Notions générales sur le vieillissement et la sénescence de la cavité buccale Le vieillissement des fonctions

Notions générales sur le vieillissement et la sénescence de la cavité buccale Le vieillissement des fonctions

Introduction

La cavité buccale constitue la première partie du système digestif et accomplit diverses fonctions telles que la mastication, la déglutition, la gustation, la salivation et la phonation. Toutes ces fonctions sont cruciales pour la santé générale. Ainsi, il est essentiel de maintenir une santé buccale adéquate pour préserver la qualité de vie de l’individu.

Au cours du vieillissement, tous les tissus et organes de la cavité buccale subissent de profondes transformations qui dégradent leurs fonctions, leur potentiel d’adaptation et de cicatrisation. A cela s’ajoute l’influence des pathologies générales liées à l’âge souvent facteur d’aggravation des pathologies bucco-dentaires, soit directement, soit indirectement en empêchant le maintien d’une bonne hygiène buccale ou en modifiant le flux salivaire par des médications.

1. Définitions

La vieillesse connait plusieurs définitions. L’OMS retient le critère d’âge de 65 ans et plus.

• Gérontologie : est l’étude du vieillissement dans différents domaines.
• Gériatrie : est la discipline médicale qui prend en charge les personnes âgées.
• Odontologie gériatrique ou Odontologie du sujet âgé : est la spécialité dentaire qui traite le vieillissement de la sphère buccale du sujet âgé et des problématiques (douloureuses, fonctionnelles et esthétiques) qui en découlent.
• Vieillissement (sénescence) : correspond à l’ensemble des processus physiologiques moléculaires et histologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme qui accompagnent l’avancée en âge à partir de l’âge mûr. Il s’agit d’un processus lent et progressif qui doit être distingué des manifestations des maladies. On parle alors de sénescence, en opposition à la sénilité qui définit le vieillissement pathologique.

L’état de santé d’une personne augée résulte habituellement des effets du vieillissement et des effets additifs des maladies passées (séquelles), actuelles, chroniques ou aigues.

La notion de vieillissement a profondément évolué, ne serait-ce que dans son vocabulaire ; on peut  également  utiliser  le  terme  «  seniors  »  au  lieu  de  «  personne  âgée  ».

2. Classification des personnes âgées

Ettinger a défini trois catégories de personnes dites « âgées » :

• patients âgés autonomes ;
• patients âgés fragilisés, dont l’état est instable sujet à des décompensations mais qui reste potentiellement réversible ;
• patients âgés totalement dépendants.

D’après l’INSEE (Institut National de la Statistique et des Études Économiques), la dépendance d’une personne âgée est définie comme « un état durable de la personne entrainant des incapacités et requérant des aides pour réaliser des actes de la vie quotidienne ». Le degré de dépendance d’une personne âgée dépend du niveau des limitations fonctionnelles et des restrictions d’activité qu’elle subit, et non directement de son état de santé.

Cette classification est essentiellement basée sur l’accès aux soins et sur les capacités physiques à se déplacer. Elle n’intègre pas la composante psychologique telle que prise en compte par l’International Classification of Fonctionnal, Disability and Health (ICF).

Les populations âgées, présentent un risque élevé de développer des pathologies physiques et mentales. L’accumulation de ces deux types de pathologies chez un même individu entraine une diminution de la qualité de vie. Dans une étude Suisse du Pr. Brigitte Santos-Eggimann, la notion de syndrome gériatrique y est développée. Ce dernier regroupe des problèmes tels que les chutes à répétitions et les vertiges, l’immobilité, l’incontinence et la détérioration mentale. Les syndromes gériatriques sont le résultat de la coexistence de multiples pathologies chroniques retrouvées chez un même sujet âgé.

3. Mécanisme du vieillissement

Les mécanismes impliqués dans le processus de la sénescence sont multiples. Ils interfèrent les uns avec les autres et se manifestent :

• au niveau génétique;
• au niveau cellulaire ;
• au niveau des organes où les fonctions physiologiques s’expriment.

