Obturation Canalaire : Différentes Techniques

Obturation Canalaire : Différentes Techniques

Introduction

• L’obturation de l’endodonte est l’ultime étape du traitement endodontique. Elle est destinée à pérenniser le résultat de la mise en forme et de la désinfection.
• De nombreuses techniques et une variété importante de matériaux ont été utilisés, il est admis aujourd’hui que le matériau de choix est la GP avec un film de ciment. Les pâtes sont désuètes et ne devraient plus être utilisées à l’heure actuelle.
• Les impératifs ergonomiques de la pratique actuelle ainsi que les objectifs de qualité, imposent des techniques fiables, reproductibles et faciles à mettre en œuvre.

1. Définitions

❖ Selon Lauriehesse :
Scellement du système canalaire consiste à isoler le canal radiculaire et ses collatérales ou accessoires du reste de l’organisme.

❖ Selon Shilder :
L’obturation tridimensionnelle et étanche du système canalaire est la dernière étape du TRT endodontique proprement dit. Elle a pour but de sceller le plus hermétiquement possible toutes les portes de sortie du système canalaire vers le parodonte afin :

• De prévenir la réinfection par les bactéries et leurs toxines.
• D’emmurer les bactéries qui n’ont pas été détruites lors de la phase de mise en forme et de nettoyage pour les « couper » de leur source de nutrition.
• De combler les espaces vides et créer un environnement biologique favorable à la cicatrisation.

2. Objectifs de l’Obturation Canalaire

2.1. Objectif Technique

L’objectif technique est de remplir aussi complètement que possible la totalité de l’endodonte, par un système d’obturation capable de réaliser le scellement des canaux principaux, latéraux et accessoires.

2.2. Objectif Biologique

L’objectif biologique de l’endodonte est finalement, de maintenir le résultat obtenu par la préparation (parage et désinfection) en empêchant toute modification secondaire de l’environnement périapical par des éléments bactériens ou toxiques, qui pourraient atteindre cette région par le biais d’un scellement insuffisant, ou de canaux accessoires non obturés.

3. Limites apicales de l’obturation canalaire

3.1. Dent pulpée

3.2. Dent dépulpée

4. Les critères permettant l’obturation canalaire

Quel que soit le matériau utilisé pour obturer les canaux radiculaires, on considère que le canal est apte à recevoir son obturation s’il répond à certains critères :

• La préparation doit assurer le garage optimum du canal et un accès à sa partie apicale pour permettre au matériau d’obturer complètement la totalité du canal préparé.
• La dent doit être asymptomatique.
• Absence d’une mauvaise odeur.
• Au moment de son obturation, le canal doit être sec.
• Si on a procédé à une culture microbienne, s’assurer qu’elle soit négative.
• Le canal doit être asséché : l’assèchement du canal se fera à l’aide des pointes en papier stériles.

5. Les matériaux d’obturations canalaires

Pour permettre un remplissage adéquat du système endodontique, le matériau d’obturation ne doit pas être trop rigide. Les cônes d’argent et de résine sont donc à proscrire de ce fait.

De la même façon, un système endodontique rempli uniquement avec du ciment propulsé au Lentulo® ne permet pas d’obtenir un résultat satisfaisant de par les risques de dépassement, les défauts d’étanchéité et de l’absence de stabilité dimensionnelle.

Seul un matériau compactable, foulé dans un maximum d’irrégularités du système canalaire est une solution satisfaisante.

La gutta-percha est le matériau de choix pour l’obturation canalaire, mais n’adhérant pas aux parois dentinaires des canaux, un fin film de ciment est mis en place et joue le rôle de joint d’étanchéité entre la gutta-percha et la dentine.

6. Les techniques d’obturation canalaire

6.1. Technique utilisant la pâte seule

6.2. Technique d’obturation à la pâte avec adjonction d’un cône de GP

6.3. Technique de condensation latérale de Gutta Percha à froid

Choix de cône de Gutta

• Il doit être choisi pour coïncider aussi étroitement que possible avec la forme et la longueur du canal préparé.
• D’une taille généralement inférieure d’un numéro à celle du dernier instrument utilisé lors de la préparation, le maître cône doit aller jusqu’à 1 mm de l’extrémité de la préparation.
• Le choix du maître cône convenable est basé sur trois moyens de vérifications :
  • Test visuel.
  • Test tactile : il s’agit du principe du Tugback.
  • Test radiologique.

Choix du fouloir

• Le fouloir est choisi et adapté à la longueur de travail.
• Il doit pouvoir être mis en place jusqu’à environ 2 mm de la LT sans forcer les parois.

