ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ET MALADIES GENERALES
ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ET MALADIES GÉNÉRALES
L’endocardite infectieuse décrite par Osler en 1885 se définit comme la conséquence d’une greffe bactérienne ou fungique sur l’endocarde, qui constitue la tunique la plus interne du cœur, en contact direct avec le courant sanguin.
II/ Nature des Risques
Les risques liés aux soins dentaires chez les patients présentant des pathologies générales sont de quatre ordres :
- Infectieux
- Hémorragique
- Syncopal
- Retard de cicatrisation
Les Cardiopathies
1.1. Les Cardiopathies Présentant un Risque Infectieux
a) Définition de l’Endocardite
L’endocardite est une infection bactérienne de l’endocarde atteignant les valves et, plus généralement, la paroi endocardique. On distingue :
- L’endocardite aiguë : sur cœur sain.
- L’endocardite subaiguë : sur cœur déjà lésé, également appelée endocardite d’Osler.
Deux conditions doivent être réunies pour le développement de l’endocardite :
- Une porte d’entrée bactérienne dans la circulation.
- Un site sensible (une lésion prédisposante, pas toujours connue).
b) Conséquences de l’Endocardite
Une fois les bactéries installées, les conséquences incluent :
- Destructions valvulaires : avec perforations, aggravant l’état de l’appareil valvulaire.
- Végétations friables et septiques : pouvant se fragmenter et migrer, entraînant :
- Des infarctus par obstruction artérielle.
- Des anévrismes se développant sur l’endothélium des gros vaisseaux.
- Des phénomènes immunologiques complexes, pouvant causer des lésions cutanées et rénales.
Cardiopathies à Risque
- Haut risque :
- Toutes les prothèses valvulaires sans exception.
- Toutes les cardiopathies congénitales cyanogènes.
- Les antécédents d’endocardite bactérienne.
- Moyen risque :
- Les valvuloplasties (aortiques, mitrales, tricuspidiennes).
- Les cardiopathies non cyanogènes.
- Les cardiopathies obstructives.
- Sans risque :
- Les cardiopathies hypertensives.
- Les pontages.
- Les stimulateurs cardiaques et pacemakers.
- Le rhumatisme articulaire aigu (RAA).
- Les maladies thromboemboliques.
- Les cardiopathies ischémiques (infarctus, angor).
- Les communications interauriculaires.
- L’insuffisance cardiaque.
c) Manifestations Buccales
Les signes buccaux, décrits par Chaput, Myall et Gregory, incluent :
- Petites pétéchies muqueuses : macules rouges ou pourpres, ne pâlissant pas à la pression.
- Lésions purpuriques plus larges, légèrement surélevées, entraînant une gêne.
Ces signes ne sont ni pathognomoniques, ni spécifiques.
d) Précautions à Prendre Lors des Soins
L’odontologiste intervient à deux niveaux dans la prise en charge de l’endocardite :
a) À Titre Préventif
- Connaître les cardiopathies à risque oslérien.
- Traiter tout foyer dentaire sous couverture antibiotique, débutée la veille des extractions et poursuivie 5 à 6 jours selon les cas.
- Protocole classique :
- Association bipénicilline (2 MU) + streptomycine (1 g) avant l’extraction, répétée 3 jours.
- Ou monothérapie : ampicilline (4 g) ou amoxicilline (2 g).
- En cas d’allergie aux β-lactamines :
- Clindamycine (600 mg) ou pristinamycine (1 g).
- Doses pédiatriques :
- Amoxicilline : 75 mg/kg.
- Clindamycine : 15 mg/kg.
- Pristinamycine : 25 mg/kg.
- Surveiller la température (matin et soir). Une fièvre ou un décalage thermique doit faire suspecter une endocardite, nécessitant une consultation cardiologique pour hémocultures.
- Éviter les interventions longues.
- Conclure les soins en une seule séance pour limiter l’antibioprophylaxie prolongée et le risque de résistance bactérienne.
- Alterner deux antibiotiques si plusieurs séances sont nécessaires.
- En cas de RAA, utiliser clindamycine ou pristinamycine.