1. Génétique et vieillissement

Le rôle des facteurs génétiques dans le processus du vieillissement est complexe. Certaines données laissent penser que le vieillissement affecte la fidélité de la transcription de l’information à partir des séquences ADN

Afin de mieux comprendre l’influence de la génétique sur le vieillissement, les différentes recherches portent actuellement sur les altérations de la méthylation de séquence répétée ADN et de la longueur des télomères après chaque cycle cellulaire, sur les gènes qui contrôlent le cycle cellulaire, sur les radicaux libres, ou encore sur la capacité des cellules à se répliquer.

2. Vieillissement cellulaire

Des modèles cellulaires in vitro ont pu mettre en évidence certains points :

• le nombre de réplications avant la sénescence est directement proportionnel à l’espérance de vie maximale de l’espèce ;
• les cellules en culture vieillissent universellement ;
• le nombre de duplications cellulaires est inversement proportionnel à l’âge du donneur.

Cependant, in vivo, les mécanismes du vieillissement s’appliquent de façon variable aux différentes populations cellulaires de l’organisme.

3. Vieillissement des fonctions physiologiques

D’un point de vue physiologique, le déclin de chaque organe/système avec la sénescence est indépendant des autres systèmes. Il est influencé aussi bien par des facteurs génétiques que par le mode de vie et l’environnement. Des modifications physiologiques ont été décrites pour les

systèmes immunitaire, endocrinien, cardiovasculaire et rénal. Néanmoins, en l’absence de maladie, ce déclin est asymptomatique et impose peu de restrictions aux activités quotidiennes.

Les théories immunologiques du vieillissement se focalisent sur l’affaiblissement de la réponse immunitaire pour expliquer la grande susceptibilité à des maladies fréquemment associées à l’âge telles que les infections, les maladies auto-immunes et les cancers. Avec l’âge, l’immunité cellulaire se modifie et ses altérations peuvent être attribuées à la perte de fonctions du thymus et des lymphocytes T. Malgré les nombreux travaux effectués, nous ne savons pas si le déclin de la réponse immunitaire est à l’origine du vieillissement ou s’il ne fait qu’amplifier ce processus.

Les trois systèmes hormonaux qui subissent des altérations en relation avec l’âge sont :

• les œstrogènes (après la ménopause), la testostèrone (andropause) ;
• la déhydroépiandrostérone et ses sulfates (adrénopause) ;
• l’axe hormone de croissance/facteurs de croissance insulinomimétiques (somatopause).

Les altérations de la masse musculaire, du métabolisme osseux et du métabolisme glucidique semblent liées à la diminution de ces activités hormonales.

Le système cardiovasculaire ne subit pas, quant à lui, de modifications affectant de façon substantielle les performances cardiaques chez le sujet normal, quand les demandes ne sont pas accrues. Néanmoins, la fréquence cardiaque et la sensibilité aux catécholamines diminuent avec l’âge alors que les dépôts calcifiés augmentent.

Pour le système rénal, le taux de filtration glomérulaire diminue avec l’âge et bien qu’il n’atteigne que rarement le stade de l’insuffisance rénale. Le rein devient plus sensible à l’action toxique de certains médicaments. Une attitude de prudence consiste à réduire la dose de drogues à élimination rénale.

Enfin, les organes des sens subissent une baisse d’acuité. La peau, les os et les articulations, quant à eux, subissent des modifications les plus apparentes au cours du vieillissement.

4. Vieillissement de la cavité buccale

Toutes les structures de la cavité buccale subissent les effets de la sénescence : la peau, les articulations temporo-mandibulaires, les muscles masticateurs, les os maxillaires, les muqueuses tapissant la cavité buccale, les glandes salivaires et l’organe dentaire.

