Occlusion Clinique : Examen Clinique et Analyse Occlusale – Occlusodontie

Occlusion Clinique : Examen Clinique et Analyse Occlusale – Occlusodontie

Introduction

L’examen clinique de l’occlusion n’est jamais isolé mais intégré à l’examen clinique de l’appareil manducateur. Il fait suite à une évaluation attentive de l’état dentaire et il est précédé par un historique occlusal (interrogatoire) et un bilan dento-alvéolaire. L’examen clinique de l’occlusion est contextualisé, c’est-à-dire resitué dans son environnement biologique, squelettique, psychocomportemental. Souvent suffisant, il peut être complété par l’observation de moulages et, éventuellement, par l’analyse occlusale sur articulateur (AOA), l’ensemble constituant le bilan occlusal.

Rappel sur l’Examen Clinique de l’Appareil Manducateur

L’examen clinique de l’appareil manducateur permet au praticien non spécialisé de dépister d’éventuels algies et dysfonctionnements de l’appareil manducateur. Il comprend :

• Entretien clinique : douleur, gnathosonies, altérations des fonctions mandibulaires, habitudes nocives, traitements dentaires importants, pathologies générales…
• Examen de la denture : atteintes dentaires, atteintes parodontales, atteinte d’arcades, occlusion d’intercuspidation maximale, relation centrée, guide antérieur.
• Examen fonctionnel : asymétries faciales excessives, mouvements mandibulaires, diagramme de Farrar, auscultation des ATM, palpation musculaire et articulaire.

Examen de la Posture de la Tête

L’examen postural de la tête, par lequel il faut systématiquement commencer, peut s’effectuer à l’issue de l’entretien clinique, avant que le patient prenne place sur le fauteuil dentaire. Assis sur une chaise, il est prié de claquer rapidement les dents. Normalement, sa tête doit être droite, sans inclinaison latérale. On observe la posture de la tête et surtout ses variations : le patient incline-t-il sa tête sur le tronc ? Penche-t-il légèrement la tête à gauche, à droite ? Ces éléments sont notés et systématiquement ponctués par le praticien d’un : « Très bien… ».

Examen Dentaire

Bilan Dentaire

L’examen minutieux des dents apprécie :

• Les altérations morphologiques et les pertes de substance liées aux problèmes infectieux d’origine dentaire ; les destructions dentaires ainsi que les phénomènes infectieux et/ou inflammatoires qui affectent les dents ou les tissus de soutien déterminent des attitudes antalgiques, des évitements et des adaptations fonctionnelles. Elles peuvent se manifester par des contractures d’immobilisation, des réductions de mobilité, des irrégularités de déplacement.
• Les altérations morphologiques primitives de la denture (agénésie, microdontie, amélogenèse imparfaite).
• Les anomalies d’évolution.

Examen des Structures Occlusales

Dans une classification fonctionnelle, on peut distinguer :

• Structures statiques ou de calage : il s’agit des cuspides, crêtes marginales, arêtes, bords incisifs mandibulaires, crêtes cingulaires et marginales des dents antérieures maxillaires.
  Rechercher : les ruptures de forme par abrasion mécanique (usure physiologique, grincement, meulage), par érosion chimique ou par fracture de pans cuspidiens. S’agit-il d’atteintes récentes, évolutives, limitées ou globales ? On note l’aspect brillant d’une facette en activité, ou l’aspect plus homogène de la surface occlusale d’une usure ancienne.
  Les fissures sont révélées par la morsure douloureuse d’un bâtonnet inter dentaire ou, mieux, d’une cale pyramidale en plastique. Ces fissures, même non symptomatiques, peuvent être révélées par l’utilisation d’une source de lumière intense.
• Structures dynamiques : il s’agit des versants internes des cuspides, des bords incisifs et des arêtes canines.
  Permet de préciser l’intégrité de ces structures. Les révélateurs colorés sur support épais (100 µm) marquent des proximités et non des contacts occlusaux stricts.
• Structures cinétiques ou de guidage : il s’agit des bords incisivo-canins mandibulaires, des arêtes marginales incisivo-canines maxillaires, des sillons intercuspidiens, des embrasures occlusales et, éventuellement, des versants périphériques des cuspides d’appui opposées aux versants internes des cuspides guides.