Protocole opératoire :

• Préparation et introduction du ciment :
  • Préparer le matériau sur la plaque avec spatule sèche et stérile (consistance crémeuse).
  • Réaliser un badigeonnage des parois dentinaires, pour se faire on pourra utiliser une broche/cône de GP.
• Scellement et mise en place du cône :
  • Le ciment est déposé dans le canal, le cône est trempé dans le ciment sur la plaque puis placé dans le canal à la LT.
  • Un premier condenseur de gros diamètre (vert ou bleu) est positionné le long du maître cône, avec une poussée apicale et latérale, puis retiré en faisant des mouvements alternatifs d’un quart de tour à droite et à gauche, de faible amplitude.
  • Un second condenseur, plus fin (bleu ou rouge), puis parfois un troisième (rouge ou jaune), devront pénétrer jusqu’à la longueur de travail moins 2 mm.
  • L’espace est ainsi créé pour la mise en place de cônes accessoires.
  • Une série de cônes auxiliaires de plus en plus fins enduits de ciment sont ajoutés et condensés les uns contre les autres et contre une paroi radicalaire jusqu’à l’obtention d’une obturation dense.
• Condensation latérale et introduction des cônes auxiliaires :
  • L’excès coronaire de Gutta est sectionné avec un instrument chauffé.
  • La qualité de l’obturation et les limites sont contrôlées radiologiquement.

6.4. Condensation verticale à chaud « Technique de Schilder »

C’est l’alternance réchauffement/compaction qui favorise le flux de la gutta et du ciment de scellement et qui permet ainsi d’obturer la totalité du réseau canalaire de façon tridimensionnelle.

Technique

• Sélection des fouloirs verticaux : essayage :
  • Les fouloirs à canaux de calibre décroissant :
    • Le 1er (N°4) le plus gros : placé dans le canal jusqu’au blocage, puis retiré 1 mm. Un stop en silicone est utilisé pour enregistrer la longueur de pénétration.
    • Cette manœuvre est répétée avec les autres fouloirs.
    • Le petit (N°1) doit pouvoir pénétrer la LT de 5 à 7 mm.
• Choix et ajustage du maître cône :
  • Le maître cône est adapté dans le canal à la LT – 0,5 à 1 mm.
  • Parfois, l’extrémité apicale du cône est coupée jusqu’à ce que le diamètre s’adapte parfaitement apicalement.
  • Le contrôle et l’ajustage seront effectués selon les trois tests.
• Mise en place du ciment de scellement.
• Mise en place du maître cône enduit par le ciment à la LT – 0,5 mm, sectionné à l’entrée du canal avec le réchauffeur électrique.
• Condensation verticale : Obturation tridimensionnelle du 1/3 apical (« phase de descente ») :
  • Introduire le « Heat carriers » chauffé pour réchauffer la gutta percha.
  • Avec le plus gros fouloir, on effectue la première condensation (pénètre dans la masse du matériau sur une profondeur de 2-3 mm).
  • On plonge le réchauffeur sur une profondeur de 3-4 mm dans la masse de la gutta percha.
  • Le 2ème fouloir est utilisé pour réaliser la condensation de la partie médiane.
  • Le 3ème fouloir travaillant à une distance de 5-7 mm de l’extrémité apicale réalisera le scellement apical recherché.
  • Radio de contrôle.
• Obturation du reste du canal (2/3 coronaire) : phase de remontée :
  • L’obturation est réalisée à l’aide de petits morceaux de gutta percha d’une longueur de 3-5 mm.
  • Ces morceaux seront compactés à l’aide des instruments d’ordre croissant.
• Pistolets à GP :
  • Appareils électriques chauffants délivrant, par l’intermédiaire d’aiguilles fines elles-mêmes chauffantes, la GP ramollie.

6.5. Le Système B

• Dérivé de la technique de Schilder.
• Le System B® inventé en 1987 par le Dr STEPHEN BUCHANAN, représente une évolution dans la mise en œuvre de la technique de compactage verticale à chaud.
• Basée sur l’utilisation d’un seul instrument jouant le rôle de fouloir et de réchauffeur (« Fouloir chauffant »).

Technique opératoire :

• Choix et adaptation du maître cône (LT – 0,5 mm).
• Sélection du plugger du système B permettant d’atteindre la longueur de travail à 5 mm, stop en place.
• Après séchage, le cône est enduit du ciment et mis en place, coupé à son entrée.
• Régler la température du système B à 200°.
• Dans la phase de descente « down pack » :
  • Le fouloir est mis au contact de la GP, actionner le compacteur ramollit la gutta, une pression permet de faire avancer le fouloir en direction apicale de 4 ou 5 mm.
  • Relâcher le compacteur et maintenir la pression pendant 5 à 10 sec (fouloir froid).
  • Sans retirer le fouloir du canal, la 2ème phase est effectuée de même façon : une descente de 4 à 5 mm (fouloir chaud).
  • Maintien de la pression 5 à 10 sec.
  • Après la 3ème et l’ultime phase, le fouloir est maintenu pendant une dizaine de sec.
  • Le fouloir est réchauffé une dernière fois pour le désolidariser du bouchon apical, puis il est retiré lentement du canal en effectuant des ¼ de tour alternés.
  • La Gutta + ciment sur les parois du canal sont compactés en direction apicale avec un fouloir manuel de Machtou N°1.
  • Radio de contrôle.
• Dans la phase de remontée « back fill » :
  • On utilise simplement un cône de gutta-percha correspondant au fouloir utilisé pour remplir l’espace laissé libre par ce dernier.
  • Le fouloir chauffé à 100°C est enfoncé jusqu’à la moitié de la longueur du second cône. On pourra si nécessaire mettre un troisième cône.
  • Cette phase de remontée peut aussi être réalisée avec un thermocompactage ou une injection de gutta-percha chaude.
  • Un contrôle radiographique est de rigueur afin de s’assurer de la qualité du traitement endodontique réalisé.