1. Vieillissement des articulations temporo-mandibulaires (ATM)

L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est une articulation bicondylaire (diarthrose) à disque interposé. On estime qu’il s’agit de l’articulation la plus mobile chez l’homme. Cette articulation est en lien très étroit avec les muscles de l’appareil manducateur et les dents (surtout des secteurs postérieurs avec lesquelles il s’établit une synergie afin de permettre le calage postérieur des deux types de structures). Ainsi cette articulation subit à la fois les conséquences des altérations de l’occlusion dentaire, de la sénescence osseuse et musculaire.

L’édentation, en particulier molaire, a pour conséquence une augmentation des contraintes mécaniques sur l’articulation. Celle-ci entraîne des variations en charge et souvent le passage vers une alimentation plus molle.

Touré et al, ont constaté que plus de la moitié des sujets âgés de plus de 75 ans présentent des manifestations radiologiques d’arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire.

Chez le sujet âgé, les contraintes de compressions et de cisaillements lors des mouvements mandibulaires peuvent engendrer une usure progressive du disque articulaire. Lorsque ces contraintes sont excessives, le disque peut se désagréger, et dans des situations de contraintes très intenses comme dans le cas de bruxisme on peut observer une perforation du disque.

La luxation mandibulaire antérieure récidivante est fréquente chez le sujet âgé, elle nécessite un traitement d’urgence. L’étiologie est plurifactorielle, on retient principalement l’édentation complète ou subtotale provoquant une perte du calage postérieur, l’alimentation molle et l’aplanissement des surfaces articulaires du condyle associée à la diminution de son volume et une hyper laxité ligamentaire.

2. Vieillissement musculaire

L’analyse de la dynamique musculaire est difficile à réaliser en raison de l’implication de plusieurs muscles agissant simultanément lors des mouvements mandibulaires (par exemple : ouverture et fermeture buccales).

Les conséquences principales de la sénescence musculaire sont la perte de masse et de fonction musculaire (sarcopénie). On observe ainsi un changement de dimensions en matière de taille, de volume et, par conséquent, de masse musculaire. Il y aurait une perte de masse musculaire d’environ 30 % entre l’âge de 30 et 80 ans.

Chez la personne âgée, on parle aussi de myopathie dégénérative qui se caractérise par une diminution en nombre et en taille des fibres musculaires et des vaisseaux ainsi que d’une diminution de l’activité des enzymes musculaires.

Les muscles perdent donc leur tonicité, et l’effort de manducation diminue, ce qui affecte la trituration et l’assimilation du bol alimentaire. (diminution de la capacité de l’exécution des fonctions aggravée par l’édentement).

3. Vieillissement des os maxillaires

Le maxillaire et la mandibule sont constitués de deux types d’os : un os basal qui a la même physiologie que les autres structures osseuses du squelette et un os alvéolaire qui dépend en plus de facteurs locaux, telle la santé des tissus parodontaux, de la présence des dents.

Le remodelage des os maxillaires au cours du vieillissement conduit globalement à une expansion de ceux-ci plutôt qu’à une atrophie. En effet, la largeur faciale, l’épaisseur et la hauteur demeurent inchangées ou augmentent au cours du vieillissement, en l’absence de facteurs extrinsèques majeurs, tels que l’édentation.

En cas d’édentation totale non compensée, une diminution de la hauteur de l’étage moyen et inférieur de la face est observée. Cette diminution de hauteur donne un aspect plus arrondi de

la face dans le plan frontal. Dans le plan sagittal, on note alors une tendance accentuée à la prognathie mandibulaire, avec projection antérieure du menton. Cette apparence de prognathie mandibulaire est associée à une rétrusion apparente du maxillaire.

La résorption de l’os alvéolaire s’objective par une diminution de hauteur des procès alvéolaires suite à la perte dentaire qui s’accompagne d’une perte d’os marginal et d’une réparation osseuse.