Ces trois types de structures n’ont pas la même importance fonctionnelle :

• L’altération des structures statiques (calage) interdit toute stabilité occlusale.
• L’altération des structures cinétiques (guidage) reporte les guidages sur d’autres surfaces dentaires et favorise les interférences occlusales.
• L’altération des structures dynamiques ne fait qu’accentuer les pressions appliquées aux structures.

Examen Parodontal

Le bilan de santé parodontale est indissociable de l’examen occlusal.
Le diagnostic repose sur :

Examen Clinique

• Qualité du parodonte marginal (couleur, épaisseur…), récessions, fissures de Stillman, sillons de Mc Call.
• Sondage : perte d’attache, profondeur du sillon gingival, poches parodontales.
• Mobilités et migrations dentaires.

Différents facteurs peuvent provoquer mobilités et migrations dentaires : polymicrotraumatismes occlusaux, rapport couronne clinique/racine clinique défavorable, facteurs infectieux, facteurs inflammatoires.

Les tissus parodontaux n’assurent plus une partie de leur mission, c’est-à-dire le maintien des dents en position fonctionnelle, ce qui s’accompagne d’un cortège de symptômes :

• Perte de calage postérieur.
• Modification de la dimension verticale d’occlusion (DVO).
• Imprécision de l’intercuspidie.
• Inefficacité de la mastication.
• Bourrages alimentaires.
• Disgrâce esthétique.

Examens Complémentaires

• Radiographie rétro-alvéolaire.

Organisation des Arcades Dentaires (Examen Intra-Arcade)

• Forme de l’arcade (Fig. 1a, b).
• Continuité des arcades dentaires : diastèmes, édentements et leur situation, points de contact inter-proximaux.
• Dystopies et anomalies de position dentaire (versions, rotations, égressions) peuvent favoriser des interférences occlusales. Cependant, on remarque fréquemment une bonne tolérance aux dystopies primitives, alors que les malpositions secondaires ou iatrogènes se compliquent souvent d’anomalies fonctionnelles.

L’examen des arcades s’attache à relever :

• Les dysharmonies de courbes occlusales dans les plans sagittal, horizontal et frontal.
• Les dysharmonies dento-dentaires : microdontie, macrodontie pouvant perturber les relations occlusales.
• Les dysharmonies dento-maxillaires : par excès (encombrement) ou par défaut (diastème).

Examen de l’OIM

Stabilité Mandibulaire en OIM (Calage)

Palpation Bilatérale des Muscles Élévateurs

On palpe de façon bilatérale et comparative les différents sites des muscles masséters et temporaux. Pour chaque site, on demande : « Serrez les dents, relâchez, serrez ». On recherche les asymétries et les asynchronismes d’activité musculaire qui témoignent de l’inégalité des contacts d’intercuspidie entre les côtés gauche et droit.

Claquement Rapide des Dents

On demande au patient de claquer des dents sans efforts et rapidement. On observe le chemin de fermeture entre l’inocclusion habituelle et les contacts dentaires. Normalement, la मदposition d’intercuspidie est reproductible ; les mouvements sont rapides et s’effectuent régulièrement. En cas d’intercuspidie imprécise, les mouvements sont irréguliers en forme comme en vitesse d’exécution, l’observation est reproduite plusieurs fois.

Palpation des Dents

Les mobilisations dentaires peuvent se déceler ; c’est la recherche du fremitus (Dawson, 1991). La pulpe des index de l’opérateur appuie légèrement sur les faces vestibulaires des dents observées, le plus souvent les antéro-maxillaires (Fig. 2). On demande au patient de claquer rapidement des dents sans serrer. Les doigts se déplacent de façon symétrique pour rechercher un fremitus qui traduit un précontact occlusal exclusif. Ces contacts correspondent à l’OIM passive. La même opération peut se réaliser sur les dents cuspidées les plus accessibles.

Auscultation des Contacts Dentaires

Si l’on ausculte avec un stéthoscope les bruits produits par le claquement des dents, on doit entendre un son unique et clair qui traduit la précision de l’intercuspidation et l’absence d’hésitation. Un précontact, au contraire, produit un dédoublement, un bruit de glissement ou de galop. L’auscultation permet de déceler (non de localiser) tous les contacts dépassant les seuils de discrimination d’un patient. Le stéthoscope est appliqué successivement dans la région molaire maxillaire, au niveau de l’arcade zygomatique, puis au niveau du malaire. L’opération est réalisée à droite et à gauche.

