Obturation canalaire

Obturation canalaire

Définition générale du concept

Le scellement du système canalaire consiste à isoler le canal radiculaire et ses collatérales secondaires ou accessoires du reste de l’organisme pour maintenir le résultat obtenu par la préparation canalaire.

L’obturation canalaire représente donc l’ultime étape de l’intervention endodontique et se compare à une unité de substitution biocompatible, dont l’herméticité est seule capable d’assurer la pérennité du traitement, la prévention de l’apparition de lésions péri-apicales ou leurs récidives ainsi que la prévention d’un éventuel essaimage microbien à distance.

L’obturation de l’endodonte doit littéralement séquestrer le système canalaire de son environnement parodontal, pour ne laisser au contact de ce dernier, que le cément, seul élément vivant susceptible de réparation dans la zone périapicale.

Objectifs

Objectif technique

L’objectif technique est de remplir aussi complètement que possible la totalité du système canalaire par une masse d’obturation capable de réaliser le scellement des canaux principaux, latéraux et accessoires, en assurant une étanchéité parfaite au niveau des foramina principaux et accessoires.

Objectif biologique

Le maintien du résultat endodontique dépend de la qualité de l’obturation canalaire qui doit empêcher toute modification secondaire de l’environnement périapical par des éléments bactériens ou toxiques, qui pourraient atteindre cette région par le biais d’un scellement insuffisant, ou de canaux accessoires non obturés.

Quelques définitions

On classe sous le terme générique de dépassements diverses situations qui en fait ne sont pas comparables.

• Sur-obturation : Est un excès de pâte extrusée en masse dans le périapex, le canal étant obturé de façon dense et homogène.
• Surextension : Est le dépassement d’une quantité de pâte minime non « arrondie » qui signe en général une insuffisance de l’obturation dans laquelle subsiste des vides.
• Sous-obturation : C’est une obturation incomplète du système canalaire avec présence de vides.

Surextension : Est le dépassement d’une quantité de pâte minime non « arrondie » qui signe en général une insuffisance de l’obturation dans la quelle subsiste des vides.

Sous-obturation : C’est une obturation incomplète du système canalaire avec présence des vides

Conditions techniques de l’obturation canalaire

Avant de procéder à l’obturation canalaire, un certain nombre de conditions doivent être réunies et un certain nombre de règles respectées :

• La dent doit être parfaitement asymptomatique.
• La dent doit répondre négativement à la percussion.
• Le pansement temporaire doit être intact avant l’obturation ; en cas de destruction partielle ou d’infiltrations évidentes par défaut d’adaptation au niveau des bords, le traitement devra être repris avant d’obturer le canal.
• Aucun saignement, ni suppuration, ni mauvaise odeur ne doit sourdre du canal et le canal doit être parfaitement asséché avec des pointes de papier absorbant stériles de diamètres convenables.
• Absence de fistule.
• Pas de tuméfaction dans la zone apicale.

Les matériaux d’obturation canalaire

Les ciments canalaires

Différentes familles de ciment de scellement sont disponibles :

• À base d’oxyde de zinc eugénol : Présenté en poudre et liquide, la poudre est constituée essentiellement d’oxyde de zinc avec divers autres constituants tels que l’argent et le di-iodothymol, à mélanger avec un liquide constitué d’eugénol.
• À base de résine époxy.
• À base d’hydroxyde de calcium.
• À base de biocéramique.

Vue au MEB d’une coupe transversale d’un canal obturé : On peut observer une parfaite adaptation à l’échelle micrométrique du ciment biocéramique (BC) aux interfaces avec la dentine (DE) et avec la gutta-percha (GP).

Obturation canalaire

Gutta-percha

Elle est utilisée en endodontie sous la forme de cônes standardisés ou non. Ces cônes sont constitués en grande partie d’oxyde de zinc, la gutta-percha représentant moins de 20 % de la composition totale, d’un colorant et d’un matériau radio-opaque de cire et d’un oxydant.

• Non résorbable et biocompatible.
• Malléable et plastique.
• Déformable à froid.
• Se moule mais n’adhère pas.

Vue en microscopie électronique à balayage (MEB) : Il est possible de distinguer les espaces vides entre un ciment classique (SE), la gutta-percha (GP) et la dentine (DE).

Les temps opératoires de l’obturation canalaire

• Champ opératoire : Il sera mis en place dans les conditions habituelles avant d’enlever le pansement provisoire.
• Contrôle de la préparation canalaire : Elle a pour but de vérifier éventuellement la qualité de la préparation canalaire.

• Essayage du maître cône :
  • Contrôle visuel : Pénètre à la LOT -1 mm.
  • Contrôle tactile : Résistance au retrait (tug back).
  • Contrôle radiographique : Vérification de la bonne position du cône de gutta-percha en place.