La perte dentaire associée à une parodontopathie s’accompagne d’une résorption plus grande que si la dent perdue avait des tissus de soutien sains.

Le maxillaire et la mandibule sont affectés différemment par la résorption osseuse. Au maxillaire la résorption est centripète, tandis qu’elle est principalement centrifuge pour la mandibule.

Pathologies osseuses en rapport avec le vieillissement

Certaines pathologies modifiant l’expression des facteurs régulateurs de la balance apposition– résorption osseuse (hormones stéroïdes, parathyroïdiennes) peuvent avoir des répercussions au niveau osseux. Ce sont essentiellement l’ostéoporose, mais également la maladie de Paget, l’ostéomalacie et l’hyperparathyroïdie.

4. Vieillissement de la muqueuse buccale

La sénescence des muqueuses buccales se caractérise par une atrophie aboutissant à une perte de la masse tissulaire. Les muqueuses deviennent plus fines, plus lisses et perdent de leur élasticité. Ainsi les muqueuses masticatoires et de recouvrement deviennent plus fragiles face aux traumatismes et aux compressions. Elles sont susceptibles d’être sujettes non seulement aux ulcérations mais aussi à d’autres atteintes externes d’où la possibilité d’un retard de cicatrisation de ces muqueuses. Par ailleurs, elles deviennent plus sèches en raison de la diminution de sécrétion des mucines, éléments constitutifs de la couche de protection hydrophile de la muqueuse buccale. La muqueuse spécialisée recouvrant le dos de la langue n’est pas exclue de la sénescence. Cela se traduit par une atrophie des papilles gustatives. Le patient perd le gout, et cela favorise la malnutrition du sujet âgé.

5. Vieillissement des glandes salivaires

Le vieillissement affecte le tissu conjonctif ainsi que le parenchyme glandulaire. Au niveau du tissu conjonctif, on observe une augmentation des tissus fibreux et adipeux ainsi qu’une infiltration lymphatique. Concernant le parenchyme, on constate une diminution du volume des acini compensée par une augmentation des canaux sécrétoires. La perte en tissu acineux est constatée dans toutes les glandes salivaires : plus de 30 % pour les glandes parotides, 40 % pour les glandes submandibulaires et 45 % pour les glandes salivaires accessoires labiales. Au niveau de la composition salivaire, il ne semble pas y avoir de changements significatifs. Malgré ces résultats histologiques, l’impact clinique de ces modifications sur le flux salivaire n’est pas clairement établi. Il est surtout rapporté une diminution du flux salivaire non stimulé alors que le flux stimulé semble stable avec l’âge.

6. Vieillissement des tissus dentaires et parodontaux

Toutes les structures dentaires et parodontales sont affectées par la sénescence. Dans l’émail, le pourcentage de minéraux et la taille des cristallites augmentent. Dans la dentine, l’apposition de dentine péri- tubulaire entraîne progressivement l’oblitération des canalicules dentinaires. C’est la sclérose dentinaire, qui réduit la perméabilité de la dentine. Au niveau de la pulpe, on observe une fibrose progressive par augmentation du nombre de fibres de collagène. Elle se traduit par une diminution de la densité de l’innervation, de la vascularisation et de la présence des cellules pulpaires conduisant à une réduction du volume pulpaire accompagnée parfois de l’apparition de calcification.

Sur le plan parodontal, l’attache épithéliale est de plus en plus basse au fur et à mesure que l’on avance en âge. Ceci est en rapport avec la disparition des fibres gingivales et la résorption de la crête alvéolaire.

La sénescence dentaire et parodontale est dominée par trois phénomènes :

• l’usure progressive de l’émail ;

• la migration lente vers l’apex dentaire de l’attache épithéliale gingivale ;

• la destruction progressive de l’os alvéolaire.

Ces trois phénomènes s’additionnent pour aboutir à la chute de la dent.