Contacts Postérieurs et Antérieurs

Le dénombrement de ces contacts en OIM constitue une référence qui permet de comparer une situation initiale à une situation ultérieure. La distribution des contacts, leur simultanéité et leur répartition bilatérale constituent des éléments plus significatifs du point de vue fonctionnel que le nombre de ces contacts.

Observation des Positions Dentaires Relatives en OIM

L’examen global révèle les incoordinations d’arcade souvent générées par des dysmorphoses ou des malpositions. Il est tridimensionnel :

• En vue horizontale : concordance d’arcade, tendance à l’endognathie ou endoalvéolie.
• En vue latérale : classe d’Angle, occlusion dent/dent, surplomb antérieur (Fig. 3).
• En vue frontale : qualité de recouvrement (si excès : supraclusion, si insuffisant : infraclusion ou béance) (Fig. 4a, b).
• Correspondance ou non des lignes interincisives, surplomb transversal, occlusion inversée, occlusion en ciseaux.

Marquage des Contacts en OIM

Le marquage (en noir ou bleu) s’effectue sur des surfaces dentaires propres et sèches avec des révélateurs colorés portés par des supports minces (de 10 à 20 µm) ou par des feuilles de papier carbone (Armor, papier Isosti|®) (Fig. 5).

Des matériaux d’enregistrement résistants pour occlusogramme (Fig. 6a, b) (cire Occlusal Indicator, par exemple) risquent d’induire des déplacements dentaires. Ils enregistrent l’intercuspidation comme dans la phase occlusale d’un cycle de mastication et ne sont indiqués que pour ce type d’examen.

Un « occlusogramme » peut être obtenu par le maintien de l’OIM sur un matériau polyvinylsiloxane fluide. On peut ainsi compter et localiser les perforations qui témoignent des contacts occlusaux, les amincissements qui rendent compte des proximités occlusales.

Les occlusogrammes d’un même patient peuvent être stockés, photographiés ou même photocopiés à agrandissement constant pour comparaison entre différents états d’évolution de l’occlusion.

Test du Blocage

Le blocage en OIM d’une petite bande de papier aluminium résistant, du type d’une couverture de survie ou « Shim Stock » par exemple (8 µm d’épaisseur), retenue entre chaque couple dentaire antagoniste, valide la relation d’engrènement (Fig. 7). Elle peut être évaluée en OIM passive et active.

Figures Illustratives

• Figure 1a : Forme d’arcade parabolique favorisant l’occlusion fonctionnelle.

• Figure 1b : Forme d’arcade en lyre et désordres occlusaux associés.

• Figure 2 : Palpation des dents.

• Figure 3 : Mesure du recouvrement avec un pied à coulisse.

• Figure 4a : Surplomb « négatif » en classe III.

• Figure 4b : Mesure du surplomb avec une jauge d’épaisseurs (Baush).

• Figure 5 : Marquage des contacts en OIM.

• Figure 6a : Occlusogramme : plaque de cire molle, de 0.4 mm d’épaisseur.

• Figure 6b : Cire mordue montrant une quasi-absence de contacts occlusaux antérieurs en OIM.

• Figure 7 : Test de blocage.

Examen de la posture de la tête

La posture de la tête est analysée pour détecter des déséquilibres pouvant influencer la position mandibulaire ou les relations occlusales.

Examen dentaire

Bilan dentaire

Le bilan dentaire comprend une évaluation complète de l’état des dents (caries, usures, fractures, mobilités) et des restaurations existantes.

Examen des structures occlusales

Cet examen porte sur l’analyse des surfaces occlusales, des cuspides, des sillons et des contacts inter-dentaires pour identifier les anomalies structurelles ou fonctionnelles.

Examen parodontal

L’examen parodontal évalue la santé des tissus de soutien (gencive, os alvéolaire, ligament) pour détecter des signes d’inflammation, de récession ou de perte osseuse pouvant influencer l’occlusion.

