Neuroleptanalgésie et Diazanalgésie – Anesthésiologie Dentaire

Neuroleptanalgésie et Diazanalgésie – Anesthésiologie Dentaire

Introduction

La douleur est une expérience désagréable que nous ne voulons pas subir. Elle peut être aiguë ou chronique et peut avoir diverses causes, telles que les soins des blessures, soins des infections, des inflammations ou lors d’interventions comme un soin dentaire.

Plusieurs analgésiques peuvent être utilisés pour diminuer cette douleur, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des opioïdes. En effet, selon la dose, l’administration de ces médicaments peut avoir des effets indésirables et peuvent entraîner une dépendance.

Pour cela, une alternative combinant deux médicaments neuroleptiques ou benzodiazépines et analgésiques sous le nom de « Neuroleptanalgésie ou Diazanalgésie » peut réduire la durée de la douleur tout en réduisant les effets secondaires d’un analgésique tels que les nausées, la sédation, et la dépendance.

Neuroleptanalgésie

C’est une intervention obtenue par l’association d’un analgésique puissant et d’un neuroleptique. Elle est utilisée pour soulager les douleurs aiguës ou chroniques, dans le domaine de chirurgie, en médecine d’urgence (réanimation) ou en soins palliatifs (chimio) et en oncologie en établissement public ou cabinet privé.

Elle a été décrite pour la première fois sous cette dénomination par De Castro et Mundeleer en 1959, comme permettant de réaliser une anesthésie générale sans utiliser d’anesthésique général.

Le produit de choix est le Dropéridol (comme neuroleptique) administré à des doses de 0,1 à 0,3 mg/kg en utilisant la technique de titration et en surveillant de façon rapprochée le niveau de tension artérielle, associé à un morphinique comme analgésique (Fentanyl®…).

Effets indésirables des neuroleptiques

Les effets indésirables des neuroleptiques sont d’intensité plus ou moins importante, fréquents et parfois très graves :

• Syndrome d’hyperthermie maligne : fièvre élevée sans autre cause, qui requiert l’administration immédiate d’un antidote.
• Troubles psychiques : dominés par la sédation (somnolence), l’indifférence affective et psychomotrice, ainsi qu’une confusion.
• Troubles neurologiques : regroupent deux effets secondaires fréquents, le syndrome parkinsonien et le syndrome extrapyramidal.
• Troubles cardiovasculaires : baisse de la tension artérielle, troubles du rythme cardiaque, et parfois des morts subites.
• Troubles neurovégétatifs : sécheresse de la bouche, constipation et troubles urinaires.

Surveillance des patients

Il est crucial de surveiller attentivement les patients qui reçoivent une neuroleptanalgésie, afin de détecter rapidement tout effet indésirable, en particulier la sédation, l’hypotension, la rigidité musculaire et la dyskinésie.

Cependant, malgré sa persistance dans le langage courant, la neuroleptanalgésie n’est en réalité plus pratiquée au profit de la diazanalgésie.

Diazanalgésie

En remplaçant le neuroleptique par une benzodiazépine, De Castro et Viars donnent naissance à la diazanalgésie en 1968. Appelée aussi l’anesthésie par sédation vigile intraveineuse, elle est parfaitement adaptée à la chirurgie dentaire par :

• Rapidité d’installation, précise, efficace.
• Repose sur trois effets : anxiolyse, amnésie, analgésie.
• Réversible par les antidotes.
• Le patient restant toujours conscient.

La diazanalgésie réunit le plus souvent le midazolam (HYPNOVEL) comme benzodiazépine, et le sufentanil ou l’alfentanil comme morphiniques, qui diffèrent principalement par leur durée d’action.

Midazolam

Le midazolam est une benzodiazépine avec une demi-vie très courte. Il est largement utilisé en réanimation à des fins sédatives, pour ses propriétés anxiolytiques et amnésiantes. La bonne tolérance hémodynamique de cette molécule et l’existence d’un antagoniste (flumazénil) rendent son utilisation sûre. La voie intraveineuse permet une réversion rapide des effets du midazolam.

Flumazénil

Le flumazénil est une imidazo-benzodiazépine qui antagonise les effets des benzodiazépines en se liant de façon spécifique et réversible aux récepteurs des benzodiazépines. Il antagonise l’ensemble des effets des benzodiazépines sur la sédation, l’amnésie, les fonctions cognitives et la dépression respiratoire.

Le délai d’action du flumazénil administré par voie intraveineuse est de 30 secondes à 1 minute. Il diffuse facilement et rapidement à travers la barrière hématoencéphalique. Sa durée d’action est de 1 à 2 heures.

Recommandations d’utilisation de la diazanalgésie

En France, une séance de soins dentaires sous sédation au midazolam se déroule en milieu hospitalier sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste. C’est un agent sédatif puissant qui nécessite d’être administré lentement et en appliquant la méthode de titration.

Préparation et matériel

• Il faut disposer d’un matériel d’urgence adapté et des compétences nécessaires à son utilisation. Ce matériel doit être vérifié avant chaque séance de sédation.
• L’état de santé et la classe ASA du patient sont évalués préalablement à toute décision. En règle générale, seuls les patients ASA I et ASA II sont pris en charge sous sédation au midazolam pour des soins dentaires.
• Les traitements habituels du patient pouvant interférer avec le midazolam, tels que psychotropes, autres sédatifs, antiépileptiques, etc., doivent être pris en compte.

Précautions spécifiques

• Une grande prudence s’impose chez l’enfant présentant une infection des voies aériennes supérieures ou lors d’insuffisance respiratoire chronique. Si l’enfant est encombré ou malade, la séance de soins sous sédation doit être reportée.
• Le sédatif est choisi en fonction de ses propriétés pharmacologiques, de ses indications, de sa demi-vie, des besoins du patient et des exigences lors de l’intervention. L’analyse du rapport bénéfice/risque détermine le choix d’une séance de soin sous sédation au midazolam ainsi que le mode et la voie d’administration du midazolam.
• Les contre-indications du midazolam doivent être respectées.

Monitorage minimal

• La mesure de la saturation en oxygène.
• La mesure du pouls.
• La mesure de la tension artérielle.
• La surveillance de la respiration.

Contre-indications

• Utilisation de ce produit chez les patients ayant une hypersensibilité connue aux benzodiazépines ou à tout autre composant du produit.
• Utilisation de ce produit pour la sédation vigile de patients avec une insuffisance respiratoire sévère ou une dépression respiratoire aiguë.

Surveillance pendant la sédation

Lors d’une sédation au midazolam, une surveillance visuelle continue est mise en place dès l’administration du sédatif. Le soignant supervisant la sédation doit contrôler en permanence les cinq critères suivants :

• Que l’enfant conserve les yeux ouverts.
• Qu’il soit capable de répondre à un ordre verbal ou une stimulation physique.
• Qu’il conserve la bouche ouverte sans assistance.
• Qu’il respire normalement et soit capable de maintenir ses voies aériennes libres.
• Qu’il soit capable de déglutir.

Suivi post-sédation

Une fois l’acte thérapeutique sous sédation réalisé, les constantes vitales du malade sont enregistrées à intervalles réguliers jusqu’à ce que l’effet sédatif soit éliminé, soit jusqu’au retour à un état de conscience normale et à la stabilité de ses signes vitaux.

Neuroleptanalgésie et Diazanalgésie – Anesthésiologie Dentaire

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