5. Vieillissement des fonctions

1. Incidence du vieillissement sur la salivation

La diminution du potentiel sécrétoire du parenchyme glandulaire associée à d’autres facteurs de risque tels que la polymédication ou la déshydratation, favorise de façon prépondérante l’apparition d’un syndrome sec buccal chez les personnes âgées. La diminution de la production salivaire est retrouvée parmi les effets secondaires de plus de 400 médicaments et 80% des médicaments les plus prescrits en gériatrie sont responsables d’hyposialie. Par ailleurs, il semblerait que certaines comorbidités, fréquentes chez le sujet âgé (maladie d’Alzheimer, diabète, maladie de Parkinson,..), favorisent par elles-mêmes l’apparition d’une hyposialie, aggravée secondairement par les thérapeutiques psychotropes prescrites. Enfin la respiration buccale, qui prédomine chez les insuffisants respiratoires ou les personnes en fin de vie, est un facteur majeur de l’aggravation d’un syndrome sec buccal et des pathologies qui en résultent. Outre l’inconfort et les douleurs que cela engendre, l’hyposialie a des répercussions fonctionnelles importantes en termes de difficultés lors de la mastication, de la déglutition et de la phonation.

2. Incidence du vieillissement sur la mastication

Le vieillissement de la cavité buccale et les pathologies qui y sont associées entrainent une diminution du potentiel masticatoire qui est sous l’influence de nombreux co-facteurs tels que le nombre et l’état des dents, la diminution du flux salivaire, le port éventuel de prothèses dentaire, la présence de pathologies des muqueuses associées à des douleurs.

Le potentiel masticatoire influence le type d’alimentation de la personne âgée, avec un impact sur ses apports nutritionnels qualitatifs et quantitatifs, son confort et son bien-être.

La conservation d’un nombre minimum de 20 dents semble nécessaire au maintien d’une fonction masticatoire correcte et d’une bonne nutrition ; cependant chez le sujet âgé, ce nombre est rarement atteint. La perte de masse musculaire striée liée à l’âge (plus importante chez les édentés) ainsi que des facteurs de compensation tels qu’une mastication unilatérale, contribuent également à diminuer l’efficacité masticatoire. De nombreuses pathologies générales contribuent également à altérer le potentiel masticatoire : la maladie d’Horton pouvant entraîner une claudication intermittente des muscles masticateurs et de la langue, les paralysies faciales après accident vasculaire cérébral, la maladie de Parkinson et la maladie d’Alzheimer associant des troubles de la mastication et de la déglutition.

3. Incidence du vieillissement sur la perception gustative

La sénescence a pour conséquence une diminution notable du nombre de récepteurs gustatifs qui passent d’environ 10 000 à moins de 1 000, que ce soit au niveau lingual ou extralingual. Ce déficit peut provoquer différents types de troubles : hypogueusie, voire agueusie et phantogueusie (qui seraient toutefois plus d’origine psychogène, associées aux stomatodynies). Généralement, on observe une diminution du goût salé, du goût sucré et enfin de l’acide. L’amer est conservé.

Les interactions salive-saveurs sont très variées, chaque molécule sapide pouvant agir et interagir spécifiquement avec la salive. La salive contribue à la gustation par trois types d’actions :

• comme un solvant des aliments ;
• comme un transporteur des molécules sapides ;
• à travers sa composition.

Une diminution du flux salivaire a donc pour conséquence une altération de la perception gustative.

Conclusion

La connaissance des caractéristiques du vieillissement et des conséquences de ce processus sur la sphère bucco-dentaire constitue un préalable à la réalisation des soins bucco-dentaires en Odontologie gériatrique afin de mieux appréhender les limites de la prise en charge des personnes âgées.

Bibliographie

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2. Bouchard P. Parodontologie et dentisterie implantaire. Lavoisier. Paris, France : 2015.
3. Revol P, Devoise L, Deschaumes C, Barthélémy I, Mondié J.-M. Stomatologie gériatrique. EMC STO 2005.09.003.

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