Organisation des arcades dentaires

L’organisation des arcades dentaires est étudiée pour analyser l’alignement, l’espacement et les relations inter-arcades (surplomb, recouvrement, malpositions).

Examen de l’OIM (Occlusion d’Intercuspidation Maximale)

Stabilité mandibulaire en OIM (calage)

La stabilité mandibulaire en OIM est essentielle pour assurer une occlusion fonctionnelle. Plusieurs tests sont réalisés pour évaluer cette stabilité.

Palpation bilatérale des muscles élévateurs

La palpation des muscles élévateurs (masséter, temporal, ptérygoïdien) permet de détecter des tensions ou des contractures pouvant indiquer une instabilité occlusale.

Claquement rapide des dents

Ce test consiste à demander au patient de claquer rapidement les dents pour observer la reproductibilité des contacts occlusaux en OIM.

Palpation des dents

La palpation des dents permet d’identifier des sensibilités ou des mobilités anormales liées à des contacts occlusaux inadéquats.

Auscultation des contacts dentaires

L’auscultation des contacts dentaires, souvent à l’aide de papier d’articulation, permet de localiser et d’évaluer la qualité des points de contact.

Contacts postérieurs et antérieurs

Observation des positions dentaires relatives en OIM

L’observation des positions dentaires en OIM permet de vérifier l’alignement et la répartition des contacts entre les dents postérieures et antérieures.

Marquage des contacts en OIM

Le marquage des contacts à l’aide de rubans articulateurs (10 µm) permet de visualiser les zones de contact et d’identifier les éventuelles prématurités.

Test du blocage

Le test du blocage consiste à vérifier si des interférences occlusales empêchent une fermeture complète en OIM.

Glissement observé au niveau dentaire entre l’ORC-OIM (centrage)

La facilité d’accès à la relation centrée (ORC) révèle l’état de contracture des muscles masticateurs. La manipulation en ORC est normalement aisée et indolore.

Définition de la relation centrée

« La relation centrée est la situation condylienne de référence la plus haute, réalisant une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale, simultanée et transversalement stabilisée, suggérée et obtenue par contrôle non forcé, réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d’un mouvement de rotation mandibulaire sans contact dentaire. »
Collège National d’Occlusodontologie, 1984

Repérage des contacts en RC

La manipulation Dawson est utilisée pour son ergonomie et sa rapidité (Fig. 1). Les contacts, généralement situés sur les versants mésiaux des prémolaires ou molaires maxillaires (et distaux sur les dents mandibulaires), sont marqués à l’aide d’un ruban rouge de 10 µm (Fig. 2).

Évaluation du différentiel ORC/OIM

L’évaluation du différentiel ORC/OIM mesure le glissement entre la relation centrée et l’occlusion d’intercuspidation maximale. Les mesures suivantes sont effectuées à l’aide d’un pied à coulisse ou d’une réglette métallique :

• Surplomb des incisives : Mesure du surplomb en ORC, soustrait au surplomb en OIM (Fig. 3).

• Amplitude verticale du glissement : Écart entre les traits horizontaux (axe z) (Fig. 4).

• Amplitude du glissement latéral : Écart entre les traits verticaux (axe y).

Types de différentiels :

• OIM = ORC : Correspondance parfaite.
• Antéposition physiologique : OIM en avant de l’ORC (≤ 1 mm).
• Antéposition importante : OIM en avant de l’ORC (> 1 mm).
• Décentrage transversal : OIM latéralisée par rapport à l’ORC.
• Rétroposition : OIM en arrière de l’ORC.

Un différentiel vertical (axe z) et antéro-postérieur (axe x) est presque systématique. Un écart transversal (axe y) indique une position d’OIM asymétrique, avec un condyle en position plus antérieure (anomalie de centrage mandibulaire).

Examen du guidage

Le guidage occlusal est évalué lors des mouvements mandibulaires (propulsion, diduction, rétropulsion). Les interférences occlusales, contacts traumatiques ou obstacles sur une trajectoire mandibulaire physiologique, peuvent provoquer :

• Réflexes d’évitement.
• Atteintes dentaires (attrition, mobilisation, fracture).
• Contraintes mécaniques sur le parodonte.
• Migrations dentaires (malocclusions secondaires).
• Mouvements d’évitement entraînant des charges musculaires ou ligamentaires.
• Réactions d’hyperactivité musculaire.