Contrôle radiographique: vérification bonne position radio cône de gutta  en place

• Irrigation : Afin d’éliminer des débris organiques éventuels et surtout l’exsudation séreuse qui peut avoir envahi les derniers millimètres apicaux du canal.
• Assèchement : Il sera pratiqué avec des pointes absorbantes stériles, jusqu’à ce qu’elles ressortent du canal sèches et non tachées.
• Contrôle post-opératoire immédiat : C’est la classique radiographie de contrôle prise en fin d’intervention ; elle devra être développée rapidement.

Techniques d’obturation canalaire

Technique utilisant la pâte seule

Cette technique consiste à obturer le système canalaire avec une pâte. Différentes approches ont été proposées pour insérer la pâte :

• L’injection de la pâte dans le canal.
• Sa mise en place à l’aide d’un lentulo.

Technique :

• Choix judicieux du lentulo.
• La vitesse de rotation est réglée (lente).
• Le sens de rotation est anti-horaire.
• Le lentulo est enrobé de pâte et introduit dans le canal.
• Retirer le lentulo de 1 mm et mise en marche du contre-angle.
• Retirer le lentulo d’une façon progressive du canal.
• L’opération est répétée autant de fois jusqu’à obturation du canal.
• Suppression des excès et prise d’une radiographie de contrôle.

Obturation monocône (mixte)

C’est une obturation avec une pâte canalaire insérée à l’aide d’un bourre-pâte et l’insertion de cônes de gutta-percha, agissant comme des coins. C’est une technique d’obturation qui peut être utilisée quelle que soit la technique de préparation choisie.

Technique de condensation latérale à froid de la gutta-percha

Matériels et matériaux :

• Cônes de gutta-percha normalisés et non normalisés.
• Spreader.
• Source de chaleur.
• Ciment de scellement canalaire.
• Réglette endodontique.
• Fouloir vertical (plugger).

Technique opératoire :

• Choix du maître cône.
• Essayage du maître cône.
• Choix et essayage du fouloir.
• Finger spreader : Fouloir à compactage latéral, diamètre correspondant au diamètre de la LAM, stop à la LOT -2 mm.

• Scellement et compactage :
  • Canal asséché (pointe de papier stérile au diamètre apical).
  • On badigeonne légèrement les parois canalaires de ciment de scellement canalaire.
  • L’extrémité du cône est enduite de ciment, et le cône est introduit dans le canal jusqu’à la limite apicale de préparation.
  • Introduction du compacteur choisi le long du maître cône avec une poussée apicale et latérale, puis retiré en faisant des mouvements alternatifs de quart de tour à droite et à gauche, de faible amplitude.
  • Ouverture de l’espace pour un cône accessoire.
• Remplissage coronaire du canal et compactage :
  • Un cône accessoire, enduit de ciment, est alors introduit dans cet espace.
  • Ce cône est tassé en suivant les mêmes opérations que précédemment avec les condenseurs.
  • On continue ainsi à rajouter des cônes accessoires jusqu’au moment où le condenseur ne pénètre plus que de 3 ou 4 mm dans le canal : un dernier cône est alors inséré, et l’ensemble des extrémités des cônes est sectionné à l’aide d’un instrument chauffé au rouge.

Compactage thermomécanique (décrite en 1978 par J.T. Mc Spadden)

Matériels stériles et matériaux spécifiques :

• Cônes de gutta-percha.
• Fouloirs à compactage vertical ou plugger.
• Compresses stériles.
• Contre-angle bague bleue.
• Gutta condensor en diamètre de 25 à 80.
• Ciment de scellement.

Sélection du compacteur :

• Même taille que la LAM.
• Essayage : Pas de blocage.

Choix du maître cône :

• Diamètre adapté à celui du canal et la longueur de travail moins 1 mm.

Technique :

• Badigeonner les parois du canal avec du ciment de scellement.
• Le compactage repose sur 5 temps opératoires :
  1. Insérer le compacteur sur toute la longueur du travail moins 2 à 3 mm.
  2. Rotation du compacteur à 8000… 10 000 tr/min sans aucune pression apicale pendant la 1ère seconde.
  3. Dès que la chaleur de friction a plastifié la gutta et qu’on sent une diminution de la résistance, enfoncer le compacteur en direction apicale à 1,5 mm de la longueur de travail.
  4. À cette longueur, garder l’instrument en rotation sur place pendant environ 4 à 10 secondes, puis le retirer tout en étant en rotation.
  5. L’obturation est terminée dans le 1/3 coronaire par compactage vertical manuel.

Système Thermafil

Obturateur: composé d’un fin tuteur en plastique biocompatible enrobé de gutta percha dont la conicité varie avec celles du canal à obturer

Appareil de chauffage: précis (four spécial) permettant de ramollir la gutta (à environ 130°C) et permettre l’insertion de l’obturateur Thermafil dans le canal.

Ce système original a été proposé par B. Johnson en 1978. Il a subi depuis de nombreuses améliorations, il est seulement apparu en France en 1992, commercialisé par Septodont.

