dans la cavité buccale d’un cadavre. On distingue :

A- Les indices anatomiques :

• Ils correspondent aux différentes variations qui caractérisent une dent, une arcade, une bouche ou un crâne et qui mettent en évidence des caractères anatomiques singuliers, curieux ou anormaux caractérisant un individu.
• Exemple :

• Les anomalies dentaires morphologiques : L’agénésie ou absence de germes dentaires, Les dents surnuméraires, Les fusions et géminations, La microdontie, La macrodontie…
• Les anomalies de position dentaire : La présence de malpositions dentaires au sein des maxillaires constitue une véritable empreinte dentaire et ainsi pouvant différencier un individu d’un autre.

B- Les indices pathologiques : correspondent à toutes les manifestations pathologiques bucco- dentaires non traitées :

• Les traumatismes dentaires : les fêlures ou fractures…
• Les traumatismes maxillo-faciaux : les cicatrices traumatiques, les déformations, les asymétries, les troubles de l’occlusion…
• La pathologie tumorale de la cavité buccale et des maxillaires.
• La lésion carieuse : qui doivent être décrites et situées sur l’odontogramme par un examen clinique et radiologique minutieux des collets, des sillons et points de contact de chaque dent..
• Les maladies du parodonte : allant de la simple inflammation du parodonte superficielle comme les gingivites à la destruction de l’os alvéolaire dans les parodontites chroniques ou aigues, en passant par les brûlures ou encore les traumatismes fonctionnels.

C- Indices thérapeutiques :

• Les soins dentaires conservateurs : préciser leurs formes, leurs sites, la technique et la variabilité des matériaux utilisés pour soigner les lésions carieuses.
• La pédodontie, Les prothèses, L’orthodontie, La chirurgie buccale…
• La radiologie post mortem peut également mettre en évidence des traitements post traumatiques, tels que des plaques d’ostéosynthèse radio-opaques.

D- Indices physiologiques : regroupent les caractères liés au vieillissement, à l’hygiène, à la fonction masticatrice, ainsi qu’aux habitudes de vie :

• L’étude des colorations extrinsèques (ex : tabac) ou intrinsèques (ex : tétracyclines, fluoroses).
• L’étude de la modification de teinte par vieillissement et la coloration post mortem.

2. Ensuite, la recherche dans les documents médicaux les données ante mortem, appelées supports médico-légaux :
   • Cette recherche n’est possible qu’à condition qu’une identité soit présumée. Cette identité est établie grâce à une enquête préalable.
   • Les supports médico-légaux représentent l’ensemble des documents et des traces ante mortem collectés auprès des familles, de l’entourage et des praticiens de la personne supposée être la victime. On distingue :

• Les supports écrits :

• Le dossier patient : c’est la principale source d’informations ante-mortem qui va comprendre l’anamnèse du patient, les renseignements sur sa santé générale (pathologies, antécédents, traitements, etc.), l’historique des soins et une partie administrative (nom, prénom, adresse, numéro de téléphone, numéro de sécurité sociale, etc.).
• La fiche dentaire appelée odontogramme : il constitue la représentation visuelle de l’ensemble des dents et recense tous les traitements effectués.
• Les supports images en deux dimensions :

• Les radiographies quel que soit le type : bite-wing, cliché rétro-alvéolaire, cliché occlusal, orthopantomogramme, téléradiographie, peuvent être très utiles à condition que les incidences soient identiques en ante et post mortem.
• Les photographies : ces dernières sont notamment réalisées dans le cas d’anomalies dentaires, de traitements orthodontiques ou encore lors du suivi de traitements prothétiques et parodontaux.

• Les supports images en trois dimensions : Les nouvelles technologies telles que les scanners, l’imagerie à résonance magnétique…
• Les supports classiques en trois dimensions : Les moulages issus d’empreintes dentaires, les prothèses et gouttières…
• Les autres supports : L’ADN contenue dans les cellules de la pulpe dentaire…

3. L’analyse des analogies et des incompatibilités par comparaison entre indices et supports.

Enfin, l’expert pourra, grâce à ses observations, aboutir à quatre types de conclusions :

• Concordance parfaite : c’est le cas lorsque les preuves ante mortem et post mortem rassemblent des détails suffisants pour prouver, sans le moindre doute, qu’il s’agit du même individu.
• Concordance partielle : ici les preuves ante mortem et post mortem concordent, mais une identification positive avec certitude ne peut être établie à cause de la mauvaise qualité ou de la quantité des preuves ante mortem ou post mortem recueillies.
• Concordance possible mais les informations ante mortem ou post mortem sont insuffisantes pour établir la moindre conclusion.
• Exclusion : les données sont manifestement incompatibles.