- S’abstenir d’intervenir chez un patient ayant eu un infarctus du myocarde depuis moins de 3 mois ou une endocardite depuis moins de 6 mois.
b) À Titre Curatif
- Un examen stomatologique approfondi est requis devant une endocardite, en raison de la fréquence des streptocoques d’origine bucco-dentaire.
- Tout foyer infectieux dentaire ou parodontal doit être éliminé pour prévenir une récidive.
1.2. Les Cardiopathies Présentant un Risque Hémorragique
- Anti-agrégants : Inhibent la transformation de l’acide arachidonique en thromboxane, prolongeant le temps de saignement (normal : 2 à 4 min).
- Anti-vitamines K (ex. : Sintron, Pindlome) : Réduisent le taux de prothrombine (TP normal : 70-100 % ; sous traitement : 25-45 %).
- Héparine : Anti-thrombinique, favorise l’activité fibrinolytique. Temps de Howell (TH) normal : 1 min 30 à 2 min ; sous héparine : 2 min 30 à 4 min 30.
Conduite à tenir :
- Collaborer avec le médecin traitant pour évaluer l’hémostase.
- Options possibles :
- Arrêt temporaire du traitement anticoagulant.
- Modification de la posologie.
- Poursuite sans modification.
- Assurer une bonne hémostase pendant l’acte.
- L’effet de l’arrêt ou de la diminution des anti-vitamines K est visible sur le TP après 48 heures.
- L’effet de l’héparine dure 8 à 9 heures.
1.3. Les Cardiopathies Présentant un Risque Syncopal
- Patients à risque : Troubles du rythme, hypertension artérielle.
- Manifestations :
- Lipothymie : Sensation d’évanouissement, tête vide, flou visuel, pâleur, sueur, perte passagère de conscience.
- Syncope : Perte de connaissance brutale (< 1 min), due à une hypoxie cérébrale, avec dissolution du tonus musculaire et pouls absent.
- Prévention :
- Bonne préparation psychologique.
- Prémédication sédative si nécessaire (ex. : Atarax, 3 doses/j, 2 à 3 jours avant l’intervention).
Tableau : Antibioprophylaxie de l’Endocardite Infectieuse pour les Soins Dentaires
Selon les recommandations de la 5e conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse :
| Antibiotique | Posologie Adulte | Posologie Pédiatrique |
|---|---|---|
| Amoxicilline | 2 g | 75 mg/kg |
| Clindamycine | 600 mg | 15 mg/kg |
| Pristinamycine | 1 g | 25 mg/kg |
1.4. Valvulopathies
Le chirurgien-dentiste doit évaluer quatre risques :
- Oslérien (infectieux).
- Hémorragique.
- Syncopal.
- Complications.
Décision : Soins en milieu hospitalier ou au cabinet, selon l’évaluation des risques.
2/ Hémopathies et Affections Vasculaires
2.1. Anémie
Caractéristiques buccales :
- Atrophie diffuse de la muqueuse buccale (mince et pâle).
- Ulcérations aphtoïdes sur la langue et la face interne des joues.
Conduite à tenir :
- Tenir compte du retard de cicatrisation.
- Réaliser un bilan d’hémostase.
- Proscrire l’aspirine en cas de thrombopathies.
- Contacter le médecin traitant.
- Pas de précautions particulières pour les carences en vitamine B12 ou acide folique, sauf éviter les substances irritantes (produits dentaires, bains de bouche).
2.2. Insuffisance Médullaire
Conduite à tenir :
- Intervenir uniquement après accord de l’hématologue.
- Demander un bilan sanguin.
- Prescrire des antibiotiques à large spectre avant toute intervention.
a) Hémophilie
- Prescrire une médication sédative pour réduire l’effet fibrinolytique du stress.
- Privilégier l’anesthésie locale plutôt que régionale.
b) Angiome
- Tenir compte de la corticothérapie utilisée pour les angiomes sous-cutanés.
c) Purpura
- Demander un bilan d’hémostase.
- Consulter l’hématologue.
- Éviter les pénicillines, sulfamides et pyrazolés en cas de purpura médicamenteux.
d) Lymphome
- Consulter l’hématologue avant tout acte ou prescription.