Matériel :

• Vérifier : Ou jauges en résine correspondant en diamètre aux normes ISO de numérotation des instruments endodontiques utilisés afin de pouvoir choisir le calibre du Thermafil à utiliser.
• Obturateur : Composé d’un fin tuteur en plastique biocompatible enrobé de gutta-percha dont la conicité varie avec celle du canal à obturer.
• Appareil de chauffage : Précis (four spécial) permettant de ramollir la gutta (à environ 130°C) et permettre l’insertion de l’obturateur Thermafil dans le canal.

Technique :

• Essayage de la jauge correspondant au diamètre de la lime apicale maîtresse, elle doit arriver à la longueur de travail.
• Réchauffement de l’obturateur dans l’appareil prévu à cet effet (l’obturateur sélectionné est de même calibre que le vérifier). Le temps de réchauffement est variable selon le diamètre de l’obturateur choisi (un bip sonore signale que le Thermafil est prêt à être utilisé).
• Pendant ce temps, les manœuvres de séchage et de mise en place du ciment de scellement canalaire peuvent être entreprises. Il ne faudra mettre que très peu de ciment au niveau apical, à l’aide d’une broche tournée dans le sens antihoraire.
• L’obturateur réchauffé est alors introduit dans le canal, lentement avec une pression ferme, jusqu’à la limite apicale.
• Après 1 minute, le manche de l’obturateur et la tige dépassant de l’entrée du canal sont sectionnés à la fraise montée sur turbine.

Le système Obtura II

Ce système, actuellement à sa troisième génération, présente la gutta-percha sous forme de « bouts » placés dans un pistolet obturateur et gardés à l’état ramolli à une température préréglée. Le praticien appuie ensuite sur le pistolet pour que cette dernière sorte par une aiguille de diamètre défini au préalable.

Une fois la gutta-percha mise en place, l’opérateur pourra la compacter à l’aide de fouloirs standards.

Système B

Système B de Buchanan : Compactage vertical centré en vague unique. Réchauffage et compactage avec le même instrument.

Matériels stériles et matériaux spécifiques :

• Cônes de gutta-percha non normalisés.
• Appareil système B.
• Fouloirs chauffants de Buchanan : Fine, fine medium, medium, medium large.

Phase descendante :

1. Choix et essayage du maître cône :
   • Adaptation du maître cône à LOT –1 mm.
   • Contrôle visuel, tactile et radiographique.
2. La deuxième étape consiste à sélectionner le fouloir adéquat qui est apte à pénétrer jusqu’à 5 mm de la longueur de travail, et qui doit être muni d’un stop en silicone pour éviter le contact avec les parois canalaires.
3. La troisième étape correspond à la phase de descente, la température est réglée à 200°C, la puissance à 10, la source de chaleur étant activée.
   • Couper le cône à l’entrée du canal avec le fouloir préalablement chauffé.
   • Le fouloir chauffé (contacteur enfoncé) est descendu dans le canal jusqu’à 2-3 mm de sa limite d’utilisation. La chaleur est ensuite arrêtée (le contacteur relâché, le fouloir se refroidit en 2-3 secondes) et le fouloir est maintenu tout en exerçant une pression permettant de l’amener à sa limite de profondeur.

Une fois le bouchon apical formé, une radiographie peut être prise afin de vérifier sa qualité ; et on procède à l’obturation des 2/3 coronaires du canal.

Phase de remontée :

• Pour cela, on peut avoir recours à 2 techniques différentes :
  • 2ème cône chauffé et condensé.
  • 3ème cône condensé si nécessaire.
• Par thermo-compactage ou injection de gutta à chaud.

Critères de réussite d’un traitement endodontique

Critères de réussite clinique

• La fonctionnalité de la dent sur l’arcade.
• L’absence de tout signe infectieux (fistule, tuméfaction…).
• L’absence de signes cliniques d’échec (mobilité, sensibilité à la percussion/palpation…).
• Une mobilité physiologique.
• L’absence de signe subjectif d’inconfort.
• Aucune symptomatologie.

Critères de réussite radiographique

• La disparition ou non-apparition d’une raréfaction osseuse.
• Une obturation dense, sans manque apparent, de l’ensemble du réseau canalaire.
• L’absence de desmodontite (espace desmodontal inférieur à 1 mm).
• Une absence de résorption.
• Une lamina dura normale analogue à celle de la dent adjacente.

Continuum endo-prothétique

Il est désormais établi que l’obturation canalaire seule ne constitue pas une barrière suffisante contre les bactéries de la cavité buccale. La restauration coronaire constitue un complément indispensable à l’obturation canalaire pour l’étanchéité et la pérennité du traitement. La restauration coronaire doit être mise en place le plus rapidement possible après la fin du traitement canalaire.

Conclusion

Le succès du traitement endodontique dépend directement de la capacité de l’opérateur à sceller de façon hermétique et stable toutes les communications endo-parodontales. Chaque technique est bien codifiée. Le respect des règles de chacune conduit généralement au succès. Mais l’habileté et l’expérience sont deux facteurs qui peuvent moduler les avantages et les inconvénients de chaque technique. Quant au choix de la meilleure technique, c’est, pour l’omnipraticien, celle avec laquelle il obtient des résultats fiables et reproductibles.

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

Obturation canalaire