2. L’identification estimative (ou reconstructive) :
   • Elle a pour but d’évaluer des caractères d’un individu en l’absence d’éléments ante mortem, lorsqu’aucune identité n’est supposée ou lorsque l’identification comparative ne donne pas de résultat probant.
   • Elle est définie comme l’ensemble des techniques basées sur des comparaisons avec des moyennes (et non pas avec des données ante mortem). Elles permettent une estimation plus ou moins précise du sexe, de la race, de la profession et des habitudes, de l’âge.
3. L’identification par reconstruction faciale :
   • Elle est limitée à la reconstruction du visage à partir du squelette crâniofacial.
4. L’étude des morsures :
   1. Définition d’une morsure humaine :

• La morsure humaine classique retrouvée dans la peau apparaît sous la forme ronde ou ovale, montrant deux hémi cercles ou paraboles (en forme de « U ») séparés à leur base et positionnés face à face. Le diamètre de la lésion varie généralement de 25 à 40 mm souvent accompagnée d’une zone centrale de contusion.

2. Les différents types de morsures :

• Les agressions sexuelles :

• On retrouvera préférentiellement les marques au niveau des seins de la victime, endroit le plus recherché par le sadique ou encore la nuque, les cuisses. Les traces sont profondes et nettes.
• Au contraire, le névrosé va agir précipitamment et sans retenue pouvant aller jusqu’à l’arrachement des tissus.
• Les agressions non sexuelles :
• Les traces ne sont pas attendues à une région précise, mais sur n’importe quelle partie du corps.
• Les blessures défensives :
• Elles sont l’impression de la denture de la victime sur son agresseur. On les retrouve en général sur les mains et poignets lorsque l’auteur tente d’étrangler sa victime ou veut l’empêcher de crier en posant sa main contre sa bouche.
• Les blessures d’auto mutilation :
• D’intérêt restreint pour l’expert (mais pouvant aider les enquêteurs dans le déroulement de l’homicide), il s’agit d’une blessure faite par la victime sur elle-même. On la retrouve sur ses poignets, bras, mains.

3. La classification des morsures :

• Elles sont classées en fonction les lésions associées aux morsures : Classe 1 : Erythème : rougeur causée par la dilatation des capillaires, Classe 2 : Contusion : rupture des vaisseaux sans déchirure de la peau,

Classe 3 : Abrasion : blessure mineure caractérisée par la séparation ou l’excision de fragments superficiels de la peau,

Classe 4 : Lacération : déchirure forcée des tissus cutanés,

Classe 5 : Avulsion : amputation franche de tissus.

4. Méthodes de l’exploration d’une morsure :

Elle comprend plusieurs étapes :

1. L’observation de la trace de morsure :
   • Tout d’abord, il est essentiel de fixer la trace de la morsure dans le temps en constituant un dossier photographique et ceci avant toute autre opération.
   • Ensuite, un frottis délicat de la zone à l’aide d’écouvillon doit être réalisé afin de relever toute trace d’ADN et autres composants contenue dans les sécrétions salivaires, dans la présence éventuelle de sang ou dans n’importe quels tissus ce qui va permettre d’apporter beaucoup d’informations sur l’auteur du crime.
   • Ceci doit être réalisé avant tout autre manipulation qui pourrait engendrer une contamination de la zone.
   • Afin d’obtenir le maximum d’indices de qualité, il faudra agir avant 48 heures car la lésion évolue et se modifie avec le temps.
2. L’enregistrement de la trace de morsure :
   • Si la victime est vivante, l’enregistrement se fera bien par des méthodes non invasives. Or, si la victime est décédée, l’odontologiste commencera également par cette méthode non invasive, pour ensuite procéder à des méthodes invasives.

• Les méthodes non invasives :
• La photographie :

• La photographie par Rayons UV (ultra-violet) : enregistrement des détails de surface de la zone endommagée.
• La photographie par Rayons IR (infra rouge) : enregistrement des lésions profondes du derme.
• La photographie par fluorescence : permet d’apprécier les distinctions peau saine/peau lésée laquelle absorbe plus la lumière incidente.
• La photographie en 3 dimensions (3D).
• Les empreintes : réalisation des empreintes de la morsure afin de faire des moulages.
• Les méthodes invasives : prélèvement tissulaire et étude par microscopie électronique à balayage.