- Éviter le brossage dentaire et le port de prothèses en cas de leucémie avec dépression médullaire.
- Autoriser les bains de bouche au gluconate de chlorhexidine (0,12 %).
3/ Neuropathies
3.1. Épilepsie
Conduite à tenir :
- Vérifier que le patient suit son traitement régulièrement.
- Utiliser avec parcimonie les anesthésiques avec vasoconstricteur.
- Tenir compte des interactions médicamenteuses :
- Macrolides + Tégrétol : risque de coma.
- Miconazole + Di-Hydan : interaction à éviter.
- Proscrire les neuroleptiques (abaissement du seuil épileptogène).
3.2. Névralgie Faciale Essentielle
Conduite à tenir :
- Éviter les macrolides (risque de coma avec la carbamazépine).
- Tenir compte des antidépresseurs dans le choix de l’anesthésique (sans adrénaline).
3.3. Spasmophilie ou Syndrome d’Hyperventilation
Conduite à tenir :
- Prévenir une crise de tétanie par :
- Rassurer le patient.
- Injecter 1 g de calcium (IV ou IM), ou 0,5 à 2 g de chlorure de calcium (IV), ou une benzodiazépine (ex. : Valium 5-10 mg IM).
3.4. Multinévrites et Mononévrites
Caractéristiques : Atteinte d’un ou plusieurs troncs nerveux.
Conduite à tenir :
- Considérer la baisse du seuil de sensibilité vibratoire et douloureuse.
- Tenir compte de :
- L’hypotension orthostatique.
- Les troubles gastriques et intestinaux (prudence dans les prescriptions).
- La diminution des réflexes.
4/ Psychopathies et Psychiatries
4.1. Anxiété (Névrose d’Angoisse)
Conduite à tenir :
- Collaborer avec le psychiatre.
- Prendre des précautions lors de l’anesthésie chez les patients sous antidépresseurs.
- Réduire le stress par :
- Communication verbale avec le patient.
- Gestes précis, sans hésitation.
- Prémédication :
- Benzodiazépines : diazépam (Temesta 3 mg/24 h, Valium 5-15 mg/24 h).
- Anxiolytiques : Atarax, Buspar, Tenormine.
- Enfants : Téralène (1 dose le soir pendant 48 h avant l’intervention, 1 dose 1 h avant).
- En cas de crise aiguë : utiliser des tranquillisants injectables.
- En cas d’anxiété chronique : collaborer avec le médecin traitant.
4.2. Dépression
Conduite à tenir :
- Prendre en compte les perturbations buccales liées à la dépression.
- Adapter les traitements en fonction des médications antidépresseuses.
5/ Affections Hépatobiliaires
5.1. Cirrhose
Caractéristiques buccales (chez un éthylique au stade évolué) :
- Varicosités jugales.
- Langue trémulante.
- Haleine caractéristique.
- Kératose réactionnelle.
- Candidose, glossite, parotidomégalie.
- Mauvaise hygiène buccale.
Conduite à tenir :
- Respecter des règles strictes d’asepsie et d’antisepsie, surtout dans les cirrhoses post-hépatiques.
- Remettre en état la cavité buccale, en tenant compte des échecs anesthésiques possibles (kaliémie, natrémie).
- Réaliser un bilan biologique (FNS, TP, TCA, fibrinogène, transaminases, gamma-globulines, transférases).
- Prescrire des antibiotiques à large spectre, en évitant les médicaments hépatotoxiques ou interagissant avec d’autres traitements.
- Éviter les bains de bouche alcoolisés et les formes effervescentes dans les régimes désodés.
5.2. Hépatites Virales
Caractéristiques : Atteinte du parenchyme hépatique avec inflammation (types A, B, C, D, G).
Conduite à tenir :
- Limiter les soins aux actes indispensables.
- Utiliser des gants, un masque, des lunettes, une digue, et du matériel à usage unique.
- Supprimer les aérosols, détartreurs ultrasoniques et aéropolisseurs.
- Décontaminer et stériliser l’unité dentaire.
- Limiter les médicaments à métabolisation hépatique.
- Être à jour pour la vaccination contre l’hépatite B.