Guidage en propulsion

Des films colorés fins (10 à 20 µm), maintenus par une pince de Miller, sont placés au niveau des dents antérieures. Le patient effectue un mouvement de grincement en propulsion (« comme pour couper un fil avec ses dents ») pour identifier les zones de guidage.

• Fonctionnel : Désocclusion des dents postérieures par affrontement des bords libres des 8 dents antérieures mandibulaires sur les crêtes marginales des faces palatines des 6 dents antérieures maxillaires (Fig. 5a, 5b).
• Afonctionnel : Interférence postérieure (Fig. 6).
• Dysfonctionnel : Interférence antérieure (guidage asymétrique) (Fig. 7).

Guidage en diduction (droite et gauche)

Le guidage en diduction est préférentiellement assuré par les canines. Le mouvement est observé en excursion et en incursion, en inocclusion. Un ruban marqueur vert (60 µm) est utilisé pour marquer les interférences.

• Fonctionnel économe : Fonction canine (désocclusion postérieure travaillante d’environ 1 mm, non travaillante d’environ 2 mm) (Fig. 8a, 8b, 8c).
• Fonction jellyfish : Fonction groupe.
• Dysfonctionnel : Interférence antérieure (verrouillage canin).
• Afonctionnel : Interférence postérieure (travaillante ou non travaillante, asymétrie des pentes de guidage ou de la désocclusion postérieure).

Guidage anti-rétroposition

• Fonctionnel : Contacts en ORC sur les premières prémolaires maxillaires, symétriques, sans décentrage transversal.
• Dysfonctionnel : Prématurité (précontact sur le chemin de fermeture).
• Précontact postérieur : 2ème ou 3ème molaire, avec ou sans décentrage transversal.
• Précontact antérieur : Par exemple, canine en occlusion inversée, avec décentrage transversal.

Prématurité occlusale : Contact occlusal en relation centrée (précontact sur le chemin de fermeture).

Parafonctions linguales et jugales

Les parafonctions incluent les troubles de déglutition (interposition ou pulsion linguale), les tics ou habitudes nocives (mordillement d’objets, onychophagie) susceptibles d’altérer ou de déplacer les dents (diastèmes, dystopies évolutifs). Le caractère évolutif est recherché via l’anamnèse ou des documents anciens (photographies, radiographies, moulages). L’observation des faces internes des joues et des bords linguaux révèle des empreintes dentaires ou des blessures par morsures.

Classification des catégories d’occlusion (Orthlieb 2013)

Normocclusion

Modèle conceptuel d’occlusion idéale, servant de référence théorique.

Occlusion fonctionnelle

Proche de la normocclusion, elle respecte les fonctions occlusales physiologiques (calage, centrage, guidage). C’est le modèle visé par les traitements prothétiques ou orthodontiques.

Malocclusion fonctionnelle

Anciennement appelée « occlusion de convenance », elle présente des anomalies occlusales mais permet les fonctions orales sans atteinte structurelle ni impotence fonctionnelle au moment de l’observation.

Malocclusion pathogène

Occlusion naturelle ou iatrogène présentant des dysfonctions occlusales avec altérations dentaires structurelles (dents, ATM, os) et/ou impotence fonctionnelle. Elle peut déclencher ou entretenir des troubles musculo-articulaires récidivants.

Conclusion

L’examen de l’occlusion permet de distinguer les anomalies de forme, de position et de fonctionnement. Il est essentiel pour :

• Identifier les facteurs étiopathogéniques ou les conséquences des pathologies dentaires.
• Intégrer les thérapeutiques en tenant compte de leur impact fonctionnel sur les relations occlusales.

Références bibliographiques

1. Duminil G, Laplanche O, Carlier J-F, Ré J-P. L’occlusion tout simplement. Information dentaire; 2014; 85.
2. Orthlieb J-D, Brocard D, Schittly J, Manière-Ezvan A. Occlusodontie pratique. JPIO; 2000; 63-78.
3. Orthlieb JD, Darmouni L, Pedinielli A, Jouvin Darmouni J. Fonctions occlusales : aspects physiologiques de l’occlusion dentaire humaine. EMC – Médecine buccale 2013;0(0):1-11 [Article 28-160-B-10].

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