Occlusion en implantologie

Occlusion en Implantologie

Introduction

Les troubles de l’articulé dentaire sont souvent à l’origine des échecs des prothèses sur implants. Une analyse occlusale rigoureuse dès les premières étapes du traitement est essentielle pour anticiper les complications potentielles des reconstructions implanto-portées. L’utilisation de moulages d’étude et d’un articulateur permet une analyse approfondie, particulièrement dans les cas de reconstructions de grande étendue. Cet article explore en détail les concepts fondamentaux de l’occlusion en implantologie, les mécanismes sous-jacents, les différences entre dents naturelles et implants, ainsi que les impératifs occlusaux à respecter pour garantir la pérennité des restaurations.

Définition de l’Occlusion

L’occlusion désigne les rapports dynamiques et statiques établis par le contact des faces occlusales des dents des maxillaires supérieur et inférieur. Ces contacts influencent la stabilité des prothèses, la répartition des forces masticatoires et la santé des structures environnantes, qu’il s’agisse de dents naturelles ou d’implants.

Mécanismes de l’Occlusion Dentaire

L’occlusion dentaire repose sur un équilibre complexe entre les dents, les muscles masticateurs, les articulations temporo-mandibulaires (ATM) et les tissus de soutien. Les forces occlusales doivent être harmonieusement réparties pour éviter des contraintes excessives sur les structures dentaires ou implantaires. Une occlusion bien équilibrée favorise des mouvements mandibulaires fluides et une distribution optimale des forces lors de la mastication.

Notions sur la Proprioception

Définition de la Proprioception

La proprioception, ou sensibilité profonde, est la capacité du corps à percevoir la position, le mouvement et les pressions exercées sur ses différentes parties. En odontologie, elle joue un rôle crucial dans la modulation des contractions musculaires masticatoires en réponse aux pressions exercées sur les dents. Cette sensibilité est essentielle pour maintenir un équilibre occlusal et éviter les surcharges.

Les Propriocepteurs

Les propriocepteurs sont des récepteurs sensoriels situés dans les muscles masticateurs, les articulations temporo-mandibulaires (ATM) et les ligaments, notamment le ligament alvéolo-dentaire (LAD). Ces récepteurs transmettent des informations sur les forces appliquées, permettant au système nerveux central d’ajuster la force et la direction des mouvements mandibulaires.

Comparaison entre la Dent Naturelle et l’Implant

Le Ligament Desmodontal et l’Interface Os-Implant

Le ligament desmodontal, présent autour des dents naturelles, joue un rôle clé dans l’absorption et la dissipation des forces masticatoires. Il offre une certaine élasticité, permettant à la dent de bouger légèrement sous l’effet des forces axiales ou latérales. En revanche, un implant dentaire est rigidement ancré dans l’os par ostéointégration, sans l’intermédiaire d’un ligament. Cette absence de flexibilité rend les implants plus sensibles aux contraintes mécaniques, notamment les forces latérales.

Le Seuil de Détection Inter-Occlusal

Le seuil de détection inter-occlusal, c’est-à-dire la capacité à percevoir un corps étranger entre les surfaces occlusales, diffère significativement entre les dents naturelles et les implants. Par exemple :

• Entre deux dents naturelles, une feuille de métal de 20 μm d’épaisseur est détectée.
• Entre un implant et une dent naturelle, ce seuil passe à 48 μm.
• Entre deux implants, il atteint 64 μm.
• Dans le cas d’une prothèse complète sur implants face à des dents naturelles, le seuil s’élève à 108 μm.

Schéma des seuils de détection inter-occlusale (d’après Jacobs et Van Steenberghe)
(Note : Le schéma original n’est pas inclus ici, mais il illustre graphiquement les différences de seuils mentionnées ci-dessus.)

Bien que le seuil de détection soit plus élevé pour les implants, il reste inférieur à celui des prothèses complètes conventionnelles, ce qui indique une certaine capacité d’adaptation des implants, bien que limitée par rapport aux dents naturelles.

Sous l’Effet d’une Force Latérale

Lorsqu’une force latérale est appliquée, les dents naturelles et les implants réagissent différemment :

• Dent naturelle : Le centre de rotation se situe au niveau du tiers apical de la racine. Le ligament alvéolo-dentaire absorbe une partie des contraintes, dissipant les forces le long de la racine.
• Implant : Le centre de rotation se trouve au niveau du col de l’implant, entraînant une concentration des contraintes à cet endroit. Cette transmission directe des forces à l’os environnant peut provoquer des pertes osseuses en forme de cratère ou des fractures au col de l’implant.