6/ Patients Atteints d’Affections Endocriniennes
6.1. Diabète
6.1.1. Définition
Le diabète est un trouble du métabolisme des glucides, caractérisé par une hyperglycémie, une glucosurie, et parfois une acétonurie.
6.1.2. Classification
- Type I : Auto-immun, insulinodépendant, avec atteinte des îlots de Langerhans.
- Type II : Non insulinodépendant, sans composante auto-immune.
Conduite à tenir :
- Diabète non insulinodépendant bien équilibré :
- Soins dentaires sans antibiotiques.
- Anesthésie locale avec vasoconstricteur possible.
- Éviter les soins traumatisants sous sulfamides hypoglycémiants (risque d’hypoglycémie si le patient ne peut s’alimenter).
- Diabète insulinodépendant, soins traumatisants :
- Utiliser une insuline à action rapide.
- Ne pas intervenir sous insuline à action retardée (risque d’hypoglycémie).
- Ne jamais arrêter l’insuline.
- En cas d’hypoglycémie :
- Donner 3 morceaux de sucre.
- Si nécessaire, injecter 1 mg de glucagon (IM, effet en 30 secondes).
- Hypoglycémie profonde :
- Injecter 20 cm³ de sérum glucosé hypertonique à 30 %.
6.2. Corticosurrénale
Caractéristiques : Patients sensibles (psychiquement et organiquement), prédisposés au diabète, à l’hypertension artérielle, et aux cardiopathies.
Conduite à tenir :
- Obtenir l’accord du médecin traitant.
- Tenir compte du risque hémorragique (HTA) et des fractures dues à l’ostéoporose.
6.3. Hyperthyroïdie
Caractéristiques :
- Goitre, exophtalmie.
- Augmentation du flux salivaire.
- Diminution de la mobilité linguale.
Conduite à tenir :
- Prescrire des antibiotiques si exophtalmie importante.
- Utiliser un sédatif.
- Vérifier le pouls et la tension artérielle.
- Éviter les anesthésiques adrénalinés.
- Demander un bilan sanguin.
6.4. Hypothyroïdie
Conduite à tenir :
- Éviter la prescription simultanée d’AIS et de tétracyclines (inefficacité des contraceptifs intra-utérins).
- Noter que la rifamicine réduit l’efficacité des contraceptifs minidosés.
7/ Dermatologie
Conduite à tenir :
- Consulter le dermatologue avant tout soin ou prescription.
- Identifier et traiter les foyers infectieux bucco-dentaires.
8/ Affections Gastro-entériques
Conduite à tenir :
- Réaliser un bilan sanguin avant une intervention chirurgicale.
- Remettre en état la cavité buccale, éliminer les foyers infectieux.
- Traiter les lésions buccales avec des corticoïdes locaux (ex. : Betneval buccal) ou généraux.
- Éviter les prescriptions par voie rectale ou orale.
- Restaurer une bonne occlusion, préserver les dents restantes, remplacer les dents absentes.
- Éviter la position en décubitus dorsal chez les patients avec hernie hiatale.
- En cas d’ulcères duodénaux ou gastriques, éviter les AINS ou les associer à des anti-ulcéreux (à prendre 2 h avant).
9/ Décalcification Osseuse
Caractéristiques : Diminution de la teneur osseuse en calcium.
Conduite à tenir :
- Retarder la résorption osseuse par la conservation des dents, des mesures préventives, et une bonne hygiène buccale.
- Rechercher une étiologie (hépatique, rénale, digestive, endocrinienne).
- Tenir compte du risque hémorragique.
- Gérer le stress et l’hypocalcémie prolongée (risque de tétanie ou spasme musculaire).
10/ Myopathies
Conduite à tenir :
- Positionner le patient en position semi-assise.
- Tenir compte des traitements médicamenteux en cours.
- Assurer une bonne hémostase.
11/ Néphropathies
Conduite à tenir :
- Adapter les prescriptions (antibiotiques, antalgiques) :
- Macrolides : aucune contre-indication.
- β-lactamines, Flagyl, céphalosporines : supplément après dialyse.
- Paracétamol : supplément après dialyse.
- Morphiniques, AINS : pas de modification.
- Anesthésiques locaux : sans toxicité rénale aux doses habituelles.