3. L’étude de la dentition du suspect :

Il comprend :

• L’examen intra et extra oral : préciser tous les aspects qui caractérisent l’environnement buccodentaire de l’agresseur. Toutes les anomalies, les variations anatomiques, les malformations et les malpositions doivent être notées, photographiées voir radiographiées.
• Etudes des manœuvres : elles lui seront demandées comme l’ouverture buccale maximale, les mouvements de latéralité et de protrusion.
• Réalisation des empreintes.

4. La comparaison entre les deux :

Quatre comparaisons sont possibles :

• Une identification positive : la morsure sur la peau de la victime est cohérente avec les arcades du suspect,
• Une identification possible : la morsure peut avoir été faite par le suspect, mais on ne peut en être certains,
• Une identification probable : nous ne disposons pas de données suffisantes pour réaliser une comparaison recevable,
• Une identification négative : le suspect n’est pas à l’origine de la morsure.

3. Dépistage et diagnostic les situations de maltraitance et de négligence à l’égard des personnes vulnérables (enfant +++) :

Les rôles du chirurgien-dentiste face à la maltraitance infantile peuvent se résumer en quatre points :

1. Participer au dépistage précoce au sein du cabinet en repérant les signes d’alerte :
   • Selon le mécanisme de sévices, on distingue :

• Les sévices par action physique : l’odontologiste peut repérer des ecchymoses régulières, inexpliquées, des brûlures, des érosions superficielles, des lacérations, des fractures osseuses à répétitions, des fractures dentaires….

• Dans tous les cas, le praticien doit à tout prix s’alerter devant des lésions multiples, variées, d’âges différents ou devant des topographies parfois évocatrices (brûlure du siège, fracture du crâne, fracture costale).
• De plus, un retard staturo-pondéral, une cassure de la courbe taille et poids chez un petit enfant, des retards et des résultats scolaires en chute anormale, un changement de comportement, un aspect très inhibé…sont autant de points qui doivent aiguiller le praticien vers un diagnostic de situation de mauvais traitement.
• Les sévices par omission : qui peuvent être tout aussi dangereuses, il désigne tout type de privation que ce soit alimentaire, affective, hygiénique, médicale, dentaire, scolaire ou tout manquement à un devoir parental.

• Les manifestations de la négligence au niveau bucco-dentaire sont souvent sous-estimées et difficiles à diagnostiquer.
• Les signes suivants permettent d’identifier une situation de négligence :

• Polycaries rampantes non traitées, douleur non traitée, infection, hémorragie ou traumatisme non traités ;
• Anamnèse révélant une absence de suivi en dépit de la présence de pathologies.

2. Réaliser éventuellement un diagnostic en cas de suspicion (lésions bucco-dentaires) :
   • D’abord, il faut écarter toutes possibilités de problèmes médicaux qui pourraient expliquer les troubles visualisés (troubles de coagulation, une maladie osseuse…).
   • Le diagnostic de maltraitance passe forcément par l’interprétation de certains signes et attitudes des patient et/ou des personnes accompagnantes :

• Discrépance entre le récit donné par l’enfant ou le parent et les signes cliniques.
• Récit vague, contradictoire ou inconsistant.
• Le(s) parent(s) ou l’accompagnant parle d’« accidents répétés», de vague maladie «rare».
• Le parent ou l’accompagnant refuse de coopérer dans le traitement ou refuse d’être séparé de la victime.
• Refus de procéder à des examens diagnostiques.
• Comportement inapproprié du parent ou de l’accompagnant (trop inquiet ou apathique).
• Le parent ou l’accompagnant tarde à faire traiter l’enfant.
• Le parent ou l’accompagnant persiste à présenter des symptômes sans rapport avec l’état de la victime.

3. Prendre les mesures nécessaires à la protection de l’enfant en cas de maltraitance avérée en alertant les autorités et les services compétents.
4. Aider dans certains cas les autorités dans l’identification de l’auteur des sévices (analyse comparative entre les traces de morsure sur la victime et la denture du suspect).

V- Conclusion :

• Établir l’identité d’une personne peut être parfois une tâche difficile du fait des modifications post-mortem associées au temps, à la température, à l’humidité ou à d’autres critères dépendants des circonstances du décès (carbonisation, fragmentation, mutilation…).
• L’odontologie légale apporte souvent un grand aide pour résoudre de ces problèmes.
• Une autre spécialité de l’expert consiste à aider la justice lors d’affaires criminelles où des traces de morsures humaines sont évidentes, le chirurgien-dentiste devra répondre le plus précisément possible aux questions posées par le juge : cette trace provient-elle de tel individu… ?
• Donc, lorsqu’un médecin dentiste endosse l’habit d’expert judiciaire, il n’est plus au service du malade mais au service de la société et de la justice.

Odontologie médico-légale

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