6.6. Technique de compactage thermomécanique de GP « Technique de MAC SPADDEN »

Protocole :

• Choix du compacteur (diamètre immédiatement inférieur au dernier instrument utilisé, et de longueur de travail = à la LT moins 1 mm).
• Choix du maître cône (diamètre adapté à celui du canal et la longueur de travail = LT – 1 mm).
• 1/ Dépôt de ciment de scellement sur toutes les parois canalaires.
• 2/ Le compactage repose sur 5 temps opératoires :
  • Insérer et coincer le cône à 1,5 mm de l’apex.
  • Insérer le compacteur le long du cône jusqu’au blocage.
  • Rotation du compacteur à 8000… 10 000 tr/min sans aucune pression apicale pendant les premières 2 secondes.
  • Diminution de la résistance, enfoncement du compacteur en direction apicale à 1,5 mm de la longueur de travail.
  • À la longueur de travail, garder l’instrument en rotation sur place pendant environ 1 sec, puis le retirer lentement tout en étant en rotation en maintenant le contact avec une paroi canalaire (ne pas dépasser 6 à 8 sec = dommage parodonte).
• 3/ L’obturation est terminée dans le 1/3 coronaire par compactage vertical manuel.
• 4/ Radio de contrôle.

6.7. Technique de Ben Johson : Système Thermafil

Protocole opératoire :

• Essayage du Verifier correspondant au dernier instrument de mise en forme, il doit s’arrêter à environ LT – 0,5 mm (sensation de friction).
• Réchauffement de l’obturateur dans la Cuve TermaPerp (l’obturateur sélectionné est de même calibre que le vérifier).
• Le temps de réchauffement est variable selon le diamètre de l’obturateur choisi (un bip sonore signale que le thermafil est prêt à être utilisé).
• Pendant ce temps, les manœuvres de séchage et de mise en place du ciment canalaire peuvent être entreprises. Il ne faudra mettre que très peu de ciment (car 99% du volume du canal est rempli par de la GP + tuteur).
• L’obturateur réchauffé est alors introduit dans le canal, lentement avec une pression ferme et continue, jusqu’à la limite apicale (pression hydraulique sur la GP + ciment = obturation latérale).
• Une fois la LT atteinte, la pression est maintenue quelques secondes pour prévenir tout hiatus suite à la rétraction de refroidissement.
• Un fouloir vertical compacte la GP à l’entrée canalaire.
• L’obturateur et la tige dépassant de l’entrée du canal sont sectionnés à la fraise (ThermaCut) montée sur turbine sans irrigation.
• La Gutta est alors immédiatement compactée avec un fouloir à main de Machtou.
• L’obturation est terminée.
• Radio de contrôle.

6.8. Biocéramiques et Technique Monocone Revisitée

La technique du cône unique, une procédure déjà ancienne, est toujours très utilisée par les praticiens car elle est rapide et simple. Cette technique du cône unique peut être réhabilitée et s’avérer à nouveau fiable grâce aux nouveaux biomatériaux disponibles, basés sur les biocéramiques, mis au point au cours des dernières décennies, et commercialisés comme matériaux de comblement du canal radiculaire.

Le premier matériau destiné à l’obturation endodontique a été commercialisé en 2007 : iRoot SP. Depuis sa commercialisation, d’autres matériaux à base de silicate de calcium ont été proposés.

Différents ciments sur le marché (liste non exhaustive) :

Ciments	Caractéristiques Données fabricants
IRoot SP	Prêts à l’emploi, de même composition, commercialisés par différents industriels. Temps de prise moyen de 4H, varie en fonction du taux d’humidité (peut atteindre 10H).
EndoSequence BC Sealer	S’utilisent avec des cônes de gutta pré-traités.
TotalFill
BioRoot RCS	Seul matériau à spatuler permettant un contrôle fin de la viscosité. Moins de risque de contamination croisée par rapport aux seringues prêtes à l’emploi. Temps de travail = 10 min. Temps de prise = inférieur à 4H. Respecter le rapport liquide/poudre.
Well-Root ST	Matériau prêt à l’emploi. Temps de prise entre 25 min et 2H30.
Bio-C Sealer	Matériau prêt à l’emploi. Temps de prise entre 120 min et 240 min.
CeraSeal	Matériau prêt à l’emploi. Temps de prise : 3H30.

7. Incidents et Accidents au cours de l’obturation canalaire

Conclusion

Le succès à long terme du traitement endodontique (mise en forme et nettoyage, obturation tridimensionnelle) est lié à la réalisation d’une obturation coronaire étanche, qui vient compléter l’étanchéité de l’endodonte. Ainsi que la qualité de l’obturation est directement liée à la qualité de la mise en forme. Aucune technique n’est susceptible de combler les lacunes d’une mauvaise préparation canalaire.

Obturation Canalaire : Différentes Techniques

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