Sous l’Effet d’une Force Axiale

Sous une force axiale (verticale), la mobilité des dents naturelles varie entre 25 et 100 μm, grâce à l’élasticité du ligament parodontal. En revanche, un implant, en raison de son ancrage rigide, ne s’enfonce que de 3 à 5 μm sous une force similaire. Cette rigidité accrue des implants nécessite une conception prothétique précise pour éviter les surcharges.

Les Avantages du Ligament Parodontal

Le ligament parodontal offre plusieurs avantages :

• Amortissement des forces : Il absorbe les contraintes, réduisant les risques de dommages aux structures environnantes.
• Adaptabilité : Il permet une certaine flexibilité, compensant les irrégularités occlusales.
• Sensibilité proprioceptive : Il contribue à la perception des forces, permettant un contrôle précis des mouvements masticatoires.

En l’absence de ce ligament, les implants nécessitent une attention particulière lors de la planification occlusale pour minimiser les risques de complications biomécaniques.

Impératifs Occlusaux à Respecter

Équilibre Occlusal

Un équilibre occlusal optimal repose sur plusieurs critères :

• Contacts stables en occlusion centrée : Les contacts doivent être uniformes et bien répartis.
• Glissement harmonieux en occlusion dynamique : Les mouvements mandibulaires (protrusion et latéralités) doivent être fluides, sans interférences.
• Guide antérieur fonctionnel : Les dents antérieures doivent guider les mouvements pour protéger les dents postérieures.
• Protection canine ou de groupe en latéralités : Cette protection réduit les contraintes sur les dents postérieures et les implants.
• Support parodontal fiable : Les structures de soutien, qu’il s’agisse de dents naturelles ou d’os autour des implants, doivent être saines et stables.

Les dents naturelles offrent une certaine flexibilité pour compenser les irrégularités occlusales, contrairement aux implants, qui exigent une précision accrue dans la conception prothétique.

La Distance Crête Osseuse-Dent Antagoniste

La distance entre la crête osseuse édentée et la dent antagoniste est un paramètre crucial. Une hauteur moyenne de 7 mm est idéale pour permettre une restauration implantaire fonctionnelle. Une distance trop faible peut compliquer la pose des prothèses, tandis qu’une distance excessive peut entraîner des problèmes de stabilité ou d’esthétique.

La Relation Inter-Arcades

Les malocclusions, notamment dans le sens horizontal (par exemple, classe III squelettique), peuvent poser des défis lors de la planification implantaire. Un mauvais alignement des arcades peut entraîner des conflits entre :

• L’arrangement esthétique des dents.
• L’espace disponible pour les couronnes prothétiques.
• La position et l’inclinaison des implants.

L’utilisation de moulages montés sur articulateur, de prothèses provisoires et de guides radiologiques est essentielle pour évaluer la position et l’angulation optimales des implants, validant ainsi le projet prothétique.

Inclinaison Cuspidienne

Pour diriger les forces dans l’axe de l’implant et minimiser les contraintes latérales, la conception prothétique doit inclure :

• Une inclinaison cuspidienne réduite.
• Des sillons et des fosses occlusales plus larges.

Ces ajustements permettent de canaliser les forces vers la zone apicale de l’implant, réduisant ainsi les risques de complications mécaniques.

Surface de l’Aire Occlusale et Hauteur de la Couronne

La surface occlusale des molaires implanto-portées doit être réduite de 30 à 40 % par rapport à celle des dents naturelles, en fonction du diamètre de l’implant. Cette réduction limite les forces néfastes, particulièrement lorsque la surface portante de l’implant est limitée.

Le rapport couronne/implant ne doit pas dépasser 1:1 pour éviter un effet de levier (cantilever vertical). Cet effet est amplifié en cas d’angulation entre la couronne et l’axe de l’implant, notamment avec des piliers angulés.

Les Contacts avec les Dents Antagonistes

Pour minimiser les forces latérales, les contacts occlusaux doivent être centrés sur la fosse centrale de la prothèse, idéalement alignés avec l’axe de l’implant. Un contact ponctuel (plutôt que tripodique) est préférable pour réduire les contraintes non axiales.