- Prescrire les sédatifs avec précaution (risque d’accumulation entraînant troubles neurologiques ou comateux).
- Éviter tétracyclines, Fungizone, vancomycine.
12/ Allergies
Conduite à tenir :
- Disposer d’une trousse d’urgence.
- Être conscient des risques d’allergies graves ou mineures (antibiotiques, antiseptiques, AINS, bains de bouche, latex, amalgames, résines, etc.).
13/ Pneumopathies
13.1. Asthme
Conduite à tenir :
- Collaborer avec le médecin traitant.
- Réaliser un interrogatoire minutieux.
- Éviter les médications allergisantes (macrolides, AINS, anxiolytiques, pénicillines).
- Utiliser des anesthésiques avec vasoconstricteur.
- Prévoir une prémédication psycho-sédative.
- Intervenir sous antibiothérapie si corticothérapie générale.
- En cas de crise : pulvérisations de Ventoline.
- Remettre en état la cavité buccale.
14/ Autres Affections
14.1. SIDA
Conduite à tenir :
- Risques : infectieux et hémorragique.
- Obtenir l’avis du médecin traitant.
- Intervenir si le nombre de plaquettes > 50 000/mm³.
- Prescrire une antibiothérapie prophylactique avant chaque acte.
- Éviter les blessures instrumentales.
- Utiliser masque, gants, lunettes, et matériel à usage unique.
- En cas de plaie accidentelle : laver au savon, rincer, désinfecter à l’alcool.
- Désinfection des instruments : hypochlorite de sodium (12°, 1 h), alcool (70°, 10 min), ou glutaraldéhyde.
14.2. Toxicomanie
Conduite à tenir :
- Tenir compte des troubles psychiques.
- Établir une relation thérapeutique de qualité.
- Demander un bilan sanguin.
- Prescrire des sédatifs avant les actes.
- Réaliser des soins à court terme.
- Prescrire des antalgiques simples.
- Considérer les risques d’hépatite et de SIDA.
14.3. Éthylisme
Conduite à tenir :
- Utiliser une anesthésie locorégionale (avec ou sans adrénaline).
- Éviter de sevrer le patient avant les soins, s’assurer qu’il n’est pas à jeun.
- Réaliser une hémostase locale.
- Prescrire des antibiotiques en postopératoire.
14.4. Syphilis
Conduite à tenir :
- Maladie contagieuse : prendre les précautions habituelles.
- Limiter les soins si le patient est en cours de traitement.
14.5. Tuberculose
Conduite à tenir :
- Éviter les surdosages d’anesthésiques.
- Éviter les médicaments hépatotoxiques.
- Éviter les aminosides.
15/ Cas Physiologiques Particuliers
15.1. Menstruation
Conduite à tenir :
- Instabilité possible : prescrire des sédatifs si nécessaire.
- Aucune contre-indication aux soins, aucun risque hémorragique.
15.2. Contraception
Conduite à tenir :
- Éviter les médicaments interagissant avec les contraceptifs (rifamicine, tétracyclines, AIS, AINS).
15.3. Grossesse
Conduite à tenir :
- Intervenir si l’état physique et l’âge de la grossesse le permettent.
- Réaliser des séances brèves et douces.
- Positionner la patiente en décubitus latéral gauche.
- Pour les actes chirurgicaux : intervenir après le 3e mois et avant le 9e mois.
- Rassurer la patiente.
- Utiliser une anesthésie peu toxique, éviter celles du groupe para.
- Éviter les vasoconstricteurs.
- Si radiographie nécessaire : protéger le bassin avec un tablier plombé.
15.4. Ménopause
Conduite à tenir :
- Tenir compte de l’état psychique.
- Évaluer les risques de fractures osseuses.
III/ Conclusion
Tout chirurgien-dentiste doit :
- Connaître et maîtriser les conduites à tenir face aux patients à risque.
- Se protéger des patients ignorant leur état de santé, tout en respectant les règles d’asepsie.
- Collaborer étroitement avec le médecin traitant.
- Être conscient des interactions médicamenteuses.
- Préserver la vie des patients et la sienne.
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ET MALADIES GENERALES
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.