Équilibration Occlusale

L’équilibration occlusale est une étape clé pour harmoniser les contacts entre les dents naturelles et les implants. Elle suit ces principes :

• En occlusion maximale non serrée (OIM) : Les contacts sur les prothèses implantaires doivent être légers, voire absents, pour éviter une surcharge prématurée.
• En occlusion serrée : En utilisant un papier marqueur d’au moins 30 μm (compte tenu de la mobilité axiale minimale des dents de 25 μm), les contacts doivent apparaître de manière équilibrée sur les dents naturelles et les prothèses implantaires.

Cas Particuliers

Extensions Distales (Cantilevers)

Les extensions distales, ou ponts en cantilever, doivent être évitées autant que possible. Lorsqu’elles sont inévitables, elles doivent respecter les conditions suivantes :

• Utilisation de plusieurs implants pour répartir les charges.
• Limitation de la portée du cantilever pour minimiser les forces non axiales.

Les cantilevers distaux génèrent des contraintes plus importantes que les cantilevers mésiaux, ces derniers étant donc préférables lorsque possible.

Bridges Implanto-Dento-Portés

Les bridges combinant des implants et des dents naturelles comme piliers sont à éviter en raison des différences de mobilité entre ces deux structures. Ces différences peuvent entraîner des contraintes biomécaniques importantes, augmentant le risque de complications à long terme.

Implants et Contexte Occlusal

Contexte Occlusal Favorable

Un contexte occlusal favorable est caractérisé par :

• Une occlusion équilibrée sans interférences.
• L’absence de pathologies au niveau des ATM.
• Des trajets d’excursion mandibulaire réguliers et harmonieux.

Contexte Occlusal à Risque Faible

Ce contexte inclut :

• De petites facettes d’abrasion sans signes de parafonctions.
• Une calcification importante des tissus dentaires (patients carbocalciques).
• Des malocclusions mineures sans parafonctions, comme une classe II division 2 d’Angle.

Contexte Occlusal à Risque Important

Un contexte à haut risque est marqué par :

• Bruxisme : Une activité parafonctionnelle intense peut entraîner des surcharges importantes sur les implants.
• Parafonctions : Les mouvements mandibulaires anormaux augmentent les contraintes mécaniques.
• Effondrement occlusal postérieur : Une perte de dimension verticale peut compliquer la restauration.
• Facettes d’abrasion importantes : Signe d’une usure excessive des dents.
• Historique de fractures : Les fêlures ou fractures des dents naturelles ou des prothèses indiquent un risque accru.

Dans ces cas, le nombre d’implants doit être proportionnel au nombre d’unités radiculaires à remplacer, et une attention particulière doit être portée au diagnostic des habitudes fonctionnelles et parafonctionnelles.

Bruxisme et Parafonctions

Le bruxisme est un facteur de risque majeur, comparable à la parodontite non contrôlée ou au tabagisme. Les patients bruxomanes nécessitent une planification rigoureuse, incluant :

• Une augmentation du nombre d’implants pour répartir les charges.
• Une réduction des surfaces occlusales.
• Une surveillance régulière pour détecter les signes précoces de surcharge.

Dysfonctions de l’Appareil Manducateur (DAM)

L’occlusion joue un rôle non négligeable dans l’étiologie et la maintenance des dysfonctions de l’appareil manducateur, telles que les douleurs myo-faciales ou les troubles des ATM. Une prudence accrue est nécessaire lors de la planification du traitement chez ces patients pour éviter d’aggraver les symptômes.

Conclusion

Une gestion rigoureuse de l’occlusion est cruciale pour assurer le succès à long terme des restaurations implanto-portées. Les étapes clés incluent :

• Un enregistrement précis des rapports inter-arcades lors de la phase thérapeutique.
• Une équilibration occlusale minutieuse à la pose des prothèses.
• Des ajustements réguliers pour compenser les modifications du système occluso-articulaire au fil du temps.

En anticipant les surcharges occlusales et en adaptant la conception prothétique aux particularités biomécaniques des implants, il est possible de minimiser les risques d’échec et d’optimiser la durabilité des restaurations.

(Note : Le document original ne contient pas d’images intégrées. Si des images spécifiques, comme le schéma des seuils de détection inter-occlusale, doivent être incluses, elles devront être fournies séparément pour une intégration appropriée.)

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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